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【摘要】目的分析慢性左心功能不全（The chronic left heart function is incomplete，CLHFI）CT征象特点，探讨其诊断的价值。方法:对25例胸部X线平片疑CLHFI患者行胸部CT平扫，分别行肺窗和纵隔窗观察，了解肺门、肺纹理、肺野、胸膜腔及心臟房室改变。结果:CT扫描显示两侧肺纹理不同程度增粗、紊乱、模糊，肺野清晰度下降25例，胸膜腔/叶间裂中量或少量积液23例，胸腔积液并心包腔内少量积液5例和左房和左室不同程度扩大25例。结论:慢性左心功能CT扫描具有特征性表现，胸部CT扫描对诊断CLHFI具有重要的临床价值。
【关键词】慢性左心功能不全; 体层摄影术；Ⅹ线计算机
uquan-Dai 2zhangxiaoge dengzhenping chenjunhui renyi
Dai shu quanHan shun liangLiu hui
【Abstract】 Purpose Analyse the incomplete (The of chronic left heart function chronic left heart function is incomplete, CLHFI) CT sign characteristic , the value discussing whose diagnose Methods Flat to 25 example bosoms X line movie doubts the CLHFI patient line bosom CT tie sweeping , do the lung window respectively and observe even if being separated by a window, the .know about lung door , lung vein , the lung are uncultivated , the pleura cavity and the heart house room change. Results The vein demonstrating the two flanks lung increases a computed tomography scan to varying degrees rude , disorderly , blurred, lung open space articulation comes down 25 examples, the pleura cavity/ leaf thins out crack to be hit by amounts or a few product liquid 23 regular , thoracic products liquid and a few pericardium cavity inner products liquid 5 examples degree different from the left house and the left room expands 25 examples. Conclusion The heart function computed tomography scan has chronic left the characteristic shows , the bosom computed tomography scan has clinical important value to diagnosing CLHFI.
【Keywords】 The chronic left heart function is incomplete；Tomography;Ⅹ-ray computer
【中图分类号】R156.3 【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)08-0041-02
左心功能不全是临床常见疾患，急性左心功能不全常有典型临床症状与体征，Ⅹ线胸部平片或胸部CT扫描具有特征性表现［1］，而CLHFI临床症状与体征常不典型，且X线胸片检查影像表现不具特征性，因而临床极易误诊或漏诊。本研究旨在分析CLHFI CT征象特点，探讨胸部CT平扫对CLHFI的诊断价值。
1 材料和方法
1.1 对象本组25例中，男16例、女9例，年龄55-75岁，平均67岁。病史1周至5个月。临床主要症状:咳嗽、气促、乏力25例，胸闷13例，咳淡红色血痰6例。原发病因:高血压病9例、冠心病8例、慢性肾炎4例和糖尿病4例。在外院以“感冒”、“慢性支气管炎”和“支气管肺炎”诊治1-3周临床症状无改善10例、临床症状加重4例，转我院就诊。在我院门诊放射科先行Ⅹ线胸片检查18例。25例中，我院门诊X线胸片考虑左心功能不全5例；诊断慢性支气管炎10例、支气管肺炎3例、渗出性胸膜炎2例。
1.2 影像检查方法:胸部CT扫描设备为GE单排螺旋CT机，扫描层厚5-10mm，层间距5-10mm。分别以肺窗和纵隔窗观察和分析肺门结构、肺纹理改变、肺野清晰度、有无胸膜腔和叶间裂积液、和心脏房室有无扩大。
2 结果
2.1 肺纹理改变25例均见肺纹理增粗、增多、紊乱、模糊，且上肺纹理改变更明显(图1）。
2.2肺野改变两侧肺野清晰度均匀下降、呈“毛玻璃样”表现16例（图5、6）。
2.3胸膜腔、叶间裂和心包腔内积液胸腔积液并叶间裂内少量积液6例，胸腔积液并心包腔内少量积液4例，两侧胸膜腔少量游离积液15例，左侧胸膜腔少量游离积液3例，右侧胸膜腔少量游离积液5例（图2、3、4）。
2.4 心脏房室改变所有病例均见左室、左房不同程度扩大，主动脉弓迂曲扩张，其中12例且见动脉壁钙斑或并冠脉主干支钙斑（图2）。
3 讨论
3.1 CLHFI的病理基础与CT征象左心功能不全时左室舒缩功能下降，左室泵血能力减弱，按其病理生理演变依次发生肺静脉高压、间质性肺水肿和肺泡性肺水肿。在早期或CLHFI时，左室舒缩功能轻度下降，左室泵血能力轻度减弱，引起左房、肺静脉轻度淤血，肺静脉压轻度增高。因此，肺静脉压增高是左心功能不全病理演变过程中最早出现的病理生理改变，当肺静脉压大于3.3kPa(25mmHg)时，即发生间质性肺水肿，肺间质内异常渗出，渗出液聚集部位依静水压递度分布，由高到低依次为肺泡间隔、肺静脉干支、细支气管周围、胸膜腔［2］。此外，慢性进行性左心室舒缩功能减弱亦导致左室、左房淤血，房室腔扩大。胸部CT表现为肺纹理增粗、增多、紊乱、模糊，尤以两上肺更明显；肺外周区小叶间隔增厚；肺野清晰度下降、呈毛玻璃样表现；两肺上叶后段、下叶背段胸膜下弧条形浓雾样模糊影；胸腔/叶间裂少量积液；左室、左房扩大。
慢性左心功能不全的CT表现
图1 两肺纹理均增粗、增多、模糊。
图2 两侧肺纹理稍增粗，两侧胸腔和斜裂内积液。
图3 左室扩大，两侧胸腔和心包腔内少量积液。
图4 左房扩大，两侧胸腔积液。
图5、6 肺野呈毛玻璃样表现。
3.2 CLHFI的CT诊断价值曾晓华等［3］报道32例慢性心力衰竭的CT表现，肯定CT的临床诊断价值。而CLHFI是慢性心力衰竭的临床病症之一，同右心衰和全心衰相比，其临床发病较隐匿、临床症状不典型，最常见临床症状为咳嗽、气促、胸闷，与慢性支气管炎临床表现类似，且轻度肺淤血易并发肺部炎症，肺部感染亦可诱发左心功能不全，此时临床血常规检验可呈感染相。因此，在临床实际工作中CLHFI常误诊为慢性支气管炎、支气管肺炎或胸膜炎。而左心功能不全的临床处置完全不同于慢性支气管炎、支气管肺炎或胸膜炎，前者注重于低输液量、强心、利尿，而后者则常行多组输液、多联抗炎治疗，治疗中极易忽视对输液总量的控制，导致左心负担进一步加大、临床症状进一步加重，致使病情发展为CLHFI、出现肺泡性水肿，甚至诱发全心功能不全。本组25例中平均年龄67岁，胸部Ⅹ线检查均可见不同程度的老年性肺间质改变，门诊首诊Ⅹ线胸部透视和Ⅹ线胸片误诊15例，其中误诊为慢性支气管炎10例、支气管肺炎3例、胸膜炎并少量胸腔积液2例，均收治呼吸内科，经消炎输液、对症治疗3-7天临床症状无明显缓解11例，临床症状加重8例。Ⅹ线胸片复查显示原胸片之异常征象无明显改变12例、更明显5例，出现两肺泡性水肿模糊影、胸腔积液明显增多3例。胸片复查后该15例即行胸部CT扫描，明确诊断CLHFI 13例和急性左心功能不全2例。另10例在门诊首诊时因先行临床心功能检测，Ⅹ线胸片申请单已提示左心功能减弱，Ⅹ线胸片诊断方首先考虑CLHFI，继行胸部CT扫描诊断CLHFI。均经临床采取强心、利尿等积极治疗措施处理后，临床症状缓解或消失，胸片复查原异常征象消失。
3.3 CLHFI CT诊断率本组25例中，前期Ⅹ线胸部检查误诊CLHFI 15例，而胸部CT扫描均明确诊断，正确诊断率为100%。当然，除临床治疗疗效不佳(甚至加重)、Ⅹ线胸片前后复查对照结果对CT诊断有提示意义外，胸部CT扫描的确能获取更为详尽的心、肺病理影像表现，CT扫描的密度分辨、空间分辨和窗宽窗位的调节观察对肺野、肺纹理、肺门血管、房室结构与大小改变、胸膜腔和心包腔内有无积液等异常征象可进行明确的判断。
3.4 CLHFI的CT鉴别诊断①慢性支气管炎：胸部CT表现为肺纹理广泛增多、增粗、紊乱,但其边缘较为清晰。多伴存肺间质纤维化和肺气肿改变，肺野透光度增高，可并存肺大泡。当并存肺心病时，可见两侧肺门区肺动脉分支增粗、右室扩大。CLHFI时，肺纹理亦增多、增粗、紊乱，但其边缘较为模糊，且呈现依重力而形成的递度差，即两下肺背、后段肺纹理增粗、紊乱、模糊较明显，而右中叶、左舌叶及两下肺前段较轻。另可见肺透光度减低，肺野模糊、呈薄纱覆盖状。且多并存两侧胸腔或叶间裂少量积液。②支气管肺炎：CLHFI并轻度肺泡性水肿时易与支气管肺炎混淆，后者胸部CT表现为两肺肺纹理增粗、紊乱，一侧或两侧肺野内呈现单发或多发片样较高密度实变影，边缘较清，其内肺纹理不清。CLHFI并轻度肺泡性水肿时，肺泡性渗出表现为一侧或两侧肺野内淡薄雾样模糊影，密度较低且均匀，边缘不清，渗出灶内肺纹理仍可辨，且并存胸腔或叶间裂内积液。③渗出性胸膜炎：胸部CT表现为一侧胸腔或叶间裂少量积液，肺纹理及肺野改变不明显。而CLHFI时多呈两侧胸腔或叶间裂少量积液，且见肺纹理及肺野透亮度等改变。
参考文献
［1］ 曾晓华，刘忠，等.胸部ＣＴ扫描诊断慢性左心功能不全32例分析［J］.中华老年医学杂志，2006，25（10）：760
［2］ 何金才,张翠娥,刘安达.慢性左心功能不全的螺旋CT诊断［J］ 医学理论与实践 2008，21（3）：336-337
［3］ 曾晓华,刘忠,等,慢性左心功能不全的CT诊断［J］.中国医学影像学杂志 2007，15（3）：232-233
作者单位：610400 四川省成都市金堂县第一人民医院
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【关键词】慢性左心功能不全; 体层摄影术；Ⅹ线计算机
uquan-Dai 2zhangxiaoge dengzhenping chenjunhui renyi
Dai shu quanHan shun liangLiu hui
【Abstract】 Purpose Analyse the incomplete (The of chronic left heart function chronic left heart function is incomplete, CLHFI) CT sign characteristic , the value discussing whose diagnose Methods Flat to 25 example bosoms X line movie doubts the CLHFI patient line bosom CT tie sweeping , do the lung window respectively and observe even if being separated by a window, the .know about lung door , lung vein , the lung are uncultivated , the pleura cavity and the heart house room change. Results The vein demonstrating the two flanks lung increases a computed tomography scan to varying degrees rude , disorderly , blurred, lung open space articulation comes down 25 examples, the pleura cavity/ leaf thins out crack to be hit by amounts or a few product liquid 23 regular , thoracic products liquid and a few pericardium cavity inner products liquid 5 examples degree different from the left house and the left room expands 25 examples. Conclusion The heart function computed tomography scan has chronic left the characteristic shows , the bosom computed tomography scan has clinical important value to diagnosing CLHFI.
【Keywords】 The chronic left heart function is incomplete；Tomography;Ⅹ-ray computer
【中图分类号】R156.3 【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)08-0041-02
左心功能不全是临床常见疾患，急性左心功能不全常有典型临床症状与体征，Ⅹ线胸部平片或胸部CT扫描具有特征性表现［1］，而CLHFI临床症状与体征常不典型，且X线胸片检查影像表现不具特征性，因而临床极易误诊或漏诊。本研究旨在分析CLHFI CT征象特点，探讨胸部CT平扫对CLHFI的诊断价值。
1 材料和方法
1.1 对象本组25例中，男16例、女9例，年龄55-75岁，平均67岁。病史1周至5个月。临床主要症状:咳嗽、气促、乏力25例，胸闷13例，咳淡红色血痰6例。原发病因:高血压病9例、冠心病8例、慢性肾炎4例和糖尿病4例。在外院以“感冒”、“慢性支气管炎”和“支气管肺炎”诊治1-3周临床症状无改善10例、临床症状加重4例，转我院就诊。在我院门诊放射科先行Ⅹ线胸片检查18例。25例中，我院门诊X线胸片考虑左心功能不全5例；诊断慢性支气管炎10例、支气管肺炎3例、渗出性胸膜炎2例。
1.2 影像检查方法:胸部CT扫描设备为GE单排螺旋CT机，扫描层厚5-10mm，层间距5-10mm。分别以肺窗和纵隔窗观察和分析肺门结构、肺纹理改变、肺野清晰度、有无胸膜腔和叶间裂积液、和心脏房室有无扩大。
2 结果
2.1 肺纹理改变25例均见肺纹理增粗、增多、紊乱、模糊，且上肺纹理改变更明显(图1）。
2.2肺野改变两侧肺野清晰度均匀下降、呈“毛玻璃样”表现16例（图5、6）。
2.3胸膜腔、叶间裂和心包腔内积液胸腔积液并叶间裂内少量积液6例，胸腔积液并心包腔内少量积液4例，两侧胸膜腔少量游离积液15例，左侧胸膜腔少量游离积液3例，右侧胸膜腔少量游离积液5例（图2、3、4）。
2.4 心脏房室改变所有病例均见左室、左房不同程度扩大，主动脉弓迂曲扩张，其中12例且见动脉壁钙斑或并冠脉主干支钙斑（图2）。
3 讨论
3.1 CLHFI的病理基础与CT征象左心功能不全时左室舒缩功能下降，左室泵血能力减弱，按其病理生理演变依次发生肺静脉高压、间质性肺水肿和肺泡性肺水肿。在早期或CLHFI时，左室舒缩功能轻度下降，左室泵血能力轻度减弱，引起左房、肺静脉轻度淤血，肺静脉压轻度增高。因此，肺静脉压增高是左心功能不全病理演变过程中最早出现的病理生理改变，当肺静脉压大于3.3kPa(25mmHg)时，即发生间质性肺水肿，肺间质内异常渗出，渗出液聚集部位依静水压递度分布，由高到低依次为肺泡间隔、肺静脉干支、细支气管周围、胸膜腔［2］。此外，慢性进行性左心室舒缩功能减弱亦导致左室、左房淤血，房室腔扩大。胸部CT表现为肺纹理增粗、增多、紊乱、模糊，尤以两上肺更明显；肺外周区小叶间隔增厚；肺野清晰度下降、呈毛玻璃样表现；两肺上叶后段、下叶背段胸膜下弧条形浓雾样模糊影；胸腔/叶间裂少量积液；左室、左房扩大。
慢性左心功能不全的CT表现
图1 两肺纹理均增粗、增多、模糊。
图2 两侧肺纹理稍增粗，两侧胸腔和斜裂内积液。
图3 左室扩大，两侧胸腔和心包腔内少量积液。
图4 左房扩大，两侧胸腔积液。
图5、6 肺野呈毛玻璃样表现。
3.2 CLHFI的CT诊断价值曾晓华等［3］报道32例慢性心力衰竭的CT表现，肯定CT的临床诊断价值。而CLHFI是慢性心力衰竭的临床病症之一，同右心衰和全心衰相比，其临床发病较隐匿、临床症状不典型，最常见临床症状为咳嗽、气促、胸闷，与慢性支气管炎临床表现类似，且轻度肺淤血易并发肺部炎症，肺部感染亦可诱发左心功能不全，此时临床血常规检验可呈感染相。因此，在临床实际工作中CLHFI常误诊为慢性支气管炎、支气管肺炎或胸膜炎。而左心功能不全的临床处置完全不同于慢性支气管炎、支气管肺炎或胸膜炎，前者注重于低输液量、强心、利尿，而后者则常行多组输液、多联抗炎治疗，治疗中极易忽视对输液总量的控制，导致左心负担进一步加大、临床症状进一步加重，致使病情发展为CLHFI、出现肺泡性水肿，甚至诱发全心功能不全。本组25例中平均年龄67岁，胸部Ⅹ线检查均可见不同程度的老年性肺间质改变，门诊首诊Ⅹ线胸部透视和Ⅹ线胸片误诊15例，其中误诊为慢性支气管炎10例、支气管肺炎3例、胸膜炎并少量胸腔积液2例，均收治呼吸内科，经消炎输液、对症治疗3-7天临床症状无明显缓解11例，临床症状加重8例。Ⅹ线胸片复查显示原胸片之异常征象无明显改变12例、更明显5例，出现两肺泡性水肿模糊影、胸腔积液明显增多3例。胸片复查后该15例即行胸部CT扫描，明确诊断CLHFI 13例和急性左心功能不全2例。另10例在门诊首诊时因先行临床心功能检测，Ⅹ线胸片申请单已提示左心功能减弱，Ⅹ线胸片诊断方首先考虑CLHFI，继行胸部CT扫描诊断CLHFI。均经临床采取强心、利尿等积极治疗措施处理后，临床症状缓解或消失，胸片复查原异常征象消失。
3.3 CLHFI CT诊断率本组25例中，前期Ⅹ线胸部检查误诊CLHFI 15例，而胸部CT扫描均明确诊断，正确诊断率为100%。当然，除临床治疗疗效不佳(甚至加重)、Ⅹ线胸片前后复查对照结果对CT诊断有提示意义外，胸部CT扫描的确能获取更为详尽的心、肺病理影像表现，CT扫描的密度分辨、空间分辨和窗宽窗位的调节观察对肺野、肺纹理、肺门血管、房室结构与大小改变、胸膜腔和心包腔内有无积液等异常征象可进行明确的判断。
3.4 CLHFI的CT鉴别诊断①慢性支气管炎：胸部CT表现为肺纹理广泛增多、增粗、紊乱,但其边缘较为清晰。多伴存肺间质纤维化和肺气肿改变，肺野透光度增高，可并存肺大泡。当并存肺心病时，可见两侧肺门区肺动脉分支增粗、右室扩大。CLHFI时，肺纹理亦增多、增粗、紊乱，但其边缘较为模糊，且呈现依重力而形成的递度差，即两下肺背、后段肺纹理增粗、紊乱、模糊较明显，而右中叶、左舌叶及两下肺前段较轻。另可见肺透光度减低，肺野模糊、呈薄纱覆盖状。且多并存两侧胸腔或叶间裂少量积液。②支气管肺炎：CLHFI并轻度肺泡性水肿时易与支气管肺炎混淆，后者胸部CT表现为两肺肺纹理增粗、紊乱，一侧或两侧肺野内呈现单发或多发片样较高密度实变影，边缘较清，其内肺纹理不清。CLHFI并轻度肺泡性水肿时，肺泡性渗出表现为一侧或两侧肺野内淡薄雾样模糊影，密度较低且均匀，边缘不清，渗出灶内肺纹理仍可辨，且并存胸腔或叶间裂内积液。③渗出性胸膜炎：胸部CT表现为一侧胸腔或叶间裂少量积液，肺纹理及肺野改变不明显。而CLHFI时多呈两侧胸腔或叶间裂少量积液，且见肺纹理及肺野透亮度等改变。
参考文献
［1］ 曾晓华，刘忠，等.胸部ＣＴ扫描诊断慢性左心功能不全32例分析［J］.中华老年医学杂志，2006，25（10）：760
［2］ 何金才,张翠娥,刘安达.慢性左心功能不全的螺旋CT诊断［J］ 医学理论与实践 2008，21（3）：336-337
［3］ 曾晓华,刘忠,等,慢性左心功能不全的CT诊断［J］.中国医学影像学杂志 2007，15（3）：232-233
作者单位：610400 四川省成都市金堂县第一人民医院
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文