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[摘 要] 目的：分析根管充填方式对一次法根管治疗牙髓炎术后急症（Interappointment emergencies，IAE）发生率的影响，为牙髓炎IAE的预防提供参考依据。方法：回顾性分析2013年7月—2016年7月收治的84例（107牙）牙髓炎患者资料，将发生IAE患者纳入发生组，将未发生IAE患者纳入未发生组，比较两组患者一般资料及根管充填方式的差异，将存在统计学差异的因素纳入Logistic多因素回归分析，总结影响患者IAE的危险因素。结果：84例患者中，共有39例患者发生IAE，IAE发生率为46.43%。不同根管充填效果、治疗器械患者IAE发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。多因素分析可见根管充填未恰填、使用K锉治疗及氧化锌、丁香油糊剂填充是导致牙髓炎IAE的独立危险因素（P<0.05）。结论：一次法根管治疗牙髓炎的IAE发生率较高，在使用Cortisomol糊剂、保证术中充填效果的基础上，使用手用ProTaper一次法根管治疗牙髓炎可能降低IAE发生率。
[关键词] 根管充填方式；一次法根管治疗；牙髓炎；术后急症；影响
中图分类号：R781.3 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2016）06-053-03
DOI：10.11876/mimt201606020
根管治疗术是治疗牙髓炎的首选方案，其主要通过彻底清除根管内炎症、牙髓、坏死物质，实施根管扩大、消毒、充填，从而去除根管内感染性内容物，治疗根尖周病 [1]。传统根管治疗术包括根管预备、消毒及充填三个过程，需多次治疗，步骤烦琐，且对患者造成了较大痛苦[2]。随着根管治疗技术的不断成熟，近年来牙髓炎的一次性根管治疗应用于临床，但患者术后常出现疼痛、肿胀并引发术后急症（Interappointment emergencies，IAE） [3]。本研究就根管充填方式对一次法根管治疗牙髓炎IAE发生率的影响进行了研究，探讨降低IAE发生率的方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2013年7月—2016年7月收治的84例（107牙）牙髓炎患者资料。患者年龄28～61岁，平均年龄（67.13±6.02）岁，牙髓炎类型：急性36例，慢性48例，病变部位：上颌29例，下颌55例。
1.2 选取标准及排除标准
选取标准：1）经临床检查并参照相关文献确诊急性或慢性牙髓炎[4]；2）根管弯曲不严重，张口度正常，患牙有保留价值。排除标准：1）治疗前1个月内有抗菌药物使用史；2）患牙为再治疗病例或X线未见根管形态；3）合并其他严重全身疾病或牙周疾病。
1.3 治疗方案
K锉治疗组行局麻，实施开髓、拔髓，检查根管通畅度并判断根管长度，而后使用标准K锉固定上端根管，在X线片基础上，应用根管测量仪明确根管工作长度后即可实施根管预备、超声荡洗，自螺旋输送器输送消毒后的AH-PLUS，运用冷牙胶侧压法实施根管填充，X线片明确根管填充状态后，实施窝洞永久充填[5]。手用ProTaper一次法根管组操作器械为手用ProTaper，操作方法同K锉组。
1.4 结果判定及观察指标
参照文献标准[6]：超填：根尖与根管充填材料距离在0.5 mm内，或充填材料超过根尖；恰填：根尖与根管充填材料距离在0.5～2.0 mm范围内；欠填：根尖与根管充填材料距离在2.0 mm以上。
IAE发生情况：参照Mohd Sulong标准，对患者术后7 d内IAE发生情况进行评价[7]：0级：无痛；Ⅰ级：存在轻度疼痛或不适，无须特殊处理；Ⅱ级：出现中度疼痛，经药物治疗或咬合减轻后疼痛可有效缓解；Ⅲ级：重度疼痛甚至伴有局部肿胀，需追加止痛剂。将发生IAE患者纳入发生组，将未发生IAE患者纳入未发生组，比较两组患者一般临床资料及根管充填方式的差异，将存在统计学差异的因素纳入Logistic多因素回归分析，总结影响一次法根管治疗牙髓炎IAE的危险因素。
1.5 统计学分析
SPSS18.0统计软件，计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，满足方差齐性则采用独立样本t检验，若方差不齐，则采用校正t检验，对影响一次法根管治疗牙髓炎IAE的危险因素使用Logistic多因素回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 IAE发生情况
84例患者中，39例发生IAE，IAE发生率为46.43%。39例发生IAE的患者中，IAE分级：Ⅰ级25例，Ⅱ级10例，Ⅲ级4例。
2.2 单因素分析
不同根管充填效果、治疗器械、填充材料患者IAE发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.3 多因素分析
多因素分析示，根管充填未恰填、使用K锉治疗及氧化锌、丁香油糊剂填充是导致牙髓炎IAE的独立危险因素（P<0.05）。见表2。
3 讨论
传统根管治疗需实施根管预备、消毒及填充三个步骤，虽然三个步骤间具有连续性，但繁杂的治疗程序往往导致患者就诊次数上升、治疗痛苦增加[8-9]。
一次法根管治疗优势在于可在一次治疗内完成各项治疗流程，不仅能够降低反复治疗带来的细菌感染风险，还可减少患者就诊次数及治疗时间，缩减医疗成本[10]。但一次法根管治疗的IAE发生率较高，是导致该方案应用受限的主要原因 [11]。过往有研究发现，牙髓炎患者发生IAE的影响因素除根管内外细菌感染外，还与机械、化学等因素具有一定关联[12-13]。本研究就根管充填方式对一次法治疗牙髓炎IAE发生率的影响进行了研究，研究结果示，ProTaper组IAE发生率低于K锉组，与Caviedes等[14]研究结果相同，说明手用ProTaper一次法根管治疗的IAE风险低于K锉一次法根管治疗，其优势在于具有更高的治疗效率，能够减少欠填次数、缩短根备时间。此外，唐仲良等[15]认为，ProTaper预备根管锥度较大，能够实施选择性根管切割，仅需较小的解除面积即可有效促进牙本质碎屑冲出，降低术后疼痛风险。因此，可以认为，ProTaper一次法根管治疗能够避免细菌、内毒素等致病因素诱发的根尖处充血、血管扩张及组织液渗出，减轻局部压力[16]， 从而降低IAE发生风险。此外，较不锈钢K锉而言，ProTaper材料为镍钛合金，具有更高的抗折力、抗扭力能力，且ProTaper一次法根管治疗术中所需器械更少，为该方案的推广奠定了有利条件[17]。
本研究多因素分析除治疗器械是导致牙髓炎IAE的独立危险因素外，根管充填效果及充填材料对IAE的发生亦具有一定作用，若根管填充物超出根尖孔或填充物与根尖距离过远，或使用传统糊剂填充，均可因根尖周组织激惹或根管内感染物质推出根尖孔，导致IAE的发生[18]。因此，在今后的临床实践中，应首选Cortisomol糊剂填充，并于术毕及时摄牙根尖片，若发现超填或欠填，需立即实施重新根充、永久充填并严格限制到根尖止点，以保证根管填充效果，降低IAE风险。
综上所述，在牙髓炎的一次法根管治疗中，使用K锉、根管充填效果不佳及糊剂选择不当是导致牙髓炎IAE的主要原因，临床操作应在尽可能保证根管充填效果的基础上，选取手用ProTaper一次法根管治疗方案，术中使用Cortisomol糊剂，以降低IAE发生风险。
参 考 文 献
[1] Wigler R， Kaufman A Y， Lin S， et al. Revascularization： a treatment for permanent teeth with necrotic pulp and incomplete root development[J]. J Endod， 2013， 39（3）： 319-326.
[2] 葛久禹. 根管治疗学[M]. 南京：江苏科学技术出版社， 2008.
[3] Baba N Z， Goodacre C J， Kattadiyil M T. Tooth retention through root canal treatment or tooth extraction and implant placement： A prosthodontic perspective[J]. Quintessence Int， 2014， 45（5）： 405-416.
[4] Jang J H， Kang M， Ahn S， et al. Tooth discoloration after the use of new pozzolan cement （Endocem） and mineral trioxide aggregate and the effects of internal bleaching[J]. J Endod， 2013， 39（12）： 1598-1602.
[5] 姚希， 李红梅， 李昀生， 等. ProTaper Universal机括镍钛锉与手用不锈钢锉：根管预备的安全性比较[J]. 中国组织工程研究， 2015， 19（8）： 1250-1254.
[6] Kwon S J， Park Y J， Jun S H， et al. Thermal irritation of teeth during dental treatment procedures[J]. Rest Dent Endod， 2013， 38（3）： 105-112.
[7] 白丽. ProTaper机用镍钛锉用于磨牙根管预备的临床效果[J]. 郑州大学学报（医学版）， 2013， 48（3）： 433-434.
[8] Kaushik N， Rehani U， Agarwal A， et al. Antimicrobial efficacy of endodontic irrigants against Enterococcus faecalis and Escherichia coli： an in vitro study[J]. J Clin Pediatr Dent， 2013， 6（3）： 178.
[9] Simons D， Williams D. Can audit improve patient care and treatment outcomes in endodontics？[J]. Brit Dent J， 2013， 214（9）： E25-E25.
[10] 徐冬梅， 王其宝. 3种根管充填材料在一次法根管治疗中的临床疗效比较[J]. 第二军医大学学报， 2013， 34（9）： 1029-1031.
[11] Matsushita-Tokugawa M， Miura J， Iwami Y， et al. Detection of dentinal microcracks using infrared thermography[J]. J Endod， 2013， 39（1）： 88-91.
[12] Musale P K， Mujawar S A V. Evaluation of the efficacy of rotary vs. hand files in root canal preparation of primary teeth in vitro using CBCT[J]. Eur Arch Paediatr Dent， 2014， 15（2）： 113-120.
[13] 韩俊， 高恒， 潘卫红. Pathfile和Mtwo联合应用于预备弯曲根管的临床评价[J]. 华中科技大学学报（医学版）， 2014， 43（4）： 453-455.
[14] Caviedes-Bucheli J， Moreno J O， Carreno C P， et al. The effect of single file reciprocating systems on Substance P and Calcitonin gene related peptide expression in human periodontal ligament[J]. Int Endod J， 2013， 46（5）： 419-426.
[15] 唐仲良， 王芳， 梅林. 3种不同根管预备方法对老年人根管治疗约诊间痛的影响[J]. 华西口腔医学杂志， 2013， 31（5）： 493-495.
[16] Jacob G M， Kumar A， Varughese J M， et al. Periapical tissue reaction to calcium phosphate root canal sealer in porcine model[J]. Indian J Dent Res， 2014， 25（1）： 22.
[17] Pozzi S， Anesi A， Generali L， et al. Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaw （BRONJ）[M]//Complications in Endodontic Surgery. Springer Berlin Heidelberg， 2014： 153-165.
[18] Ravi R， Kathuria A， Sharma R. Postoperative Wound Infiltration with Local Anaesthetic after Enucleation of a Large Periapical Cystic Lesion： A Case Report[J]. Int J Dent Sci Res， 2014， 2（1）： 12-15.
[关键词] 根管充填方式；一次法根管治疗；牙髓炎；术后急症；影响
中图分类号：R781.3 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2016）06-053-03
DOI：10.11876/mimt201606020
根管治疗术是治疗牙髓炎的首选方案，其主要通过彻底清除根管内炎症、牙髓、坏死物质，实施根管扩大、消毒、充填，从而去除根管内感染性内容物，治疗根尖周病 [1]。传统根管治疗术包括根管预备、消毒及充填三个过程，需多次治疗，步骤烦琐，且对患者造成了较大痛苦[2]。随着根管治疗技术的不断成熟，近年来牙髓炎的一次性根管治疗应用于临床，但患者术后常出现疼痛、肿胀并引发术后急症（Interappointment emergencies，IAE） [3]。本研究就根管充填方式对一次法根管治疗牙髓炎IAE发生率的影响进行了研究，探讨降低IAE发生率的方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2013年7月—2016年7月收治的84例（107牙）牙髓炎患者资料。患者年龄28～61岁，平均年龄（67.13±6.02）岁，牙髓炎类型：急性36例，慢性48例，病变部位：上颌29例，下颌55例。
1.2 选取标准及排除标准
选取标准：1）经临床检查并参照相关文献确诊急性或慢性牙髓炎[4]；2）根管弯曲不严重，张口度正常，患牙有保留价值。排除标准：1）治疗前1个月内有抗菌药物使用史；2）患牙为再治疗病例或X线未见根管形态；3）合并其他严重全身疾病或牙周疾病。
1.3 治疗方案
K锉治疗组行局麻，实施开髓、拔髓，检查根管通畅度并判断根管长度，而后使用标准K锉固定上端根管，在X线片基础上，应用根管测量仪明确根管工作长度后即可实施根管预备、超声荡洗，自螺旋输送器输送消毒后的AH-PLUS，运用冷牙胶侧压法实施根管填充，X线片明确根管填充状态后，实施窝洞永久充填[5]。手用ProTaper一次法根管组操作器械为手用ProTaper，操作方法同K锉组。
1.4 结果判定及观察指标
参照文献标准[6]：超填：根尖与根管充填材料距离在0.5 mm内，或充填材料超过根尖；恰填：根尖与根管充填材料距离在0.5～2.0 mm范围内；欠填：根尖与根管充填材料距离在2.0 mm以上。
IAE发生情况：参照Mohd Sulong标准，对患者术后7 d内IAE发生情况进行评价[7]：0级：无痛；Ⅰ级：存在轻度疼痛或不适，无须特殊处理；Ⅱ级：出现中度疼痛，经药物治疗或咬合减轻后疼痛可有效缓解；Ⅲ级：重度疼痛甚至伴有局部肿胀，需追加止痛剂。将发生IAE患者纳入发生组，将未发生IAE患者纳入未发生组，比较两组患者一般临床资料及根管充填方式的差异，将存在统计学差异的因素纳入Logistic多因素回归分析，总结影响一次法根管治疗牙髓炎IAE的危险因素。
1.5 统计学分析
SPSS18.0统计软件，计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，满足方差齐性则采用独立样本t检验，若方差不齐，则采用校正t检验，对影响一次法根管治疗牙髓炎IAE的危险因素使用Logistic多因素回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 IAE发生情况
84例患者中，39例发生IAE，IAE发生率为46.43%。39例发生IAE的患者中，IAE分级：Ⅰ级25例，Ⅱ级10例，Ⅲ级4例。
2.2 单因素分析
不同根管充填效果、治疗器械、填充材料患者IAE发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.3 多因素分析
多因素分析示，根管充填未恰填、使用K锉治疗及氧化锌、丁香油糊剂填充是导致牙髓炎IAE的独立危险因素（P<0.05）。见表2。
3 讨论
传统根管治疗需实施根管预备、消毒及填充三个步骤，虽然三个步骤间具有连续性，但繁杂的治疗程序往往导致患者就诊次数上升、治疗痛苦增加[8-9]。
一次法根管治疗优势在于可在一次治疗内完成各项治疗流程，不仅能够降低反复治疗带来的细菌感染风险，还可减少患者就诊次数及治疗时间，缩减医疗成本[10]。但一次法根管治疗的IAE发生率较高，是导致该方案应用受限的主要原因 [11]。过往有研究发现，牙髓炎患者发生IAE的影响因素除根管内外细菌感染外，还与机械、化学等因素具有一定关联[12-13]。本研究就根管充填方式对一次法治疗牙髓炎IAE发生率的影响进行了研究，研究结果示，ProTaper组IAE发生率低于K锉组，与Caviedes等[14]研究结果相同，说明手用ProTaper一次法根管治疗的IAE风险低于K锉一次法根管治疗，其优势在于具有更高的治疗效率，能够减少欠填次数、缩短根备时间。此外，唐仲良等[15]认为，ProTaper预备根管锥度较大，能够实施选择性根管切割，仅需较小的解除面积即可有效促进牙本质碎屑冲出，降低术后疼痛风险。因此，可以认为，ProTaper一次法根管治疗能够避免细菌、内毒素等致病因素诱发的根尖处充血、血管扩张及组织液渗出，减轻局部压力[16]， 从而降低IAE发生风险。此外，较不锈钢K锉而言，ProTaper材料为镍钛合金，具有更高的抗折力、抗扭力能力，且ProTaper一次法根管治疗术中所需器械更少，为该方案的推广奠定了有利条件[17]。
本研究多因素分析除治疗器械是导致牙髓炎IAE的独立危险因素外，根管充填效果及充填材料对IAE的发生亦具有一定作用，若根管填充物超出根尖孔或填充物与根尖距离过远，或使用传统糊剂填充，均可因根尖周组织激惹或根管内感染物质推出根尖孔，导致IAE的发生[18]。因此，在今后的临床实践中，应首选Cortisomol糊剂填充，并于术毕及时摄牙根尖片，若发现超填或欠填，需立即实施重新根充、永久充填并严格限制到根尖止点，以保证根管填充效果，降低IAE风险。
综上所述，在牙髓炎的一次法根管治疗中，使用K锉、根管充填效果不佳及糊剂选择不当是导致牙髓炎IAE的主要原因，临床操作应在尽可能保证根管充填效果的基础上，选取手用ProTaper一次法根管治疗方案，术中使用Cortisomol糊剂，以降低IAE发生风险。
参 考 文 献
[1] Wigler R， Kaufman A Y， Lin S， et al. Revascularization： a treatment for permanent teeth with necrotic pulp and incomplete root development[J]. J Endod， 2013， 39（3）： 319-326.
[2] 葛久禹. 根管治疗学[M]. 南京：江苏科学技术出版社， 2008.
[3] Baba N Z， Goodacre C J， Kattadiyil M T. Tooth retention through root canal treatment or tooth extraction and implant placement： A prosthodontic perspective[J]. Quintessence Int， 2014， 45（5）： 405-416.
[4] Jang J H， Kang M， Ahn S， et al. Tooth discoloration after the use of new pozzolan cement （Endocem） and mineral trioxide aggregate and the effects of internal bleaching[J]. J Endod， 2013， 39（12）： 1598-1602.
[5] 姚希， 李红梅， 李昀生， 等. ProTaper Universal机括镍钛锉与手用不锈钢锉：根管预备的安全性比较[J]. 中国组织工程研究， 2015， 19（8）： 1250-1254.
[6] Kwon S J， Park Y J， Jun S H， et al. Thermal irritation of teeth during dental treatment procedures[J]. Rest Dent Endod， 2013， 38（3）： 105-112.
[7] 白丽. ProTaper机用镍钛锉用于磨牙根管预备的临床效果[J]. 郑州大学学报（医学版）， 2013， 48（3）： 433-434.
[8] Kaushik N， Rehani U， Agarwal A， et al. Antimicrobial efficacy of endodontic irrigants against Enterococcus faecalis and Escherichia coli： an in vitro study[J]. J Clin Pediatr Dent， 2013， 6（3）： 178.
[9] Simons D， Williams D. Can audit improve patient care and treatment outcomes in endodontics？[J]. Brit Dent J， 2013， 214（9）： E25-E25.
[10] 徐冬梅， 王其宝. 3种根管充填材料在一次法根管治疗中的临床疗效比较[J]. 第二军医大学学报， 2013， 34（9）： 1029-1031.
[11] Matsushita-Tokugawa M， Miura J， Iwami Y， et al. Detection of dentinal microcracks using infrared thermography[J]. J Endod， 2013， 39（1）： 88-91.
[12] Musale P K， Mujawar S A V. Evaluation of the efficacy of rotary vs. hand files in root canal preparation of primary teeth in vitro using CBCT[J]. Eur Arch Paediatr Dent， 2014， 15（2）： 113-120.
[13] 韩俊， 高恒， 潘卫红. Pathfile和Mtwo联合应用于预备弯曲根管的临床评价[J]. 华中科技大学学报（医学版）， 2014， 43（4）： 453-455.
[14] Caviedes-Bucheli J， Moreno J O， Carreno C P， et al. The effect of single file reciprocating systems on Substance P and Calcitonin gene related peptide expression in human periodontal ligament[J]. Int Endod J， 2013， 46（5）： 419-426.
[15] 唐仲良， 王芳， 梅林. 3种不同根管预备方法对老年人根管治疗约诊间痛的影响[J]. 华西口腔医学杂志， 2013， 31（5）： 493-495.
[16] Jacob G M， Kumar A， Varughese J M， et al. Periapical tissue reaction to calcium phosphate root canal sealer in porcine model[J]. Indian J Dent Res， 2014， 25（1）： 22.
[17] Pozzi S， Anesi A， Generali L， et al. Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaw （BRONJ）[M]//Complications in Endodontic Surgery. Springer Berlin Heidelberg， 2014： 153-165.
[18] Ravi R， Kathuria A， Sharma R. Postoperative Wound Infiltration with Local Anaesthetic after Enucleation of a Large Periapical Cystic Lesion： A Case Report[J]. Int J Dent Sci Res， 2014， 2（1）： 12-15.