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【摘要】目的:比较基础护理和综合护理对肝硬化并上消化道出血(UGH)患者的护理干预效果，探讨综合护理的优势。方法:选择2007年3月至2010年3月我科115例肝硬化并UGH病例随机分为2组。对照组(35例)采用基础护理干预，实验组(80例)采用综合护理干预，两组均常规综合治疗，比较2组病例的止血效果、出血时间及再出血率。 结果:实验组总有效率(86.25%)高于对照组(68.57%)(P<0.05)，出血时间和再出血率低于对照组(P<0.01，P<0.05)。 结论:综合护理较基础护理对肝硬化并UGH患者有更好的护理干预效果,减少再出血,提高患者的生活质量。
【关键词】肝硬化；上消化道出血；综合护理干预；疗效
【中图分类号】R684 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)05-0048-02
消化道出血(Upper gastrointestinal hemorrhage,UGH)是肝硬化最常见的并发症和主要死因，表现为大量呕血和黑便，往往加重肝功损害，易诱发腹水、肝性脑病、肝肾综合症、电解质紊乱等并发症[1]，重者因大出血迅速出现失血性休克，导致死亡。及时诊断、积极抢救、严密观察、精心护理是关系到控制出血和病死率的重要环节[2]。我科自2007年3月～2010年3月收治的115例肝硬化并上消化道出血，对其中80例患者进行综合护理干预，取得满意的效果，现将护理体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 病例选择我科2007年3月～2010年3月入院时或入院后发生UGH的115例肝硬化患者。男性84例，女性31例，年龄30～74岁，平均46.8岁。其中乙肝后肝硬化85例，酒精性肝硬化12例，乙肝合并酒精性肝硬化10例，丙肝后肝硬化3例，原因不明者5例。肝硬化参照2000年中华医学会西安会议修订的《病毒性肝炎防治方案》诊断标准[3]。临床表现：所有患者均为急性出血，其中黑便35例，呕血伴黑便44例，呕血伴暗红色便36例；出血量<
500ml 24例, 500～1500ml 56例, >1500ml 35例。首次出血者52例,既往有1次以上出血史者63例。合并两种及两种以上症状者54例(46.96%)。
1.2 分组及治疗方法115例病例依据入院先后随机分为两组。对照组(35例)采用组采用基础护理模式，实验组(80例)采用综合护理干预，两组病例年龄、性别、病程、既往出血史、临床表现及出血量等均具有可比性(P>0.05)。治疗方法所有患者暂禁食，给予心电、血压、脉搏监护，低流量吸氧，常规应用抑酸、止血药物如法莫替丁、奥美拉唑、止血敏、立止血、氨甲环酸等，EGV出血者加用降门脉压力药物，如垂体后叶素、善得定或生长抑素等。如效果不佳，可内镜下曲张静脉套扎术、硬化剂注入法等治疗。伴失血性休克者予扩容、输血、纠酸等抗休克治疗。
1.3基础护理干预:
1.3.1病情观察 每15～30分钟测量并详细记录1次生命体征，密切观察患者的面部颜色、躯体湿度和温度，及时发现低血容量性休克的征兆，观察并记录呕血和便血量，注意患者意识及尿量变化。病情稳定48h后改为每小时测量1次生命体征。定期复查血细胞比容、血红蛋白、红细胞计数等，以判断患者失血量及病情发展情况。
1.3.2 常规护理 患者绝对卧床休息，采取平卧位，头偏向一侧，床旁常规备吸引器，以防止因呕血引起窒息；休克患者头仰卧位, 让下肢抬高30℃；及时清除患者口腔内的腥臭味及残留血渍；加强口腔和皮肤护理，室内保持安静，整洁，空气新鲜，光线适宜，并做好保暖工作；建立二条以上静脉通道，制定抢救程序，准备好急救物品及药品。肝硬化患者入院常规检查血型，出血后立即做好交配血，并通知血库备足血源。
1.3.3 饮食护理 活动性出血应禁食。出血停止超过24h，可给少量易消化的温凉流质饮食，逐渐过渡到全流、半流及软食等，避免坚硬粗糙刺激性食物，防止再度诱发出血。同时限制钠盐和蛋白质的摄入,保持大便通畅，防止加重腹水或诱发肝性脑病。
1.3.4预防感染消化道出血的病人因失血过多,大量蛋白丢失,机体免疫力降低,容易发生各种感染,导致再次出血,诱发各并发症和肝功能衰竭。护理上做好每一工作环节的护理, 室内空气流通，病室定期消毒，减少感染机会。
1.4综合护理干预 综合护理干预是基础护理的基础上，根据以往的护理经验和患者的病情特点，制定出既有科学依据又适应个体需要的护理方案。除上述基本护理干预外，还包括以下护理。
1.4.1制定合理的护理方案 查阅患者病历，了解患者既往病史，不良生活史如饮酒、吸烟，生活是否规律等；对患者肝脏储备功能、发病诱因、临床特点、既往治疗经过、生理心理状况做一个的全面了解和评估；与患者沟通，了解其对自身病情了解程度和对护理的要求等。综合患者临床资料，制定适合患者的护理方案。
1.4.2心理护理患者对突如其来的大出血缺乏认识,易产生紧张恐惧心理, 导致迷走神经兴奋、胃酸分泌增多、胃蠕动增加等因素,增加胃黏膜的损伤而加重患者的出血[4]。反复出血的患者因给家庭带来沉重的经济负担，感到焦虑、消极悲观，对治疗失去信心。护理人员认真正确地执行医嘱,沉着、冷静、熟练的操作,以稳定患者和家属的情绪, 取得他们的信赖, 主动配合治疗。同时向患者及家属科学地解释各种检查治疗目的及本病的治愈成功率, 以减轻其恐惧心理, 树立战胜疾病的信心,使患者积极配合治疗及护理。危重患者可允许家属陪伴,使患者心理踏实、安全，呕血时护士应陪伴在患者身边，血停止后，及时清除血迹、污物，减少对患者的不良刺激。
1.4.3 行为疗法干预 告诉患者服从医嘱，活动性出血应禁食，出血停止24h后也应在医生指导下饮食，口服药物时,应将药物磨碎后再进食；出血期间指导并帮助患者床上舒适排便，咳嗽或呕吐时以双手保护腹部，并作相应处理，防止腹压骤然升高导致出血；便秘者可采用清洁灌肠及时清除肠道内积血。
1.4.5 出院指导 帮助患者及家属掌握上消化道出血的诱因、预防及护理知识，告诉他们应在医生指导下用药，避免服用对胃粘膜有损伤的药物，并告诫戒烟、酒；避免过饥或暴饮暴食，禁食粗糙、刺激性及产气多的饮料和食物；生活起居有规律，避免劳累，保持良好的心境；学会早期识别出血征象，如出现头晕、黑便、疲乏无力、性格行为改变等情况时应及时就诊,出院后定期随访。
1.5 疗效判定标准显效：用药后24h内出血停止，生命体征平稳，血红蛋白水平稳定；有效：用药后72h内出血停止，生命体征平稳，血红蛋白水平稳定；无效：用药72h后仍有活动性出血。
1.6 统计学处理计量资料用X±s表示，采用t检验，计数资料用X2 检验，P 0.05被认为有统计学意义。
2 结果
2.1 两组止血效果比较见表1。
表1 两组患者止血效果比较 (例)
组别例数 显效有效无效 显效率(%)总有效率(%)
实验组 80 274211 33.75 86.25
对照组 35 91511 25.71 68.57
注：两组显效率比较，X2=0.73，P>0.05；两组总有效率比较，X2=4.92，P<0.05。
2.2 两组止血时间及止血后再出血情况比较。见表2。
表2 两组止血时间及止血后再出血情况比较
组别例数 止血时间(h) 再出血率 例(%)
实验组 80 15.36.9 13(21.25)
对照组 35 19.88.2 12(34.29)
注：两组止血时间比较，t=3.04，P<0.01；两组再出血率比较，X2=4.66，P<0.05。
3 讨论
肝硬化并UGH是侧枝循环建立和开放的严重后果，占UGH的20％～25％，是肝硬化门脉高压最严重并发症之一[5]。出血的主要原因包括EGV破裂、 PHG、肝原性溃疡、急性胃黏膜病变等，其中EGV出血最为常见，约占50％以上[6]。肝硬化并UGH易引起失血性休克，起病急，病情危重，病死率高，所以在护理中，应争分夺秒，迅速准确地对病情进行评估，作出有效的判断，制定抢救护理计划，实施有效的护理。
积极有效的护理干预应是综合护理干预，它包括生理和心理方面干预，可以得到截然不同的效果。护士应具有扎实的护理专业知识和熟练的操作技能，了解各类患者出血的诱因，掌握患者各个时段的病情变化，勤观察，勤记录，注意生命体征变化，及时发现，及时处理。操作上沉着、稳定和自信，能给患者以安全感、信任感，与医生密切配合，赢得抢救时间。同时，搞好心理护理是全面做好护理工作的重要前提。患者的不良情绪与其性格、受教育程度及环境等因素相关，不良的心理情绪会对病情产生不利影响，往往治疗时间长，并发症多，耐受力差，治疗效果不满意，而积极的情绪对改善病情有良好的促进作用。随着生物- 心理- 社会医学模式的应用及行为医学、心身医学的快速发展,临床工作者日益重视患者的心理治疗,逐渐把患者治疗过程中的心理问题作为护理工作的内容之一。
本文采用基础护理与心理、行为干预护理相结合的综合护理对肝硬化并UGH患者的护理干预，与基础护理作对照，通过比较两组病例的止血效果、出血时间及再出血率，探讨综合护理的优势。结果表明，综合护理干预止血的有效率更高，出血时间更短，发生再出血的概率更低，提示综合护理较基础护理对肝硬化并UGH患者有更好的护理干预效果,减少再出血,提高患者的生活质量。
参考文献
[1] 李静.肝硬化合并上消化道出血的相关因素分析及预后评估.中国医师杂志, 2005, 7(5):631-633
[2] 郝莉燕,曹倩.肝硬化合并上消化道出血的护理进展. 解放军护理杂志,2007, 24(12A):40-42
[3] 中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会.病毒性肝炎防治方案.中华肝脏杂志, 2000, 8(6):324-329
[4] 石红梅. 上消化道出血观察及护理体会. 中国伤残医学2008, 16 (1) : 105-106
[5] 刘天舒,蒋伟,董玲,等. 肝硬化及其并发症的防治. 中华医学杂志, 2002, 82(17) : 1214
作者单位：442000 十堰市人民医院
【关键词】肝硬化；上消化道出血；综合护理干预；疗效
【中图分类号】R684 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)05-0048-02
消化道出血(Upper gastrointestinal hemorrhage,UGH)是肝硬化最常见的并发症和主要死因，表现为大量呕血和黑便，往往加重肝功损害，易诱发腹水、肝性脑病、肝肾综合症、电解质紊乱等并发症[1]，重者因大出血迅速出现失血性休克，导致死亡。及时诊断、积极抢救、严密观察、精心护理是关系到控制出血和病死率的重要环节[2]。我科自2007年3月～2010年3月收治的115例肝硬化并上消化道出血，对其中80例患者进行综合护理干预，取得满意的效果，现将护理体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 病例选择我科2007年3月～2010年3月入院时或入院后发生UGH的115例肝硬化患者。男性84例，女性31例，年龄30～74岁，平均46.8岁。其中乙肝后肝硬化85例，酒精性肝硬化12例，乙肝合并酒精性肝硬化10例，丙肝后肝硬化3例，原因不明者5例。肝硬化参照2000年中华医学会西安会议修订的《病毒性肝炎防治方案》诊断标准[3]。临床表现：所有患者均为急性出血，其中黑便35例，呕血伴黑便44例，呕血伴暗红色便36例；出血量<
500ml 24例, 500～1500ml 56例, >1500ml 35例。首次出血者52例,既往有1次以上出血史者63例。合并两种及两种以上症状者54例(46.96%)。
1.2 分组及治疗方法115例病例依据入院先后随机分为两组。对照组(35例)采用组采用基础护理模式，实验组(80例)采用综合护理干预，两组病例年龄、性别、病程、既往出血史、临床表现及出血量等均具有可比性(P>0.05)。治疗方法所有患者暂禁食，给予心电、血压、脉搏监护，低流量吸氧，常规应用抑酸、止血药物如法莫替丁、奥美拉唑、止血敏、立止血、氨甲环酸等，EGV出血者加用降门脉压力药物，如垂体后叶素、善得定或生长抑素等。如效果不佳，可内镜下曲张静脉套扎术、硬化剂注入法等治疗。伴失血性休克者予扩容、输血、纠酸等抗休克治疗。
1.3基础护理干预:
1.3.1病情观察 每15～30分钟测量并详细记录1次生命体征，密切观察患者的面部颜色、躯体湿度和温度，及时发现低血容量性休克的征兆，观察并记录呕血和便血量，注意患者意识及尿量变化。病情稳定48h后改为每小时测量1次生命体征。定期复查血细胞比容、血红蛋白、红细胞计数等，以判断患者失血量及病情发展情况。
1.3.2 常规护理 患者绝对卧床休息，采取平卧位，头偏向一侧，床旁常规备吸引器，以防止因呕血引起窒息；休克患者头仰卧位, 让下肢抬高30℃；及时清除患者口腔内的腥臭味及残留血渍；加强口腔和皮肤护理，室内保持安静，整洁，空气新鲜，光线适宜，并做好保暖工作；建立二条以上静脉通道，制定抢救程序，准备好急救物品及药品。肝硬化患者入院常规检查血型，出血后立即做好交配血，并通知血库备足血源。
1.3.3 饮食护理 活动性出血应禁食。出血停止超过24h，可给少量易消化的温凉流质饮食，逐渐过渡到全流、半流及软食等，避免坚硬粗糙刺激性食物，防止再度诱发出血。同时限制钠盐和蛋白质的摄入,保持大便通畅，防止加重腹水或诱发肝性脑病。
1.3.4预防感染消化道出血的病人因失血过多,大量蛋白丢失,机体免疫力降低,容易发生各种感染,导致再次出血,诱发各并发症和肝功能衰竭。护理上做好每一工作环节的护理, 室内空气流通，病室定期消毒，减少感染机会。
1.4综合护理干预 综合护理干预是基础护理的基础上，根据以往的护理经验和患者的病情特点，制定出既有科学依据又适应个体需要的护理方案。除上述基本护理干预外，还包括以下护理。
1.4.1制定合理的护理方案 查阅患者病历，了解患者既往病史，不良生活史如饮酒、吸烟，生活是否规律等；对患者肝脏储备功能、发病诱因、临床特点、既往治疗经过、生理心理状况做一个的全面了解和评估；与患者沟通，了解其对自身病情了解程度和对护理的要求等。综合患者临床资料，制定适合患者的护理方案。
1.4.2心理护理患者对突如其来的大出血缺乏认识,易产生紧张恐惧心理, 导致迷走神经兴奋、胃酸分泌增多、胃蠕动增加等因素,增加胃黏膜的损伤而加重患者的出血[4]。反复出血的患者因给家庭带来沉重的经济负担，感到焦虑、消极悲观，对治疗失去信心。护理人员认真正确地执行医嘱,沉着、冷静、熟练的操作,以稳定患者和家属的情绪, 取得他们的信赖, 主动配合治疗。同时向患者及家属科学地解释各种检查治疗目的及本病的治愈成功率, 以减轻其恐惧心理, 树立战胜疾病的信心,使患者积极配合治疗及护理。危重患者可允许家属陪伴,使患者心理踏实、安全，呕血时护士应陪伴在患者身边，血停止后，及时清除血迹、污物，减少对患者的不良刺激。
1.4.3 行为疗法干预 告诉患者服从医嘱，活动性出血应禁食，出血停止24h后也应在医生指导下饮食，口服药物时,应将药物磨碎后再进食；出血期间指导并帮助患者床上舒适排便，咳嗽或呕吐时以双手保护腹部，并作相应处理，防止腹压骤然升高导致出血；便秘者可采用清洁灌肠及时清除肠道内积血。
1.4.5 出院指导 帮助患者及家属掌握上消化道出血的诱因、预防及护理知识，告诉他们应在医生指导下用药，避免服用对胃粘膜有损伤的药物，并告诫戒烟、酒；避免过饥或暴饮暴食，禁食粗糙、刺激性及产气多的饮料和食物；生活起居有规律，避免劳累，保持良好的心境；学会早期识别出血征象，如出现头晕、黑便、疲乏无力、性格行为改变等情况时应及时就诊,出院后定期随访。
1.5 疗效判定标准显效：用药后24h内出血停止，生命体征平稳，血红蛋白水平稳定；有效：用药后72h内出血停止，生命体征平稳，血红蛋白水平稳定；无效：用药72h后仍有活动性出血。
1.6 统计学处理计量资料用X±s表示，采用t检验，计数资料用X2 检验，P 0.05被认为有统计学意义。
2 结果
2.1 两组止血效果比较见表1。
表1 两组患者止血效果比较 (例)
组别例数 显效有效无效 显效率(%)总有效率(%)
实验组 80 274211 33.75 86.25
对照组 35 91511 25.71 68.57
注：两组显效率比较，X2=0.73，P>0.05；两组总有效率比较，X2=4.92，P<0.05。
2.2 两组止血时间及止血后再出血情况比较。见表2。
表2 两组止血时间及止血后再出血情况比较
组别例数 止血时间(h) 再出血率 例(%)
实验组 80 15.36.9 13(21.25)
对照组 35 19.88.2 12(34.29)
注：两组止血时间比较，t=3.04，P<0.01；两组再出血率比较，X2=4.66，P<0.05。
3 讨论
肝硬化并UGH是侧枝循环建立和开放的严重后果，占UGH的20％～25％，是肝硬化门脉高压最严重并发症之一[5]。出血的主要原因包括EGV破裂、 PHG、肝原性溃疡、急性胃黏膜病变等，其中EGV出血最为常见，约占50％以上[6]。肝硬化并UGH易引起失血性休克，起病急，病情危重，病死率高，所以在护理中，应争分夺秒，迅速准确地对病情进行评估，作出有效的判断，制定抢救护理计划，实施有效的护理。
积极有效的护理干预应是综合护理干预，它包括生理和心理方面干预，可以得到截然不同的效果。护士应具有扎实的护理专业知识和熟练的操作技能，了解各类患者出血的诱因，掌握患者各个时段的病情变化，勤观察，勤记录，注意生命体征变化，及时发现，及时处理。操作上沉着、稳定和自信，能给患者以安全感、信任感，与医生密切配合，赢得抢救时间。同时，搞好心理护理是全面做好护理工作的重要前提。患者的不良情绪与其性格、受教育程度及环境等因素相关，不良的心理情绪会对病情产生不利影响，往往治疗时间长，并发症多，耐受力差，治疗效果不满意，而积极的情绪对改善病情有良好的促进作用。随着生物- 心理- 社会医学模式的应用及行为医学、心身医学的快速发展,临床工作者日益重视患者的心理治疗,逐渐把患者治疗过程中的心理问题作为护理工作的内容之一。
本文采用基础护理与心理、行为干预护理相结合的综合护理对肝硬化并UGH患者的护理干预，与基础护理作对照，通过比较两组病例的止血效果、出血时间及再出血率，探讨综合护理的优势。结果表明，综合护理干预止血的有效率更高，出血时间更短，发生再出血的概率更低，提示综合护理较基础护理对肝硬化并UGH患者有更好的护理干预效果,减少再出血,提高患者的生活质量。
参考文献
[1] 李静.肝硬化合并上消化道出血的相关因素分析及预后评估.中国医师杂志, 2005, 7(5):631-633
[2] 郝莉燕,曹倩.肝硬化合并上消化道出血的护理进展. 解放军护理杂志,2007, 24(12A):40-42
[3] 中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会.病毒性肝炎防治方案.中华肝脏杂志, 2000, 8(6):324-329
[4] 石红梅. 上消化道出血观察及护理体会. 中国伤残医学2008, 16 (1) : 105-106
[5] 刘天舒,蒋伟,董玲,等. 肝硬化及其并发症的防治. 中华医学杂志, 2002, 82(17) : 1214
作者单位：442000 十堰市人民医院