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【摘要】目的探讨宫颈癌ⅠA～ⅡA期患者DWI参数与盆腔淋巴结转移的关系研究。方法选取我院2015年10月～2018年12月52例宫颈癌ⅠA～ⅡA期患者为研究对象。经病理检查淋巴结转移25枚，反应性91枚，以此为金标准并采用ROC曲线比较DS大于5mm的转移性和反应性淋巴结ADC值与淋巴结形态学指标的诊断效能。结果转移性与反应性淋巴结的MinADC、MaxADC、MeanADC、DS、RS/L比较差异均有统计学意义（p<0.05），但LD比较差异无统计学意义（p>0.05），且经Person相关性分析，MinADC、MaxADC及MeanADC值均与淋巴结转移呈负相关（r=-0.510、-0.540、-441，P=0.000）。MeanADC的AUC为0.810，敏感度分别为80%；DS、RS/LAUC分别为0.765、0.709，敏感度分别为48%、60%，MeanADC的AUC及敏感度均明显高于DS、RS/L。结论DWI参数ADC与淋巴结转移呈负相关，且能有效判断早期盆腔淋巴结是否转移，相比于淋巴结形态学指标ADC具有更高的敏感性，诊断效能更高。
【关键词】宫颈癌；淋巴结；表观弥散系数；扩散加权成像
The relationship between DWI parameters and pelvic lymph node metastasis in patients with stage I A～II A cervical cancer
[ABSTRACT]OBJECTIVETo investigate the relationship between DWI parameters and pelvic lymph node metastasis in patients with stage I A～II A cervical cancer.Methods52 patients with stage I A～II A cervical cancer in our hospital from October 2015 to December 2018 were selected as the study subjects. 25 lymph node metastases and 91 lymph node reactivity were examined by pathology. The diagnostic efficacy of ADC value and lymph node morphological index of metastatic and reactive lymph nodes with DS greater than 5 mm was compared by ROC curve.ResultsThere were significant differences in MINDC， MaxADC， MeanADC， DS and RS/L between metastatic and reactive lymph nodes （p < 0.05）， but there was no significant difference in LD （p > 0.05）. According to Person correlation analysis， the values of MIADC， MaxADC and MeanADC were negatively correlated with lymph node metastasis （r=-0.510， -0.540， -441， P=0.000）. AUC of MeanADC was 0.810， sensitivity was 80%， DS and RS/LAUC were 0.765 and 0.709， sensitivity was 48% and 60%， respectively. AUC and sensitivity of MeanADC were significantly higher than DS and RS/L.Conclusion DWI parameter ADC is negatively correlated with lymph node metastasis and can effectively judge whether early pelvic lymph node metastasis occurs. Compared with lymph node morphological index ADC， it has higher sensitivity and diagnostic efficiency.
[KEYWORDS]cervical cancer； lymph nodes； apparent diffusion coefficient； diffusion weighted imaging
宮颈癌ⅠA～ⅡA期属临床早期，通过手术治疗易痊愈，但在早期仍会发生盆腔淋巴结转移，发生率约为11.5%，是导致宫颈癌预后差的重要影响因素之一[1]。盆腔淋巴结转移的术前检查主要通过常规磁共振成像（MRI）和常规CT[2]。但有研究表明，MRI和常规CT对盆腔淋巴结转移的检测敏感性较低只有33%～72%，而作为MRI新技术的磁共振扩散加权成像（DWI）可通过人体组织内的水分子扩散运动无创性地判断淋巴结转移性及非转移性，有一定的应用价值[3]。基于此，笔者就本院收治的52例宫颈癌ⅠA～ⅡA期患者进行DWI检测，研究其参数与盆腔淋巴结转移的关系。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2015年10月～2018年12月期间我院收治的宫颈癌ⅠA～ⅡA期患者52例为研究对象。年龄范围26～76岁，平均年龄（47.57±4.24）岁；入院至手术时间7天以内，平均时间（3.82±1.17）天；病程1个月～3年，平均病程（1.16±0.26）年。纳入标准：①经宫颈组织活检确诊为宫颈癌ⅠA～ⅡA期；②对MRI及DWI检查无不良禁忌；③均行子宫全切手术及盆腔淋巴结清扫术且手术成功，病情稳定，有良好的认知情况且接受配合。排除标准：①心肺等重要器官严重损坏；②意识不清，患有严重精神障碍。③术前行放疗或化疗者。对比所有病人基础资料，其差异不具统计学意义（P>0.05）。本研究经医学伦理会批准，所有患者知情同意。 1.2方法
DWI扫描：所有患者检查前保证膀胱尿液充盈，取仰卧位运用超导型磁共振成像系统（生产企业：上海寰熙医疗，型号：MAGNETOM ESSENZA ）扫描腹部至耻骨下缘部位，采取快速自旋回波序列（FSE）进行斜矢状面（压脂）、横断面T1WI、T2WI（压脂）及冠状面T2WI（不压脂）扫描。DWI序列采取单次激发平面回波序列技术收集，再运用短时反转恢复（STIR）序列进行压脂。扫描参数：矩阵192×144，视野FOV=25cm×25cm，NEX=12，层厚/间距=4mm/1mm，TR/TE=4300ms/88ms，b（扩散敏感系数）值=0s/mm2、1000s/mm2，自动生成表观弥散系数（ADC）。扫描时间=8min。
病理检查：对淋巴结最大层面以3～5μm厚度进行切层并使用HE染色法染色。观察并记录短径大于5mm的淋巴结形态学指标。
1.3观察指标
经本院影像科专家行盲法阅片测量。融合b值为1000s/mm2的DWI序列和T2WI序列，观察淋巴结形态，记录其形态学指标，并于T2WI图上计算淋巴结长径（LD）、短径（DS）以及两者比值（RS/L）。在ADC圖像上计算ADC值，选取较大面积的肿块层面，手动放置5～20个像素的感兴趣区（ROI），测量面积为淋巴结面积的1/2～4/5，在不同区域测量3次，其中最小的为MinADC，最大的为MaxADC，计算得到的平均值即为平均ADC值（MeanADC）。
1.4统计学方法
采用SPSS 22.0 进行数据分析。计量数据使用t检验，计数数据以百分率[n（%）]表达，应用ROC曲线计算各指标诊断的AUC、灵敏度等，Person分析各指标之间的相关性，P < 0.05则表示差异有统计学意义。
2结果
2.1转移性与反应性淋巴结ADC值及其形态学指标比较
52例患者扫出淋巴结971枚经病理学检查确诊反应增生淋巴结即非转移淋巴结936枚，其中大于5mm的91枚；淋巴结转移的有35枚，其中大于5mm的25枚。转移性淋巴结MinADC、MaxADC及MeanADC值均明显小于反应性淋巴结，差异具有统计学意义（p<0.05），且经Person分析，MinADC、MaxADC及MeanADC值均与淋巴结转移显著相关（r=-0.510、-0.540、-441，P=0.000）；LD、DS及RS/L值转移性淋巴结明显大于反应性淋巴结，除LD值差异不具统计学意义（p>0.05）外，其余指标差异存在统计学意义（p<0.05）。详见表1。
2.2ADC及DS、RS/LROC曲线分析
ROC曲线见图1、图2。MinADC AUC为0.858，MaxADC AUC为0.865，MeanADC AUC为0.810，DS AUC为0.756，RS/L AUC为0.709， AUC均超过0.5，但ADC各AUC值明显高于DS 及RS/L。ROC曲线参数详见表2。
2.3ADC与DS、RS/L诊断效能比较
以MeanADC≤0.776×10-3mm2/s作为ADC值判定淋巴结是否转移的标准与临床常规判断DS≥10mm、RS/L≥0.7比较，特异度与准确度三者十分接近，但敏感度ADC显著大于DS及RS/L，且三者阳性预测值偏低，阴性预测值偏高。详见表3。
3讨论
根据宫颈癌变程度可分Ⅰ～Ⅳ期，每期又分A、B两个等级[4]。Ⅰ期癌细胞只在宫颈部位并有侵犯现象；ⅠA病变现象肉眼不可见，显微镜下才能发现、ⅠB期癌变范围超过ⅠA期，临床可见病变；Ⅱ期癌细胞已超宫颈到达盆腔上缘，阴道有所影响；ⅡA期无明显宫旁浸润。越到后期癌变范围及程度越高，同时治愈率越低[5]。ⅠA～ⅡA期属早期，在此期间积极治疗有近80%的治愈率[6]。盆腔淋巴结转移易发于盆腔癌及宫颈癌患者，癌细胞会逐渐浸润从而破坏盆腔及子宫周围淋巴管，癌细胞则从破口进入，随着淋巴液进入其他有淋巴管的部位，该病治疗难度较大，但早期治疗，患者恢复几率较大[7]。
临床关于宫颈癌及淋巴结转移的诊断MRI作为一种无创性检测手段被广泛运用，MRI主要以多方位成像判断肿瘤基本形态及浸润程度，有利于病情的评估及治疗计划的开展[8]。DWI作为MRI的有益补充，其主要是利用水分子的扩散运动进行序列设计，并对其运动受限性质进行量化定义[9]。操作简单，诊断准确性更高。ADC值是DWI上的主要参数，可由ADC值反映分子扩散运动，并通过其扩散状态早期发现组织病变情况，数值越大，扩散越快，则ADC图信号越高[10]。因癌细胞繁殖及生长速度较快，易聚集，所以癌区的水分子运动受到限制，导致扩散慢，ADC值低。本研究选取DS大于5mm的淋巴结作为观察对象，主要是为了减少检测误差，以及避免ADC值因周围组织影响偏高。
本文研究结果显示，转移性淋巴结MinADC、MaxADC及MeanADC值均明显小于反应性淋巴结，且经Person相关性分析，MinADC、MaxADC及MeanADC值均与淋巴结转移显著相关（r=-0.510、-0.540、-441，P=0.000）。LD、DS及RS/L值转移性淋巴结明显大于反应性淋巴结，只有LD值差异不具统计学意义外，表明ADC值及淋巴结形态指标均可作为判断淋巴结转移的标准，其中ADC值与淋巴结转移呈负相关，ADC值越低，淋巴结转移越严重。与朱峰正等学者[11]研究结论一致。经ROC曲线分析，MinADC、MaxADC、MeanADC及LD、DS、RS/L的AUC均大于0.5，且ADC的AUC及灵敏度均大于淋巴结形态指标。以MeanADC≤0.776×10-3mm2/s作为ADC值判定淋巴结是否转移的标准与临床常规判断DS≥10mm、RS/L≥0.7比较，敏感度ADC显著大于DS及RS/L，表明ADC与淋巴结形态指标均能有效诊断淋巴结转移，且ADC诊断效能更高，优于临床常规判断。与刘玲等学者[12]研究结论一致。 综上上述，DWI参数与淋巴结转移显著相关，对淋巴结的检测准确性较高，可作为淋巴结转移的诊断标准，为宫颈癌患者盆腔淋巴结转移的治疗及预后提供有利依据。
参考文献
[HT6SS][1]傅立平， 程爱萍， 孙美玲， 等. PET-CT诊断ⅠA2～ⅡA期宫颈癌原发灶和盆腔淋巴结转移的价值[J]. 浙江大学学报（医学版）， 2017， 46（5）：517-522.
[2]段旭艳. 盆腔淋巴结转移与宫颈癌临床病理特征的关系研究[J]. 标记免疫分析与临床， 2016， 23（4）：425-427.
[3]张晰， 柏根基. 磁共振常规平扫结合弥散加权成像评估宫颈癌盆腔淋巴转移的价值研究[J]. 中国煤炭工业医学杂志， 2018， 21（1）： 15-19.
[4]田兆荣， 郭玉林， 蔡磊， 等. MRI在宫颈癌分期诊断中的应用[J]. 中国医学影像学杂志， 2016， 24（2）：138-140，147.
[5]方孙福. MRI检查在宫颈癌分期诊断中的价值[J]. 实用临床医学， 2017，33（5）： 901-903.
[6]蒋琴， 何冠南. 超声与MRI在宫颈癌分期中的应用研究[J]. 中国CT和MRI杂志， 2016， 14（9）：101-103.
[7]杨蕾， 张亚红. MRI对于评估宫颈癌分期和宫旁浸润以及淋巴结转移的诊断价值[J]. 中国CT和MRI杂志， 2017， 15（7）：120-122，136.
[8]张湛， 许相丰， 魏刚. MRI在宫颈癌分期及淋巴结转移评估中的价值探讨[J]. 天津医药， 2016， 44（8）：1022-1025.
[9]王志涛， 杨耀文， 杨尧华， 等. DWI联合高分辨磁共振T2WI在宫颈癌盆腔淋巴结转移中的应用价值[J]. 中国CT和MRI杂志， 2016， 14（8）：20-23.
[10]牛微， 罗娅红. DWI和DCE-MRI评价宫颈癌盆腔淋巴结转移的研究进展[J]. 放射学实践， 2017， 32（4）：344-346.
[11]朱峰正， 黃阳光， 梁玲俐， 等. 宫颈癌患者磁共振成像特征及扩散加权成像参数与临床病理特征的关系[J]. 中国妇幼保健， 2018， 33（08）：1858-1861.
[12]刘玲， 潘云， 宁刚， 等. 3T磁共振扩散加权成像对宫颈癌盆腔转移淋巴结的诊断价值[J].四川大学学报（医学版）， 2014， 45（01）：159-163.
【关键词】宫颈癌；淋巴结；表观弥散系数；扩散加权成像
The relationship between DWI parameters and pelvic lymph node metastasis in patients with stage I A～II A cervical cancer
[ABSTRACT]OBJECTIVETo investigate the relationship between DWI parameters and pelvic lymph node metastasis in patients with stage I A～II A cervical cancer.Methods52 patients with stage I A～II A cervical cancer in our hospital from October 2015 to December 2018 were selected as the study subjects. 25 lymph node metastases and 91 lymph node reactivity were examined by pathology. The diagnostic efficacy of ADC value and lymph node morphological index of metastatic and reactive lymph nodes with DS greater than 5 mm was compared by ROC curve.ResultsThere were significant differences in MINDC， MaxADC， MeanADC， DS and RS/L between metastatic and reactive lymph nodes （p < 0.05）， but there was no significant difference in LD （p > 0.05）. According to Person correlation analysis， the values of MIADC， MaxADC and MeanADC were negatively correlated with lymph node metastasis （r=-0.510， -0.540， -441， P=0.000）. AUC of MeanADC was 0.810， sensitivity was 80%， DS and RS/LAUC were 0.765 and 0.709， sensitivity was 48% and 60%， respectively. AUC and sensitivity of MeanADC were significantly higher than DS and RS/L.Conclusion DWI parameter ADC is negatively correlated with lymph node metastasis and can effectively judge whether early pelvic lymph node metastasis occurs. Compared with lymph node morphological index ADC， it has higher sensitivity and diagnostic efficiency.
[KEYWORDS]cervical cancer； lymph nodes； apparent diffusion coefficient； diffusion weighted imaging
宮颈癌ⅠA～ⅡA期属临床早期，通过手术治疗易痊愈，但在早期仍会发生盆腔淋巴结转移，发生率约为11.5%，是导致宫颈癌预后差的重要影响因素之一[1]。盆腔淋巴结转移的术前检查主要通过常规磁共振成像（MRI）和常规CT[2]。但有研究表明，MRI和常规CT对盆腔淋巴结转移的检测敏感性较低只有33%～72%，而作为MRI新技术的磁共振扩散加权成像（DWI）可通过人体组织内的水分子扩散运动无创性地判断淋巴结转移性及非转移性，有一定的应用价值[3]。基于此，笔者就本院收治的52例宫颈癌ⅠA～ⅡA期患者进行DWI检测，研究其参数与盆腔淋巴结转移的关系。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2015年10月～2018年12月期间我院收治的宫颈癌ⅠA～ⅡA期患者52例为研究对象。年龄范围26～76岁，平均年龄（47.57±4.24）岁；入院至手术时间7天以内，平均时间（3.82±1.17）天；病程1个月～3年，平均病程（1.16±0.26）年。纳入标准：①经宫颈组织活检确诊为宫颈癌ⅠA～ⅡA期；②对MRI及DWI检查无不良禁忌；③均行子宫全切手术及盆腔淋巴结清扫术且手术成功，病情稳定，有良好的认知情况且接受配合。排除标准：①心肺等重要器官严重损坏；②意识不清，患有严重精神障碍。③术前行放疗或化疗者。对比所有病人基础资料，其差异不具统计学意义（P>0.05）。本研究经医学伦理会批准，所有患者知情同意。 1.2方法
DWI扫描：所有患者检查前保证膀胱尿液充盈，取仰卧位运用超导型磁共振成像系统（生产企业：上海寰熙医疗，型号：MAGNETOM ESSENZA ）扫描腹部至耻骨下缘部位，采取快速自旋回波序列（FSE）进行斜矢状面（压脂）、横断面T1WI、T2WI（压脂）及冠状面T2WI（不压脂）扫描。DWI序列采取单次激发平面回波序列技术收集，再运用短时反转恢复（STIR）序列进行压脂。扫描参数：矩阵192×144，视野FOV=25cm×25cm，NEX=12，层厚/间距=4mm/1mm，TR/TE=4300ms/88ms，b（扩散敏感系数）值=0s/mm2、1000s/mm2，自动生成表观弥散系数（ADC）。扫描时间=8min。
病理检查：对淋巴结最大层面以3～5μm厚度进行切层并使用HE染色法染色。观察并记录短径大于5mm的淋巴结形态学指标。
1.3观察指标
经本院影像科专家行盲法阅片测量。融合b值为1000s/mm2的DWI序列和T2WI序列，观察淋巴结形态，记录其形态学指标，并于T2WI图上计算淋巴结长径（LD）、短径（DS）以及两者比值（RS/L）。在ADC圖像上计算ADC值，选取较大面积的肿块层面，手动放置5～20个像素的感兴趣区（ROI），测量面积为淋巴结面积的1/2～4/5，在不同区域测量3次，其中最小的为MinADC，最大的为MaxADC，计算得到的平均值即为平均ADC值（MeanADC）。
1.4统计学方法
采用SPSS 22.0 进行数据分析。计量数据使用t检验，计数数据以百分率[n（%）]表达，应用ROC曲线计算各指标诊断的AUC、灵敏度等，Person分析各指标之间的相关性，P < 0.05则表示差异有统计学意义。
2结果
2.1转移性与反应性淋巴结ADC值及其形态学指标比较
52例患者扫出淋巴结971枚经病理学检查确诊反应增生淋巴结即非转移淋巴结936枚，其中大于5mm的91枚；淋巴结转移的有35枚，其中大于5mm的25枚。转移性淋巴结MinADC、MaxADC及MeanADC值均明显小于反应性淋巴结，差异具有统计学意义（p<0.05），且经Person分析，MinADC、MaxADC及MeanADC值均与淋巴结转移显著相关（r=-0.510、-0.540、-441，P=0.000）；LD、DS及RS/L值转移性淋巴结明显大于反应性淋巴结，除LD值差异不具统计学意义（p>0.05）外，其余指标差异存在统计学意义（p<0.05）。详见表1。
2.2ADC及DS、RS/LROC曲线分析
ROC曲线见图1、图2。MinADC AUC为0.858，MaxADC AUC为0.865，MeanADC AUC为0.810，DS AUC为0.756，RS/L AUC为0.709， AUC均超过0.5，但ADC各AUC值明显高于DS 及RS/L。ROC曲线参数详见表2。
2.3ADC与DS、RS/L诊断效能比较
以MeanADC≤0.776×10-3mm2/s作为ADC值判定淋巴结是否转移的标准与临床常规判断DS≥10mm、RS/L≥0.7比较，特异度与准确度三者十分接近，但敏感度ADC显著大于DS及RS/L，且三者阳性预测值偏低，阴性预测值偏高。详见表3。
3讨论
根据宫颈癌变程度可分Ⅰ～Ⅳ期，每期又分A、B两个等级[4]。Ⅰ期癌细胞只在宫颈部位并有侵犯现象；ⅠA病变现象肉眼不可见，显微镜下才能发现、ⅠB期癌变范围超过ⅠA期，临床可见病变；Ⅱ期癌细胞已超宫颈到达盆腔上缘，阴道有所影响；ⅡA期无明显宫旁浸润。越到后期癌变范围及程度越高，同时治愈率越低[5]。ⅠA～ⅡA期属早期，在此期间积极治疗有近80%的治愈率[6]。盆腔淋巴结转移易发于盆腔癌及宫颈癌患者，癌细胞会逐渐浸润从而破坏盆腔及子宫周围淋巴管，癌细胞则从破口进入，随着淋巴液进入其他有淋巴管的部位，该病治疗难度较大，但早期治疗，患者恢复几率较大[7]。
临床关于宫颈癌及淋巴结转移的诊断MRI作为一种无创性检测手段被广泛运用，MRI主要以多方位成像判断肿瘤基本形态及浸润程度，有利于病情的评估及治疗计划的开展[8]。DWI作为MRI的有益补充，其主要是利用水分子的扩散运动进行序列设计，并对其运动受限性质进行量化定义[9]。操作简单，诊断准确性更高。ADC值是DWI上的主要参数，可由ADC值反映分子扩散运动，并通过其扩散状态早期发现组织病变情况，数值越大，扩散越快，则ADC图信号越高[10]。因癌细胞繁殖及生长速度较快，易聚集，所以癌区的水分子运动受到限制，导致扩散慢，ADC值低。本研究选取DS大于5mm的淋巴结作为观察对象，主要是为了减少检测误差，以及避免ADC值因周围组织影响偏高。
本文研究结果显示，转移性淋巴结MinADC、MaxADC及MeanADC值均明显小于反应性淋巴结，且经Person相关性分析，MinADC、MaxADC及MeanADC值均与淋巴结转移显著相关（r=-0.510、-0.540、-441，P=0.000）。LD、DS及RS/L值转移性淋巴结明显大于反应性淋巴结，只有LD值差异不具统计学意义外，表明ADC值及淋巴结形态指标均可作为判断淋巴结转移的标准，其中ADC值与淋巴结转移呈负相关，ADC值越低，淋巴结转移越严重。与朱峰正等学者[11]研究结论一致。经ROC曲线分析，MinADC、MaxADC、MeanADC及LD、DS、RS/L的AUC均大于0.5，且ADC的AUC及灵敏度均大于淋巴结形态指标。以MeanADC≤0.776×10-3mm2/s作为ADC值判定淋巴结是否转移的标准与临床常规判断DS≥10mm、RS/L≥0.7比较，敏感度ADC显著大于DS及RS/L，表明ADC与淋巴结形态指标均能有效诊断淋巴结转移，且ADC诊断效能更高，优于临床常规判断。与刘玲等学者[12]研究结论一致。 综上上述，DWI参数与淋巴结转移显著相关，对淋巴结的检测准确性较高，可作为淋巴结转移的诊断标准，为宫颈癌患者盆腔淋巴结转移的治疗及预后提供有利依据。
参考文献
[HT6SS][1]傅立平， 程爱萍， 孙美玲， 等. PET-CT诊断ⅠA2～ⅡA期宫颈癌原发灶和盆腔淋巴结转移的价值[J]. 浙江大学学报（医学版）， 2017， 46（5）：517-522.
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[6]蒋琴， 何冠南. 超声与MRI在宫颈癌分期中的应用研究[J]. 中国CT和MRI杂志， 2016， 14（9）：101-103.
[7]杨蕾， 张亚红. MRI对于评估宫颈癌分期和宫旁浸润以及淋巴结转移的诊断价值[J]. 中国CT和MRI杂志， 2017， 15（7）：120-122，136.
[8]张湛， 许相丰， 魏刚. MRI在宫颈癌分期及淋巴结转移评估中的价值探讨[J]. 天津医药， 2016， 44（8）：1022-1025.
[9]王志涛， 杨耀文， 杨尧华， 等. DWI联合高分辨磁共振T2WI在宫颈癌盆腔淋巴结转移中的应用价值[J]. 中国CT和MRI杂志， 2016， 14（8）：20-23.
[10]牛微， 罗娅红. DWI和DCE-MRI评价宫颈癌盆腔淋巴结转移的研究进展[J]. 放射学实践， 2017， 32（4）：344-346.
[11]朱峰正， 黃阳光， 梁玲俐， 等. 宫颈癌患者磁共振成像特征及扩散加权成像参数与临床病理特征的关系[J]. 中国妇幼保健， 2018， 33（08）：1858-1861.
[12]刘玲， 潘云， 宁刚， 等. 3T磁共振扩散加权成像对宫颈癌盆腔转移淋巴结的诊断价值[J].四川大学学报（医学版）， 2014， 45（01）：159-163.