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733000甘肃武威市人民医院胸外科
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.150
膈肌损伤在现代社会中经常发生，发生车祸后造成多部位，多器官损伤较多见，病情危重，需尽快做出诊断处理，现就其诊断及处理进行讨论。
病历资料
例1：患者，男，36岁。2005年4月15日因车祸引起右侧胸部和上腹部剧烈疼痛、心慌、呼吸困难1小时入院。查体：胸廓不对称，右侧胸廓略塌陷，胸廓挤压试验阳性，右肺肝界上移第4、5肋间，右肺呼吸音弱，叩诊有实音，右上腹压痛，无反跳痛；胸片检查见右侧6、7、8肋骨前段多发性骨折，血气胸，右膈肌升高，肋膈角模糊。行胸腔引流，引出气体及少量血性液，但胸管水柱波动不明显，呼吸困难无明显改善，准备进行B超和CT检查。于入院3小时病情加重，烦躁不安，呼吸困难加重，端坐，不能平卧，全腹压痛，反跳痛，右上腹较重，腹穿抽出不凝血，血压60/40mmHg。诊断：胸腹挤压伤，右多发性肋骨骨折并血气胸，肝破裂，血性腹膜炎。右上腹开腹检查术发现肝脏基本疝入胸腔，右膈肌不规则大面积破裂呈“T”形，横行口直径约12cm，纵行约5cm，从胸腔流出血性液。改为腹部上延胸腹联合切口探查，见肝脏膈面有6cm裂口，深约2cm，由凝血块覆盖，右肺下叶韧带撕裂凝血，膈肌破裂至心包，造成心包破裂。用7号丝线缝合修补肝破裂处，并将其还纳回腹腔。用4号丝线缝扎右肺下叶韧带出血点，用7号丝线缝合修补破裂之膈肌及心包。探查肺脏表面挫伤，原6、7肋间液中线留置胸腔引流，关闭胸腹联合切口，术后患者恢复良好。
例2：患者，男，40岁。2005年10月6日因车祸引起右胸部和上腹部剧烈疼痛，呼吸困难，咳嗽，咳血，呈淡血红色血痰2小时入院。查体：口唇发绀，胸廓不对称，右胸廓略塌陷，胸廓挤压试验阳性，右侧第5肋上叩诊呈鼓音，右肺呼吸音消失，右肺肝界上移第4、5肋间，叩诊有实音；右上腹压痛，无反跳痛；胸片检查见右侧5、6、7、8肋骨腋段多发性骨折、血气胸、右膈肌升高、肋膈角模糊。行胸腔引流，引出大量气体及血性液，但胸管水柱波动不明显，呼吸困难无明显改善，准备进行B超和CT检查。于入院3小时病情加重，烦躁不安，呼吸困难加重，端坐，不能平卧，全腹压痛，反跳痛，右上腹较重，腹穿抽出不凝血，血压50/30mmHg。诊断：胸腹挤压伤，右多发性肋骨骨折并血气胸，肝破裂，血性腹膜炎，外伤性休克。右上腹开腹检查术发现大部分肝脏疝入胸腔，右膈肌不规则破裂口直径8cm，从胸腔流出血性液。改为腹部上延胸腹联合切口探查，见肝脏膈面有6cm裂口，深约3cm，由凝血块覆盖；右肺下叶韧带撕裂渗血，右肺下叶肺破裂，长约4cm，深约1cm。用7号丝线缝合修补肝破裂处，并将其还纳回腹腔。用4号丝线缝扎右肺下叶韧带出血点，用7号丝线缝合修补破裂之膈肌。在原6、7肋间液中线留置胸腔引流，关闭胸腹联合切口，术后患者恢复良好。
例3：患者，男，42岁。2006年7月15日因车祸引起右胸部和上腹部持续疼痛，呼吸困难2天入院。查体：胸廓对称，胸廓挤压试验阳性，右肺肝界上移第4、5肋间，叩诊有实音；全腹压痛、反跳痛，右上腹较重；胸片检查见右侧7、8肋骨腋段骨折、血胸、右膈肌升高、肋膈角模糊。B超检查见肝界上移，边界不规则，提示右肝叶挫裂伤，腹穿抽出不凝血。诊断：胸腹挤压伤，右肋骨骨折并血胸，肝破裂，血性腹膜炎。右上腹开腹检查术发现大部分肝脏疝入胸腔，右膈肌不规则破裂口直径9cm，从胸腔流出血性液。改为腹部上延胸腹联合切口探查，见肝脏膈面有7cm与8cm人字型裂口，深约3cm，由凝血块覆盖，胸腔内有200ml血性积液，用7号丝线缝合修补肝破裂处，并将其还纳回腹腔。探查肝脏表面挫伤，用7号丝线缝合修补破裂之膈肌。在右第6、7肋间液中线留置胸腔引流，关闭胸腹联合切口，术后患者恢复良好。
讨 论
3例患者经过及时的手术治疗，术后患者恢复良好，痊愈出院。根据3例患者的治疗情况将体会进行讨论：①胸片提示膈肌升高，肋膈角模糊；B超提示肝界上移，要考虑膈肌损伤的可能性。②血气胸患者行胸腔引流后，呼吸困难一般都能减轻，如果是膈肌损伤，则患者呼吸困难无明显改善，表现为端坐，不能平卧。③膈肌损伤并血气胸患者行胸腔引流后，胸管水柱波动不明显或不波动等。④如果考虑有膈肌损伤，血气胸患者行胸腔引流时要注意肝脏损伤情况。⑤手术切口的选择，右上腹探查切口可以上延成胸腹联合切口，可避免造成多切口。
733000甘肃武威市人民医院胸外科
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.150
膈肌损伤在现代社会中经常发生，发生车祸后造成多部位，多器官损伤较多见，病情危重，需尽快做出诊断处理，现就其诊断及处理进行讨论。
病历资料
例1：患者，男，36岁。2005年4月15日因车祸引起右侧胸部和上腹部剧烈疼痛、心慌、呼吸困难1小时入院。查体：胸廓不对称，右侧胸廓略塌陷，胸廓挤压试验阳性，右肺肝界上移第4、5肋间，右肺呼吸音弱，叩诊有实音，右上腹压痛，无反跳痛；胸片检查见右侧6、7、8肋骨前段多发性骨折，血气胸，右膈肌升高，肋膈角模糊。行胸腔引流，引出气体及少量血性液，但胸管水柱波动不明显，呼吸困难无明显改善，准备进行B超和CT检查。于入院3小时病情加重，烦躁不安，呼吸困难加重，端坐，不能平卧，全腹压痛，反跳痛，右上腹较重，腹穿抽出不凝血，血压60/40mmHg。诊断：胸腹挤压伤，右多发性肋骨骨折并血气胸，肝破裂，血性腹膜炎。右上腹开腹检查术发现肝脏基本疝入胸腔，右膈肌不规则大面积破裂呈“T”形，横行口直径约12cm，纵行约5cm，从胸腔流出血性液。改为腹部上延胸腹联合切口探查，见肝脏膈面有6cm裂口，深约2cm，由凝血块覆盖，右肺下叶韧带撕裂凝血，膈肌破裂至心包，造成心包破裂。用7号丝线缝合修补肝破裂处，并将其还纳回腹腔。用4号丝线缝扎右肺下叶韧带出血点，用7号丝线缝合修补破裂之膈肌及心包。探查肺脏表面挫伤，原6、7肋间液中线留置胸腔引流，关闭胸腹联合切口，术后患者恢复良好。
例2：患者，男，40岁。2005年10月6日因车祸引起右胸部和上腹部剧烈疼痛，呼吸困难，咳嗽，咳血，呈淡血红色血痰2小时入院。查体：口唇发绀，胸廓不对称，右胸廓略塌陷，胸廓挤压试验阳性，右侧第5肋上叩诊呈鼓音，右肺呼吸音消失，右肺肝界上移第4、5肋间，叩诊有实音；右上腹压痛，无反跳痛；胸片检查见右侧5、6、7、8肋骨腋段多发性骨折、血气胸、右膈肌升高、肋膈角模糊。行胸腔引流，引出大量气体及血性液，但胸管水柱波动不明显，呼吸困难无明显改善，准备进行B超和CT检查。于入院3小时病情加重，烦躁不安，呼吸困难加重，端坐，不能平卧，全腹压痛，反跳痛，右上腹较重，腹穿抽出不凝血，血压50/30mmHg。诊断：胸腹挤压伤，右多发性肋骨骨折并血气胸，肝破裂，血性腹膜炎，外伤性休克。右上腹开腹检查术发现大部分肝脏疝入胸腔，右膈肌不规则破裂口直径8cm，从胸腔流出血性液。改为腹部上延胸腹联合切口探查，见肝脏膈面有6cm裂口，深约3cm，由凝血块覆盖；右肺下叶韧带撕裂渗血，右肺下叶肺破裂，长约4cm，深约1cm。用7号丝线缝合修补肝破裂处，并将其还纳回腹腔。用4号丝线缝扎右肺下叶韧带出血点，用7号丝线缝合修补破裂之膈肌。在原6、7肋间液中线留置胸腔引流，关闭胸腹联合切口，术后患者恢复良好。
例3：患者，男，42岁。2006年7月15日因车祸引起右胸部和上腹部持续疼痛，呼吸困难2天入院。查体：胸廓对称，胸廓挤压试验阳性，右肺肝界上移第4、5肋间，叩诊有实音；全腹压痛、反跳痛，右上腹较重；胸片检查见右侧7、8肋骨腋段骨折、血胸、右膈肌升高、肋膈角模糊。B超检查见肝界上移，边界不规则，提示右肝叶挫裂伤，腹穿抽出不凝血。诊断：胸腹挤压伤，右肋骨骨折并血胸，肝破裂，血性腹膜炎。右上腹开腹检查术发现大部分肝脏疝入胸腔，右膈肌不规则破裂口直径9cm，从胸腔流出血性液。改为腹部上延胸腹联合切口探查，见肝脏膈面有7cm与8cm人字型裂口，深约3cm，由凝血块覆盖，胸腔内有200ml血性积液，用7号丝线缝合修补肝破裂处，并将其还纳回腹腔。探查肝脏表面挫伤，用7号丝线缝合修补破裂之膈肌。在右第6、7肋间液中线留置胸腔引流，关闭胸腹联合切口，术后患者恢复良好。
讨 论
3例患者经过及时的手术治疗，术后患者恢复良好，痊愈出院。根据3例患者的治疗情况将体会进行讨论：①胸片提示膈肌升高，肋膈角模糊；B超提示肝界上移，要考虑膈肌损伤的可能性。②血气胸患者行胸腔引流后，呼吸困难一般都能减轻，如果是膈肌损伤，则患者呼吸困难无明显改善，表现为端坐，不能平卧。③膈肌损伤并血气胸患者行胸腔引流后，胸管水柱波动不明显或不波动等。④如果考虑有膈肌损伤，血气胸患者行胸腔引流时要注意肝脏损伤情况。⑤手术切口的选择，右上腹探查切口可以上延成胸腹联合切口，可避免造成多切口。