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摘 要 目的：探讨肝硬化患者血浆D-二聚体（D-dimer）的变化及其临床意义。方法：对50例肝硬化患者（Child B级30例，Child C级20例）及20例正常对照测定其血浆D-二聚体、纤维蛋白原（FB）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、血小板（PLT）水平。结果：肝硬化Child B级组与正常对照组比较D2dimer明显增高（P＜0.05）；肝硬化Child C级组血浆D2dimer水平显著高于肝硬化Child B级组和正常对照组（P＜0.01）。肝硬化Child C级组FIB与正常对照组和Child B级组比较无统计学差异（P＞0.05）。肝硬化Child C级组与Child B级组PLT水平比较差异无统计学意义，肝硬化Child B级组PLT水平与对照组比较差异有统计学意义。肝硬化Child C级组PT、APTT与正常对照组和Child B级组比较均有统计学意义（P＜0.05）。结论：血浆D2dimer水平与肝硬化的严重程度密切相关，观察血浆D2dimer水平可早期了解肝硬化患者纤溶系统亢进的程度，对肝硬化患者的病情判断、出血抢救、指导临床用药及预后估计有重要的参考价值。
关键词 肝硬化 血浆D-二聚体 Child分级
血浆D2dimer是纤维蛋白单体经活化因子X交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种交联纤维蛋白特异性降解产物，其水平的增高反映继发性纤溶活性增强，可作为体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物之一［1］。目前已被广泛应用于血栓性疾病的诊断、鉴别诊断、病情监测及预后判断中。有研究表明，在各种肝脏疾病也存在不同程度的凝血和纤溶异常［2］，并且近年来研究发现血浆D-二聚体（D-dimer）在肝脏疾病中呈现不同程度的增高现象［3］。文献报道在肝硬化患者中，血浆D-dimer水平有不同程度的升高，其中肝硬化失代偿期为甚。我们检测了50例肝硬化患者的血浆D2dimer水平，旨在探讨肝硬化患者纤维蛋白溶解功能的变化及其临床意义。
资料与方法
2007年8月～2008年3月來我院就诊的肝硬化住院患者50例，男32例，女18例，年龄52±11岁，全部病例均符合西安会议制定的诊断及分型标准［4］，并经临床、B超、内镜确诊。按肝功能的Child分级应分为Child A、Child B、Child C三级，但本实验未收集到肝硬化Child A级的住院病人，因此只分了Child B和Child C两级，其中Child B级30例，Child C级20例。其中肝硬化患者病因属病毒性肝炎者41例，原发性胆汁性肝硬化者3例，酒精性肝病者4例，原因不明者2例。对照组为体检健康者20名，肝功能正常，各型肝炎病毒标志物均为阴性，男12名，女8名，年龄43±12岁；并排除高血压，高脂血症，糖尿病及心、脑、肝、肾器质性疾病。
方法：取受试对象静脉血2ml加入枸橼酸钠抗凝（加入比例为9份血加1份抗凝剂），3000转/分钟离心15分钟，分离血浆后检测血浆D-dimer、纤维蛋白原（FIB）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、血小板（PLT）。
检测方法：①采用全自动血凝分析仪测定血浆D2dimer、FIB、PT、APTT，试剂盒采用美国贝克曼库尔特公司的原装试剂；②血小板采用美国AB 2BOTTCEL 2DYN 1600型全自动血球计数仪检测。
统计学处理：各实验组数据以X±S表示，采用SPSS13.0统计软件的方差分析进行组间比较，P＜0.05为差异有统计学意义。
结 果
肝硬化患者血浆D2dimer水平与正常对照组比较：肝硬化Child B级组血浆D2dimer水平比正常对照组明显增高（P＜0.05）；肝硬化Child C级组血浆D2dimer比Child B级组和正常对照组显著增高（P＜0.01）。见表1。
FB水平三组间比较无统计学差异（P＞0.05）。肝硬化Child C级组除PLT与Child B级组比较无统计学差异外，其余PT、APTT、PLT与正常对照组和Child B级组比较均有统计学差异（P＜0.05）。
讨 论
上消化道出血是肝硬化的常见临床症状，也是导致病人死亡的主要原因之一。肝硬化出血的原因极为复杂，除凝血因子、抗凝血因子的合成减少、脾功能亢进外，肝硬化患者的继发性纤溶亢进占重要地位。本实验显示，肝硬化患者血浆D2dimer与正常对照组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。血浆D2dimer（纤溶指标）随着肝硬化患者Child分级程度呈上升趋势，表明肝硬化患者存在着纤溶系统的亢进，是构成其出血倾向的重要原因之一，早期监测血浆D2dimer对预防上消化道出血有较高的临床参考价值，同时有助于病情判断、出血抢救和预后估计。血浆D2dimer作为纤维蛋白的特异性降解产物，是体内高凝状态和继发性纤溶亢进的分子标志物之一［5］。在凝血过程中，凝血酶在水解纤维蛋白原后，即相继释放出纤维蛋白肽A（FPA）和纤维蛋白肽B（FPB），剩余部分为可溶性纤维蛋白单体（SFM）。一方面，SFM转变为纤维蛋白，继而血液凝固，其过程是经过一系列交联后完成，此后形成的纤维蛋白性质稳定，一般不溶解；另一方面，可被纤溶酶所降解，交联纤维蛋白在纤溶酶降解过程中逐渐生成若干种多聚体，D2dimer即是其中的产物之一，相对分子质量为184000～202000［6］。Child分级是根据血清胆红素、白蛋白、凝血酶原时间和肝性脑病有无程度、营养状况综合评价进行分级的，能较好地反映肝硬化患者的功能储备状况。肝细胞是合成凝血因子、抗凝血因子、纤溶酶原的主要场所，其损害愈严重，肝储备状况越差，出血的严重程度亦愈明显。机体内的纤溶酶不仅能降解纤维蛋白原和可溶性纤维蛋白单体，还可降解交联的纤维蛋白，产生特征性产物D2dimer。在纤溶酶的激活过程中，有两种重要的抑制物与之抗衡，即纤溶酶原激活抑制物和α2-纤溶酶抑制物。肝硬化时肝细胞灭活组织型纤溶酶原激活物的能力下降，致使纤溶酶原激活抑制物减低，同时由于功能受损，肝脏合成的α2-纤溶酶抑制物也减少，致使纤溶酶活性增强［7］。从而使纤维蛋白原降低而血浆D2dimer明显增多，临床上出血的可能性就增大。本实验显示血浆D2dimer水平明显高于对照组，其差异有统计学意义（P＜0.05），随着肝功能的损害程度呈上升趋势，因此血浆D2dimer可作为肝硬化出血的一个较为敏感和特异的纤溶指标，这对肝硬化患者出血抢救、病情估计及预后判断有重要的临床参考价值。FIB的测定有助于了解凝血机能状态；PT不仅是反映外源性凝血系统的实验指标，也是反映肝脏合成储备病变程度的一个重要指标；APTT是反映内源性凝血是否正常的一个重要指标；PLT计数检测可作为临床判断凝血功能异常的一个重要指标。本实验显示，FIB、PT、APTT、PLT在反映肝功能损害程度和有潜在出血倾向上得出的结论与血浆D2di2mer一致。
综上所述，血D-dimer水平增高程度与肝硬化Child分级严重程度一致，表明血浆D-dimer可作为肝硬化出血的一个较为敏感和特异的纤溶指标，对肝硬化患者的病情判断、出血抢救、指导临床用药及预后估计有重要的参考价值。
参考文献
1 黄尉国,王鸿利,张颖琪,等.血浆D-二聚体检测及临床应用［J］.中华医学检验杂志,1995,18（2）:71.
2 王泓利,邵慧珍,支立民,等.病毒性肝炎患者凝血和纤溶变化的研究［J］.中华医学杂志,1991,71（11）:608.
3 Hu KQ,Yu AS,Tiyyagura L,et al.Hyperfibrinolytic activity inhospitalized cirrhotic patients in a referral liver unit［J］.Am JGastroenterol,2001,96（5）:1581.
4 中华医学会传染病与寄生虫病学会.病毒性肝炎的诊断标准［J］.中西医结合肝病杂志,2001,11（1）:56-60.
5 胡波,王坷.血浆D-二聚体及FDP检测在DIC诊断中的意义［J］.重庆医学,2004,33（11）:1666.
6 李勇.D-二聚体的临床应用［J］.中国误诊学杂志,2004,4（7）:1009.
7 吴晓莲.肝病患者D-二聚体水平观察［J］.浙江临床医学杂志,2008,10（1）:91.
表1 三组间血浆D2dimer、FIB、PT、APTT、PLT水平比较
关键词 肝硬化 血浆D-二聚体 Child分级
血浆D2dimer是纤维蛋白单体经活化因子X交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种交联纤维蛋白特异性降解产物，其水平的增高反映继发性纤溶活性增强，可作为体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物之一［1］。目前已被广泛应用于血栓性疾病的诊断、鉴别诊断、病情监测及预后判断中。有研究表明，在各种肝脏疾病也存在不同程度的凝血和纤溶异常［2］，并且近年来研究发现血浆D-二聚体（D-dimer）在肝脏疾病中呈现不同程度的增高现象［3］。文献报道在肝硬化患者中，血浆D-dimer水平有不同程度的升高，其中肝硬化失代偿期为甚。我们检测了50例肝硬化患者的血浆D2dimer水平，旨在探讨肝硬化患者纤维蛋白溶解功能的变化及其临床意义。
资料与方法
2007年8月～2008年3月來我院就诊的肝硬化住院患者50例，男32例，女18例，年龄52±11岁，全部病例均符合西安会议制定的诊断及分型标准［4］，并经临床、B超、内镜确诊。按肝功能的Child分级应分为Child A、Child B、Child C三级，但本实验未收集到肝硬化Child A级的住院病人，因此只分了Child B和Child C两级，其中Child B级30例，Child C级20例。其中肝硬化患者病因属病毒性肝炎者41例，原发性胆汁性肝硬化者3例，酒精性肝病者4例，原因不明者2例。对照组为体检健康者20名，肝功能正常，各型肝炎病毒标志物均为阴性，男12名，女8名，年龄43±12岁；并排除高血压，高脂血症，糖尿病及心、脑、肝、肾器质性疾病。
方法：取受试对象静脉血2ml加入枸橼酸钠抗凝（加入比例为9份血加1份抗凝剂），3000转/分钟离心15分钟，分离血浆后检测血浆D-dimer、纤维蛋白原（FIB）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、血小板（PLT）。
检测方法：①采用全自动血凝分析仪测定血浆D2dimer、FIB、PT、APTT，试剂盒采用美国贝克曼库尔特公司的原装试剂；②血小板采用美国AB 2BOTTCEL 2DYN 1600型全自动血球计数仪检测。
统计学处理：各实验组数据以X±S表示，采用SPSS13.0统计软件的方差分析进行组间比较，P＜0.05为差异有统计学意义。
结 果
肝硬化患者血浆D2dimer水平与正常对照组比较：肝硬化Child B级组血浆D2dimer水平比正常对照组明显增高（P＜0.05）；肝硬化Child C级组血浆D2dimer比Child B级组和正常对照组显著增高（P＜0.01）。见表1。
FB水平三组间比较无统计学差异（P＞0.05）。肝硬化Child C级组除PLT与Child B级组比较无统计学差异外，其余PT、APTT、PLT与正常对照组和Child B级组比较均有统计学差异（P＜0.05）。
讨 论
上消化道出血是肝硬化的常见临床症状，也是导致病人死亡的主要原因之一。肝硬化出血的原因极为复杂，除凝血因子、抗凝血因子的合成减少、脾功能亢进外，肝硬化患者的继发性纤溶亢进占重要地位。本实验显示，肝硬化患者血浆D2dimer与正常对照组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。血浆D2dimer（纤溶指标）随着肝硬化患者Child分级程度呈上升趋势，表明肝硬化患者存在着纤溶系统的亢进，是构成其出血倾向的重要原因之一，早期监测血浆D2dimer对预防上消化道出血有较高的临床参考价值，同时有助于病情判断、出血抢救和预后估计。血浆D2dimer作为纤维蛋白的特异性降解产物，是体内高凝状态和继发性纤溶亢进的分子标志物之一［5］。在凝血过程中，凝血酶在水解纤维蛋白原后，即相继释放出纤维蛋白肽A（FPA）和纤维蛋白肽B（FPB），剩余部分为可溶性纤维蛋白单体（SFM）。一方面，SFM转变为纤维蛋白，继而血液凝固，其过程是经过一系列交联后完成，此后形成的纤维蛋白性质稳定，一般不溶解；另一方面，可被纤溶酶所降解，交联纤维蛋白在纤溶酶降解过程中逐渐生成若干种多聚体，D2dimer即是其中的产物之一，相对分子质量为184000～202000［6］。Child分级是根据血清胆红素、白蛋白、凝血酶原时间和肝性脑病有无程度、营养状况综合评价进行分级的，能较好地反映肝硬化患者的功能储备状况。肝细胞是合成凝血因子、抗凝血因子、纤溶酶原的主要场所，其损害愈严重，肝储备状况越差，出血的严重程度亦愈明显。机体内的纤溶酶不仅能降解纤维蛋白原和可溶性纤维蛋白单体，还可降解交联的纤维蛋白，产生特征性产物D2dimer。在纤溶酶的激活过程中，有两种重要的抑制物与之抗衡，即纤溶酶原激活抑制物和α2-纤溶酶抑制物。肝硬化时肝细胞灭活组织型纤溶酶原激活物的能力下降，致使纤溶酶原激活抑制物减低，同时由于功能受损，肝脏合成的α2-纤溶酶抑制物也减少，致使纤溶酶活性增强［7］。从而使纤维蛋白原降低而血浆D2dimer明显增多，临床上出血的可能性就增大。本实验显示血浆D2dimer水平明显高于对照组，其差异有统计学意义（P＜0.05），随着肝功能的损害程度呈上升趋势，因此血浆D2dimer可作为肝硬化出血的一个较为敏感和特异的纤溶指标，这对肝硬化患者出血抢救、病情估计及预后判断有重要的临床参考价值。FIB的测定有助于了解凝血机能状态；PT不仅是反映外源性凝血系统的实验指标，也是反映肝脏合成储备病变程度的一个重要指标；APTT是反映内源性凝血是否正常的一个重要指标；PLT计数检测可作为临床判断凝血功能异常的一个重要指标。本实验显示，FIB、PT、APTT、PLT在反映肝功能损害程度和有潜在出血倾向上得出的结论与血浆D2di2mer一致。
综上所述，血D-dimer水平增高程度与肝硬化Child分级严重程度一致，表明血浆D-dimer可作为肝硬化出血的一个较为敏感和特异的纤溶指标，对肝硬化患者的病情判断、出血抢救、指导临床用药及预后估计有重要的参考价值。
参考文献
1 黄尉国,王鸿利,张颖琪,等.血浆D-二聚体检测及临床应用［J］.中华医学检验杂志,1995,18（2）:71.
2 王泓利,邵慧珍,支立民,等.病毒性肝炎患者凝血和纤溶变化的研究［J］.中华医学杂志,1991,71（11）:608.
3 Hu KQ,Yu AS,Tiyyagura L,et al.Hyperfibrinolytic activity inhospitalized cirrhotic patients in a referral liver unit［J］.Am JGastroenterol,2001,96（5）:1581.
4 中华医学会传染病与寄生虫病学会.病毒性肝炎的诊断标准［J］.中西医结合肝病杂志,2001,11（1）:56-60.
5 胡波,王坷.血浆D-二聚体及FDP检测在DIC诊断中的意义［J］.重庆医学,2004,33（11）:1666.
6 李勇.D-二聚体的临床应用［J］.中国误诊学杂志,2004,4（7）:1009.
7 吴晓莲.肝病患者D-二聚体水平观察［J］.浙江临床医学杂志,2008,10（1）:91.
表1 三组间血浆D2dimer、FIB、PT、APTT、PLT水平比较