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【摘要】目的：探讨胃癌术后行腹腔热灌注化疗的护理，降低并发症发生率、提高成功率。方法：经腹穿置管对16例行胃癌手术治疗的患者进行术后腹腔热灌注化疗，灌注过程中严格消毒，畅通管道，保持灌注温度，严密观察病情，并给予对症处理。结果：所有患者主动配合治疗及护理指导，病情均稳定。结论：腹腔热灌注化疗可提高治疗效果，加强护理规范操作和护理观察，为患者减轻病痛及改善患者自然病程。
【关键词】腹腔热灌注化疗；胃癌；护理
【中图分类号】R156.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)12-0115-02
胃肠肿瘤是威胁我国人民健康的主要恶性肿瘤，卫生部统计我国90年代仅胃癌年死亡率就达2521/10万[1]。胃癌是消化系统常见的恶性肿瘤。胃癌术后最常见的转移部位是原发灶附近及其淋巴结，最多见的播散部位是腹腔和肝脏。腹腔内化疗使腹腔内较长时间保持高药物浓度，增加药物与肿瘤广泛接触；热疗可有效增加药物对肿瘤渗透，增加药物的细胞毒作用，提高化疗药物的疗效[2]。腹腔热灌注化疗可综合两者优势，在增加腹腔内长时间高药物浓度的同时也能提高残留肿瘤细胞对药物的敏感性，减少大量化疗药物进入体循环，全身毒副作用小。2010年1月～2010年10月期间，对我科收治的16例胃癌患者行术后腹腔热灌注化疗，经精心护理，效果满意。现将护理体会报告如下：
1临床资料与方法
1．1临床资料：本组男10例，女6例，平均年龄63岁，16例病例均经病理学或细胞学确诊为胃癌，pTNM分期：Ⅲa期：5例，Ⅲb期7例，Ⅳ期4例，术中发现癌细胞侵及浆膜或穿透浆膜浸润邻近器官，或/和伴有腹腔淋巴结转移，仅手术难以完全切除。术后静脉化疗对腹膜及邻近器官转移灶效果差且副作用大，故所有病例均在术中腹腔内留置灌注管道，于术后早期行腹腔内持续热灌注化疗。
1．2方法：腹腔热灌注法手术结束关闭腹腔前，分别在左右上腹后窝、左右盆腔及上腹正中腹腔干处留置特定管道固定，关腹后用缝线将导管固定于腹壁皮肤，灌注时管道进行消毒，用专用导丝将每根管道内的纤维组织进行清理，将3000～4000ml生理盐水加入灌注袋中同时加入利多卡因200mg，检查均通畅，将化疗药物加入机器加热至40-℃～42℃，灌注管道与留置管相接，以600ml/min的速度持续循环温热灌注，1次/d，连续4～6d。灌注过程中协助患者更换体位，同时建立静脉通路，严密观察生命体征，使药液扩散，均匀分布。
2结果
16例病例共进行66次灌注化疗，灌注导管留置时间4～6d。灌注时间为1～2h/d，水温40℃～42℃。灌注后本组患者腹痛9例，恶心呕吐3例，白细胞下降3例，转氨酶升高1例。所有患者主动配合治疗及护理指导，病情均较稳定。
3护理
3．1心理护理：患者在经过病情确诊、手术及转移的重大打击下，心理承受的压力较大；同时腹腔热灌注是一种新式的治疗手段，患者对此存在疑虑、恐惧心理，因此护理干预尤为重要。护士在治疗前应根据患者的心理特点做好心理护理,解释腹腔热灌注化疗的机制和作用，增强患者的自信心，取得患者及其家属的理解、信赖和配合，使其主动配合治疗。
3．2饮食护理：指导病人进高蛋白、高维生素易消化的饮食。如豆制品、禽蛋类、米粥等,保证患者在围手术期有充足的能量储备和营养支持。
3．3腹腔热灌注化疗前准备：嘱患者排空大小便，并准备好消毒用品、局部麻醉药、穿刺包，按医嘱准备好拟灌注化疗药物。建立静脉通路,合理应用止吐药。化疗当日嘱患者减少进食量,灌注2h前禁食。将灌注液温度控制在40℃～42℃,减少因大量低温灌注液对腹膜的刺激而引起腹痛、腹泻等不适，同时增高腹腔化疗液的温度至42℃，可增加化疗药的效应。
3．4灌注时护理：灌注时护士应严密观察、防止空气注入腹腔。有腹水者先用一次性引流袋排放腹水，以1000ml/h的速度为宜。一次最大引流量不超过2000ml(首次不超过800ml)。腹腔穿刺后输入生理盐水时，要注意观察最大速度,静脉推注生理盐水时水流是否一直呈一条线,宜先推注利多卡因+地塞米松,以减轻患者腹膜反应,并可确认是否在位。配置的化疗药静脉推注速度以≥120滴/min为宜,并密切观察患者反应,保证药液完整、通畅地静脉推注入腹腔。化疗药液注入腹腔后可刺激腹膜和肠管，引起痉挛性腹痛,护士应经常询问患者有无腹痛，及时反复询问患者是否有便意，注意观察患者呼吸、血压、心率等生命体征。灌注不可过快，过快会使患者腹压骤增而感不适，不利于治疗的顺利进行。拔针前观察输液器液面高度,正常高度为10～20cmH2O(1cmH2O=0098kPa)。同时注意防止导管脱落。
3．5灌注导管护理：护理操作中严格遵守无菌原则，每天用聚维酮碘消毒导管口周围皮肤1次，并更换管道周围敷料，观察局部皮肤有无红、肿、痛现象。导管应保持通畅，在灌注前每根管道均给予生理盐水100ml冲洗导管，冲洗时流速为100ml/min，防止用力过猛损坏导管。腹壁较薄、皮下脂肪组织较少的病人，在腹腔内压力增大时，腹腔内液体可沿导管流出，应保持管道周围的清洁，以防发生感染。
3．6灌注后的护理：
3．6．1密切观察患者呼吸、血压、心率、尿量变化情况，观察腹胀腹痛腹泻的严重程度，指导放松技术，转移注意力，必要时止痛处理，详细记录患者生命体征，及早发现肠道并发症等不良反应，尿量24h少于500ml及时告之医生。
3．6．2观察引流管口部位有无渗血渗液，以防发生局部感染，热灌注后腹腔内保留部分药液，腹内压存在一定压力，常出现穿刺点周围渗漏液现象，如有腹水渗漏湿透，应及时更换敷料，并观察穿刺点周围皮肤有无出血。密切观察留置导管引流情况，确保引流通畅，更换引流袋及倾倒引流液时应保持低于引流管口，防逆流，记录引流液的量、色、性质等。如有异常汇报医生予以处理。
3．6．3术后2h内指导患者多变换体位，为使药物在腹腔内均匀分布，灌注过程中应协助患者多变换体位，每15～30min改变一次体位，如左右侧卧位、膝胸卧位、半卧位交替，能下床活动时鼓励患者下床活动，便于吸收和提高疗效，以利于药液与腹腔膜充分接触，防止肠粘连并发症。
3．6．4腹腔热灌注化疗药物后，个别患者出现恶心呕吐时，应指导患者进行深呼吸，经临床护理观察，闻桔子皮或柠檬皮气味可有效减轻恶心感；按医嘱静脉推注舒欧亭或恩丹西酮；呕吐严重、进食量少者需及时漱口，保持口腔清洁，及时补充液体、电解质。
3．6．5骨髓抑制发生时间一般在用药后7～10d,若白细胞数低于3.0×109/升或血小板数低于50×109/升，表现为头晕、乏力、神疲纳差。护理过程中应严格执行无菌操作,进行保护性隔离,保持病室清洁,定期作空气消毒,保持舒适的温度和湿度,防止交叉感染,及时查血象,必要时按医嘱给予广谱抗生素，升白细胞药。指导患者加强营养,注意休息，保持口腔、皮肤清洁，避免到人群密集场所活动，预防上呼吸道感染。嘱患者选用高蛋白、低脂肪、无刺激的易消化饮食,少量多餐。
4结论
腹腔热灌注化疗为消化道恶性肿瘤在术前、术后早期为腹腔恶性肿瘤患者行腹腔热灌注化疗颇具意义。因此时体内肿瘤负荷最小，肿瘤细胞倍增时间短，分裂增殖速度相对较快，对化疗药物较敏感，并且手术松解腹腔内粘连后新的粘连尚未形成，药物可达腹腔内所有位置[3]。国内学者近期疗效也表明，腹腔内热灌注化疗在转移性腹腔恶性肿瘤的治疗上有优势[4-5]，可明显延长生存期。
胃癌患者经过周密的围手术期治疗期间，通过科学、熟练、有效的护理，配合心理护理、饮食护理，加强护理规范操作和护理观察，严防副作用和并发症的产生，腹腔热灌注化疗可成为胃癌术后辅助治疗的重要手段，取得满意治疗效果。
参考文献
［1］中国卫生年鉴编委会,中国卫生年鉴［M］.北京:人民卫生出版社,1995：413.
［2］刘长兴,曾庆旺,李东华,等。经Y管术后早期腹腔灌注化疗在进展期胃癌中的应用［J］.中国普通外科杂志,1999,8(4)：256-258.
［3］张金花,魏玉珍,宫会霞.卵巢癌术后腹腔内化疗的护理体会［J］.山东医药,2005,45(4):73.
［4］祁超,李鼎九,刘洪亮.80性恶性肿瘤RF热疗及腹腔热灌注化疗的临床报告［J］.中华放射肿瘤学,2005,14(6):498.
［5］束永前,刘翔凌,刘平.5-Fu/LV+LOHP方案及腹腔热灌注化疗对T4期结直肠癌的疗效对比观察［J］.实用癌症杂志,2005,20,(3):282.
【关键词】腹腔热灌注化疗；胃癌；护理
【中图分类号】R156.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)12-0115-02
胃肠肿瘤是威胁我国人民健康的主要恶性肿瘤，卫生部统计我国90年代仅胃癌年死亡率就达2521/10万[1]。胃癌是消化系统常见的恶性肿瘤。胃癌术后最常见的转移部位是原发灶附近及其淋巴结，最多见的播散部位是腹腔和肝脏。腹腔内化疗使腹腔内较长时间保持高药物浓度，增加药物与肿瘤广泛接触；热疗可有效增加药物对肿瘤渗透，增加药物的细胞毒作用，提高化疗药物的疗效[2]。腹腔热灌注化疗可综合两者优势，在增加腹腔内长时间高药物浓度的同时也能提高残留肿瘤细胞对药物的敏感性，减少大量化疗药物进入体循环，全身毒副作用小。2010年1月～2010年10月期间，对我科收治的16例胃癌患者行术后腹腔热灌注化疗，经精心护理，效果满意。现将护理体会报告如下：
1临床资料与方法
1．1临床资料：本组男10例，女6例，平均年龄63岁，16例病例均经病理学或细胞学确诊为胃癌，pTNM分期：Ⅲa期：5例，Ⅲb期7例，Ⅳ期4例，术中发现癌细胞侵及浆膜或穿透浆膜浸润邻近器官，或/和伴有腹腔淋巴结转移，仅手术难以完全切除。术后静脉化疗对腹膜及邻近器官转移灶效果差且副作用大，故所有病例均在术中腹腔内留置灌注管道，于术后早期行腹腔内持续热灌注化疗。
1．2方法：腹腔热灌注法手术结束关闭腹腔前，分别在左右上腹后窝、左右盆腔及上腹正中腹腔干处留置特定管道固定，关腹后用缝线将导管固定于腹壁皮肤，灌注时管道进行消毒，用专用导丝将每根管道内的纤维组织进行清理，将3000～4000ml生理盐水加入灌注袋中同时加入利多卡因200mg，检查均通畅，将化疗药物加入机器加热至40-℃～42℃，灌注管道与留置管相接，以600ml/min的速度持续循环温热灌注，1次/d，连续4～6d。灌注过程中协助患者更换体位，同时建立静脉通路，严密观察生命体征，使药液扩散，均匀分布。
2结果
16例病例共进行66次灌注化疗，灌注导管留置时间4～6d。灌注时间为1～2h/d，水温40℃～42℃。灌注后本组患者腹痛9例，恶心呕吐3例，白细胞下降3例，转氨酶升高1例。所有患者主动配合治疗及护理指导，病情均较稳定。
3护理
3．1心理护理：患者在经过病情确诊、手术及转移的重大打击下，心理承受的压力较大；同时腹腔热灌注是一种新式的治疗手段，患者对此存在疑虑、恐惧心理，因此护理干预尤为重要。护士在治疗前应根据患者的心理特点做好心理护理,解释腹腔热灌注化疗的机制和作用，增强患者的自信心，取得患者及其家属的理解、信赖和配合，使其主动配合治疗。
3．2饮食护理：指导病人进高蛋白、高维生素易消化的饮食。如豆制品、禽蛋类、米粥等,保证患者在围手术期有充足的能量储备和营养支持。
3．3腹腔热灌注化疗前准备：嘱患者排空大小便，并准备好消毒用品、局部麻醉药、穿刺包，按医嘱准备好拟灌注化疗药物。建立静脉通路,合理应用止吐药。化疗当日嘱患者减少进食量,灌注2h前禁食。将灌注液温度控制在40℃～42℃,减少因大量低温灌注液对腹膜的刺激而引起腹痛、腹泻等不适，同时增高腹腔化疗液的温度至42℃，可增加化疗药的效应。
3．4灌注时护理：灌注时护士应严密观察、防止空气注入腹腔。有腹水者先用一次性引流袋排放腹水，以1000ml/h的速度为宜。一次最大引流量不超过2000ml(首次不超过800ml)。腹腔穿刺后输入生理盐水时，要注意观察最大速度,静脉推注生理盐水时水流是否一直呈一条线,宜先推注利多卡因+地塞米松,以减轻患者腹膜反应,并可确认是否在位。配置的化疗药静脉推注速度以≥120滴/min为宜,并密切观察患者反应,保证药液完整、通畅地静脉推注入腹腔。化疗药液注入腹腔后可刺激腹膜和肠管，引起痉挛性腹痛,护士应经常询问患者有无腹痛，及时反复询问患者是否有便意，注意观察患者呼吸、血压、心率等生命体征。灌注不可过快，过快会使患者腹压骤增而感不适，不利于治疗的顺利进行。拔针前观察输液器液面高度,正常高度为10～20cmH2O(1cmH2O=0098kPa)。同时注意防止导管脱落。
3．5灌注导管护理：护理操作中严格遵守无菌原则，每天用聚维酮碘消毒导管口周围皮肤1次，并更换管道周围敷料，观察局部皮肤有无红、肿、痛现象。导管应保持通畅，在灌注前每根管道均给予生理盐水100ml冲洗导管，冲洗时流速为100ml/min，防止用力过猛损坏导管。腹壁较薄、皮下脂肪组织较少的病人，在腹腔内压力增大时，腹腔内液体可沿导管流出，应保持管道周围的清洁，以防发生感染。
3．6灌注后的护理：
3．6．1密切观察患者呼吸、血压、心率、尿量变化情况，观察腹胀腹痛腹泻的严重程度，指导放松技术，转移注意力，必要时止痛处理，详细记录患者生命体征，及早发现肠道并发症等不良反应，尿量24h少于500ml及时告之医生。
3．6．2观察引流管口部位有无渗血渗液，以防发生局部感染，热灌注后腹腔内保留部分药液，腹内压存在一定压力，常出现穿刺点周围渗漏液现象，如有腹水渗漏湿透，应及时更换敷料，并观察穿刺点周围皮肤有无出血。密切观察留置导管引流情况，确保引流通畅，更换引流袋及倾倒引流液时应保持低于引流管口，防逆流，记录引流液的量、色、性质等。如有异常汇报医生予以处理。
3．6．3术后2h内指导患者多变换体位，为使药物在腹腔内均匀分布，灌注过程中应协助患者多变换体位，每15～30min改变一次体位，如左右侧卧位、膝胸卧位、半卧位交替，能下床活动时鼓励患者下床活动，便于吸收和提高疗效，以利于药液与腹腔膜充分接触，防止肠粘连并发症。
3．6．4腹腔热灌注化疗药物后，个别患者出现恶心呕吐时，应指导患者进行深呼吸，经临床护理观察，闻桔子皮或柠檬皮气味可有效减轻恶心感；按医嘱静脉推注舒欧亭或恩丹西酮；呕吐严重、进食量少者需及时漱口，保持口腔清洁，及时补充液体、电解质。
3．6．5骨髓抑制发生时间一般在用药后7～10d,若白细胞数低于3.0×109/升或血小板数低于50×109/升，表现为头晕、乏力、神疲纳差。护理过程中应严格执行无菌操作,进行保护性隔离,保持病室清洁,定期作空气消毒,保持舒适的温度和湿度,防止交叉感染,及时查血象,必要时按医嘱给予广谱抗生素，升白细胞药。指导患者加强营养,注意休息，保持口腔、皮肤清洁，避免到人群密集场所活动，预防上呼吸道感染。嘱患者选用高蛋白、低脂肪、无刺激的易消化饮食,少量多餐。
4结论
腹腔热灌注化疗为消化道恶性肿瘤在术前、术后早期为腹腔恶性肿瘤患者行腹腔热灌注化疗颇具意义。因此时体内肿瘤负荷最小，肿瘤细胞倍增时间短，分裂增殖速度相对较快，对化疗药物较敏感，并且手术松解腹腔内粘连后新的粘连尚未形成，药物可达腹腔内所有位置[3]。国内学者近期疗效也表明，腹腔内热灌注化疗在转移性腹腔恶性肿瘤的治疗上有优势[4-5]，可明显延长生存期。
胃癌患者经过周密的围手术期治疗期间，通过科学、熟练、有效的护理，配合心理护理、饮食护理，加强护理规范操作和护理观察，严防副作用和并发症的产生，腹腔热灌注化疗可成为胃癌术后辅助治疗的重要手段，取得满意治疗效果。
参考文献
［1］中国卫生年鉴编委会,中国卫生年鉴［M］.北京:人民卫生出版社,1995：413.
［2］刘长兴,曾庆旺,李东华,等。经Y管术后早期腹腔灌注化疗在进展期胃癌中的应用［J］.中国普通外科杂志,1999,8(4)：256-258.
［3］张金花,魏玉珍,宫会霞.卵巢癌术后腹腔内化疗的护理体会［J］.山东医药,2005,45(4):73.
［4］祁超,李鼎九,刘洪亮.80性恶性肿瘤RF热疗及腹腔热灌注化疗的临床报告［J］.中华放射肿瘤学,2005,14(6):498.
［5］束永前,刘翔凌,刘平.5-Fu/LV+LOHP方案及腹腔热灌注化疗对T4期结直肠癌的疗效对比观察［J］.实用癌症杂志,2005,20,(3):282.