论文部分内容阅读
[摘要] 目的 研究限制性液体复苏对颅脑损伤并低血容量性休克的治疗效果。 方法 将2009～2011年间我院收治的86例颅脑损伤并低血容量性休克的患者随机分为实验组和对照组，对照组使用常规大量液体复苏，实验组使用限制性液体复苏，对两组患者复苏效果进行比较。 结果 实验组患者复苏输液量及输红细胞量显著少于对照组（P < 0.05）。实验组死亡率、ARDS、MODS发生率显著低于对照组（P < 0.05），而疗效良好率显著高于对照组（P < 0.05）。 结论 限制性液体复苏能降低死亡率，改善远期预后，对颅脑损伤并低血容量性休克患者有较好疗效。
[关键词] 限制性液体复苏；颅脑损伤；低血容量性休克
[中图分类号] R651.15 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）10-0021-02
液体复苏对于合并低血容量性休克的颅脑损伤患者抢救有重要意义，但近年来研究显示，传统大液量液体复苏会稀释凝血因子、降低携氧能力，对休克复苏效果欠佳，为对比传统复苏与限制性液体复苏对低血容量性休克患者复苏效果，我院对2009～2011年间收治的86例颅脑损伤并低血容量性休克患者分别采用两种方式进行复苏，并观察复苏效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究对象为我院急诊科2009年3月～2011年4月间收治的颅脑损伤并低血容量性休克的患者，其中男48例，女38例，年龄27～52岁，平均（38.1±12.9）岁。闭合性损伤53例，开放性损伤33例；脑挫裂伤50例，颅内血肿36例。颅脑损伤程度按格拉斯哥昏迷评分（GCS）分为：3～7分39例，8～12分35例，13～15分12例。休克程度按休克指数（SI）分为：0.5～1分占19例，1.0～2.0分占51例，2.0～3.0占分16例。86例患者采用随机数字表法分为实验组和对照组各43例，两组患者的年龄、性别、损伤程度、GCS、SI等均无显著差异（P > 0.05），具有可比性。见表1。
1.2 复苏方法
两组患者入院后均进行基本抢救，开放气道，必要时进行气管插管，建立两条以上静脉通道进行补液，检测中心静脉压、动脉血气、红细胞压积等指标。对照组采用常规大量液体复苏，由静脉通道早期足量补液，使用高渗氯化钠、羟乙基淀粉、乳酸林格氏液等迅速恢复有效血容量，使动脉平均压升至75 mmHg以上，收缩压升至90 mmHg以上，维持动脉血压以保证各器官血液灌注[1]。实验组同样使用高渗氯化钠、羟乙基淀粉、乳酸林格氏液等进行扩容，开始时以500 mL/h的速度输液，收缩压升至70 mmHg时降低输注速度至（200～400） mL/h，同时可配合使用血管活性药物，将收缩压维持在70～80 mmHg[2]直至彻底止血；若红细胞压积（HCT）<30%或血红蛋白（Hb）<70 g/L且呈下降趋势，可输注悬浮红细胞。
1.3 评价标准
对两组患者出院时进行格拉斯哥预后评分（GOS）[3]：5分：恢复良好，恢复正常生活，可伴有轻度缺陷；4分：轻度残疾，残疾但可独立生活，能在保护下工作；3分：重度残疾，清醒、残疾，日常生活需要照料；2分：植物生存，仅有最小反应（如随着睡眠-清醒周期，眼睛能睁开），1分：死亡。以GOS 1～3分为疗效良好，4～5分为疗效不佳。
1.4 统计学处理
使用SPSS 13.0软件进行统计学分析，两组患者计数资料的比较使用χ2检验，计量资料使用t检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者液体复苏情况比较
实验组患者复苏输液量及输红细胞量显著少于对照组（P < 0.05），而在复苏时间、手术时间等方面两组患者无显著差异（P > 0.05）。见表2。
2.2 两组患者治疗效果及并发症比较
实验组死亡率、MODS/ARDS发生率显著低于对照组（P < 0.05），而疗效良好率显著高于对照组（P < 0.05）。见表3。
3 讨论
颅脑损伤发生后由于血液的直接流失及创伤引起的炎症反应炎性介质释放，毛细血管通透性增加，体液外渗滞留于第三间隙，有效循环血容量下降发生低血容量性休克[4]。循环血量及心输出量的下降不能保证脑血液灌注，致使脑组织缺血缺氧而加重其损伤，发生脑水肿甚至脑疝等一系列并发症，可进一步加重脑损伤，使患者病死率升高[5]。因此，积极有效的液体复苏抗休克治疗是保证患者恢复效果的关键。
传统液体复苏的观念是早期大量补液，使收缩压迅速回升，而近年来研究表明，在未控制出血的休克救治中，大量快速的补液可稀释凝血因子，还可能引起已成形的血栓脱落，原病灶再次出血；过度稀释也会降低血液携氧能力，加重组织缺氧和酸中毒[6]。而且早期输入的大量液体，有1/2～2/3外渗到第三间隙，并不参与有效循环，反而加重水肿。限制性液体复苏是当机体处于有活动性出血时采取的一种低血压性液体复苏，通过控制输液速度，使血压维持在较低水平，直到彻底止血。有研究表明，当收缩压在50 mmHg以上时，脑底William环即可恢复自身调节功能，冠状动脉灌流压即迅速回升，超过微血管临界关闭压[7]。
本次研究的实验组采用的限制性液体复苏，收缩压维持在70～80 mmHg，而对照组则在90 mmHg以上，实验组液体使用量及红细胞输入量均显著小于对照组（P < 0.05），死亡率小于对照组（P < 0.05），治疗后疗效良好率也显著高于对照组（P < 0.05），与有关报道一致[8]。复苏时使用高渗液扩容，不仅能降低血液黏滞度、增强心肌收缩功能、刺激血管运动中枢及兴奋循环系统，而且能抑制IL-6、TNF-α等炎性因子，减少细胞凋亡和器官损伤，由表3可见，实验组发生ARDS及MODS等不良反应者也少于对照组（P < 0.05）。对于外伤性脑损伤患者，合适的灌注压是保证中枢神经组织氧供的关键。限制性液体复苏能更有效地保护患者组织器官，减少创伤性休克患者的并发症。根据笔者在临床工作中的经验，颅脑损伤伴低血容量性休克进行限制性复苏时，由于其血容量难以迅速恢复，血压难以稳定，在补液同时可以使用小剂量去甲肾上腺素等血管活性药物，可以起到升高血压、增加组织灌注，促进氧合等效果；另外由于临床病情复杂，抢救时应根据个体差异综合评价，采取措施。
综上所述，相比于传统大液量复苏，限制性液体复苏能减少抢救中液体使用量，在维持灌注压和氧合的同时避免了过多补液对内环境的影响，降低患者病死率，减少不良反应发生率，对颅脑损伤并发低血容量性休克患者复苏效果较好，是一种应当推广的复苏手段。
[参考文献]
[1] 邓群，李巧珍，李德泽. 颅脑损伤合并出血性休克的液体复苏探讨[J]. 中国急诊医学，2012，22（11）：657-658.
[2] 闫秀林，李开宇，王朝鹏，等. 限制性液体复苏治疗活动性创伤失血性休克的临床研究[J]. 中国医师杂志，2012，2（14）：204-206.
[3] 陈祖鹏，李徐，徐震，等. 早期限制性液体复苏在重型颅脑损伤合并创伤性失血性休克救治中的应用[J]. 浙江创伤外科，2011，4（16）：479-481.
[4] 刘华清，李福龙，陈琛. 限制性液体复苏对创伤失血性休克合并慢性肾衰竭代偿期的影响[J]. 实用医学杂志，2011，27（10）：1778-1779.
[5] 冯洋，尹文. 创伤失血性休克限制性液体复苏的研究进展[J]. 中国急救医学，2012，6（32）：542-545.
[6] 王海庆，欧阳军. 限制性液体复苏对治疗失血性休克的研究进展[J]. 中国现代医药杂志，2011，12（11）：132-133.
[7] 王瑞兰，陈德昌. 限制性液体复苏和允许性低血压对严重创伤救治的影响[J]. 中华创伤杂志，2012，28（4）：289-290.
[8] 顾松涛，周江帆，杨明东. 限制性液体复苏对创伤性休克救治的疗效观察[J]. 中国医学创新，2012，9（10）：19-20.
（收稿日期：2012-10-30）
[关键词] 限制性液体复苏；颅脑损伤；低血容量性休克
[中图分类号] R651.15 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）10-0021-02
液体复苏对于合并低血容量性休克的颅脑损伤患者抢救有重要意义，但近年来研究显示，传统大液量液体复苏会稀释凝血因子、降低携氧能力，对休克复苏效果欠佳，为对比传统复苏与限制性液体复苏对低血容量性休克患者复苏效果，我院对2009～2011年间收治的86例颅脑损伤并低血容量性休克患者分别采用两种方式进行复苏，并观察复苏效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究对象为我院急诊科2009年3月～2011年4月间收治的颅脑损伤并低血容量性休克的患者，其中男48例，女38例，年龄27～52岁，平均（38.1±12.9）岁。闭合性损伤53例，开放性损伤33例；脑挫裂伤50例，颅内血肿36例。颅脑损伤程度按格拉斯哥昏迷评分（GCS）分为：3～7分39例，8～12分35例，13～15分12例。休克程度按休克指数（SI）分为：0.5～1分占19例，1.0～2.0分占51例，2.0～3.0占分16例。86例患者采用随机数字表法分为实验组和对照组各43例，两组患者的年龄、性别、损伤程度、GCS、SI等均无显著差异（P > 0.05），具有可比性。见表1。
1.2 复苏方法
两组患者入院后均进行基本抢救，开放气道，必要时进行气管插管，建立两条以上静脉通道进行补液，检测中心静脉压、动脉血气、红细胞压积等指标。对照组采用常规大量液体复苏，由静脉通道早期足量补液，使用高渗氯化钠、羟乙基淀粉、乳酸林格氏液等迅速恢复有效血容量，使动脉平均压升至75 mmHg以上，收缩压升至90 mmHg以上，维持动脉血压以保证各器官血液灌注[1]。实验组同样使用高渗氯化钠、羟乙基淀粉、乳酸林格氏液等进行扩容，开始时以500 mL/h的速度输液，收缩压升至70 mmHg时降低输注速度至（200～400） mL/h，同时可配合使用血管活性药物，将收缩压维持在70～80 mmHg[2]直至彻底止血；若红细胞压积（HCT）<30%或血红蛋白（Hb）<70 g/L且呈下降趋势，可输注悬浮红细胞。
1.3 评价标准
对两组患者出院时进行格拉斯哥预后评分（GOS）[3]：5分：恢复良好，恢复正常生活，可伴有轻度缺陷；4分：轻度残疾，残疾但可独立生活，能在保护下工作；3分：重度残疾，清醒、残疾，日常生活需要照料；2分：植物生存，仅有最小反应（如随着睡眠-清醒周期，眼睛能睁开），1分：死亡。以GOS 1～3分为疗效良好，4～5分为疗效不佳。
1.4 统计学处理
使用SPSS 13.0软件进行统计学分析，两组患者计数资料的比较使用χ2检验，计量资料使用t检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者液体复苏情况比较
实验组患者复苏输液量及输红细胞量显著少于对照组（P < 0.05），而在复苏时间、手术时间等方面两组患者无显著差异（P > 0.05）。见表2。
2.2 两组患者治疗效果及并发症比较
实验组死亡率、MODS/ARDS发生率显著低于对照组（P < 0.05），而疗效良好率显著高于对照组（P < 0.05）。见表3。
3 讨论
颅脑损伤发生后由于血液的直接流失及创伤引起的炎症反应炎性介质释放，毛细血管通透性增加，体液外渗滞留于第三间隙，有效循环血容量下降发生低血容量性休克[4]。循环血量及心输出量的下降不能保证脑血液灌注，致使脑组织缺血缺氧而加重其损伤，发生脑水肿甚至脑疝等一系列并发症，可进一步加重脑损伤，使患者病死率升高[5]。因此，积极有效的液体复苏抗休克治疗是保证患者恢复效果的关键。
传统液体复苏的观念是早期大量补液，使收缩压迅速回升，而近年来研究表明，在未控制出血的休克救治中，大量快速的补液可稀释凝血因子，还可能引起已成形的血栓脱落，原病灶再次出血；过度稀释也会降低血液携氧能力，加重组织缺氧和酸中毒[6]。而且早期输入的大量液体，有1/2～2/3外渗到第三间隙，并不参与有效循环，反而加重水肿。限制性液体复苏是当机体处于有活动性出血时采取的一种低血压性液体复苏，通过控制输液速度，使血压维持在较低水平，直到彻底止血。有研究表明，当收缩压在50 mmHg以上时，脑底William环即可恢复自身调节功能，冠状动脉灌流压即迅速回升，超过微血管临界关闭压[7]。
本次研究的实验组采用的限制性液体复苏，收缩压维持在70～80 mmHg，而对照组则在90 mmHg以上，实验组液体使用量及红细胞输入量均显著小于对照组（P < 0.05），死亡率小于对照组（P < 0.05），治疗后疗效良好率也显著高于对照组（P < 0.05），与有关报道一致[8]。复苏时使用高渗液扩容，不仅能降低血液黏滞度、增强心肌收缩功能、刺激血管运动中枢及兴奋循环系统，而且能抑制IL-6、TNF-α等炎性因子，减少细胞凋亡和器官损伤，由表3可见，实验组发生ARDS及MODS等不良反应者也少于对照组（P < 0.05）。对于外伤性脑损伤患者，合适的灌注压是保证中枢神经组织氧供的关键。限制性液体复苏能更有效地保护患者组织器官，减少创伤性休克患者的并发症。根据笔者在临床工作中的经验，颅脑损伤伴低血容量性休克进行限制性复苏时，由于其血容量难以迅速恢复，血压难以稳定，在补液同时可以使用小剂量去甲肾上腺素等血管活性药物，可以起到升高血压、增加组织灌注，促进氧合等效果；另外由于临床病情复杂，抢救时应根据个体差异综合评价，采取措施。
综上所述，相比于传统大液量复苏，限制性液体复苏能减少抢救中液体使用量，在维持灌注压和氧合的同时避免了过多补液对内环境的影响，降低患者病死率，减少不良反应发生率，对颅脑损伤并发低血容量性休克患者复苏效果较好，是一种应当推广的复苏手段。
[参考文献]
[1] 邓群，李巧珍，李德泽. 颅脑损伤合并出血性休克的液体复苏探讨[J]. 中国急诊医学，2012，22（11）：657-658.
[2] 闫秀林，李开宇，王朝鹏，等. 限制性液体复苏治疗活动性创伤失血性休克的临床研究[J]. 中国医师杂志，2012，2（14）：204-206.
[3] 陈祖鹏，李徐，徐震，等. 早期限制性液体复苏在重型颅脑损伤合并创伤性失血性休克救治中的应用[J]. 浙江创伤外科，2011，4（16）：479-481.
[4] 刘华清，李福龙，陈琛. 限制性液体复苏对创伤失血性休克合并慢性肾衰竭代偿期的影响[J]. 实用医学杂志，2011，27（10）：1778-1779.
[5] 冯洋，尹文. 创伤失血性休克限制性液体复苏的研究进展[J]. 中国急救医学，2012，6（32）：542-545.
[6] 王海庆，欧阳军. 限制性液体复苏对治疗失血性休克的研究进展[J]. 中国现代医药杂志，2011，12（11）：132-133.
[7] 王瑞兰，陈德昌. 限制性液体复苏和允许性低血压对严重创伤救治的影响[J]. 中华创伤杂志，2012，28（4）：289-290.
[8] 顾松涛，周江帆，杨明东. 限制性液体复苏对创伤性休克救治的疗效观察[J]. 中国医学创新，2012，9（10）：19-20.
（收稿日期：2012-10-30）