论文部分内容阅读
[摘要] 新型冠状病毒（2019-nCoV）感染不仅侵犯呼吸系统，也会累及循环系统。本文就 2019-nCoV 感染对心脏的直接影响、间接影响，以及对合并心血管疾病病人的影响与应对措施进行综述。
[关键词] 新型冠状病毒肺炎;心脏;综述
[中图分类号] R512.99 [文献标志码] A [文章编号] 2096-5532（2021）01-0156-03
[ABSTRACT]Infection with severe acute respiratory syndrome coronavirus 2， also known as 2019 novel coronavirus （2019-nCoV）， not only impairs the respiratory system， but also affects the circulatory system. This article reviews the direct and indirect effects of 2019-nCoV infection on the heart， its effect on patients with cardiovascular diseases， and related countermeasures.
[KEY WORDS]COVID-19; heart; review
2020年1月暴发于武汉的感染新型冠状病毒（2019-nCoV）[1-2]肺炎病人不仅有典型呼吸系统表现，有的病人也会出现心脏受累的临床表现。本文就 2019-nCoV感染对心脏的影响及合并心血管疾病病人的影响进行综述，并依据临床经验提出相应的应对措施。
1 2019-nCoV概述
冠状病毒是一个大型病毒家族，既往研究显示，能感染人类的冠状病毒共有6种，其中NL63和229E为α属，严重急性呼吸综合征相关病毒（SARS-CoV）、中东呼吸综合征相关病毒（MERS-CoV）、OC43、HKU1为β属。2019年底冠状病毒感染疫情再次爆发，世界卫生组织将造成此次疫情的病毒命名为2019-nCoV，将由2019-nCoV引发的疾病命名为冠状病毒疾病-2019（COVID-19）。2019-nCoV属β属[3]。病毒基因检测显示，2019-nCoV基因组和SARS-CoV基因组具有86.9%的核苷酸序列同源性，它们的刺突蛋白结构非常相近，均以细胞表面的血管紧张素转化酶2（ACE2）为侵入细胞的关键受体[3]。但2019-nCoV的刺突蛋白与ACE2的亲和力是SARS-CoV的10～20倍，这有可能导致 2019-nCoV更易于人际传播。
2 2019-nCoV感染对心脏的影响
2.1 直接急性心肌损伤
对SARS-CoV感染病人研究发现，感染SARS-CoV可引起病毒性心肌炎性改变。目前，在部分已确诊的COVID-19病例中，发现有急性心肌损伤的症状。《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第6版）》指出，部分COVID-19病人可出现肝酶、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酶和肌红蛋白增高，部分危重者可见肌钙蛋白增高[4]，提示COVID-19病人可心肌损伤。2020年2月13日，美国心脏病学会（ACC）发布的一份临床公告指出，COVID-19和心血管疾病可相互影响加重病情使疾病恶化[5]。HUANG等[6]研究显示，早期确诊2019-nCoV感染的41例住院病人中有12%的病人出现了急性心肌损伤。WANG等[7]研究显示，138例COVID-19住院病人中有16.7%的病人发生心律失常，7.2%的病人伴有急性心肌损伤。2019-nCoV与普通病毒引起直接心肌损伤的机制类似[8]。
2.2 间接影响
2.2.1 发热对心脏的影响 2019-nCoV感染时最常见的症状是发热。发热可对心血管系统造成影响，引起心率增快、心肌耗氧量增加、心排血量下降，供需失衡从而诱发病人缺血加重或心力衰竭。
2.2.2 低氧血症对心脏的影响 严重的COVID-19可引起明显的气体交换障碍，最终导致低氧血症。有研究显示，重症COVID-19病人在无创呼吸机辅助下血氧饱和度（SPO2）仍然急剧下降，从上1秒的90%骤降至下1秒的20%[9]。低氧血症可显著降低心脏储备，同时也是应激反应的促发因素。严重的低氧血症导致机体组织广泛低氧，加上高碳酸血症和感染等因素，导致线粒体功能不全，ATP合成减少，钠泵功能障碍，损伤心肌组织，可能会造成非冠状动脉闭塞性心肌梗死[10-11]。
2.2.3 药物治疗对心脏的影响 《新型冠状病毒肺炎诊疗方 案（试行第6版）》中推薦的抗病毒治疗药物新增洛匹那韦/利托那韦、利巴韦林、阿比多尔、α-干扰素、磷酸氯喹[4]。对于合并冠心病病人，不推荐洛匹那韦/利托那韦与利伐沙班、辛伐他汀、阿托伐他汀、胺碘酮、决奈达隆、雷诺嗪合用[12-13]，两者会使血浆三酰甘油、总胆固醇、血糖水平增高，并且还会导致心律失常[12-15]，有潜在的增加结构性心脏病、传导系统异常、缺血性心脏病、心肌病病人出现心脏传导异常的风险，应慎用[13]。利巴韦林为核苷类广谱抗病毒药，其大剂量应用可致心肌损害，急性冠状动脉综合征病人应避免使用。α-干扰素有广谱抗病毒及免疫调节作用，可引起心律失常、心肌梗死、心肌病等，对有心肌梗死或心律失常的病人使用时需要进行心电监护[13]。α-干扰素可通过诱导胰岛β细胞的自身免疫性损伤而诱发糖尿病[16]，因高糖血症也是心血管疾病的高危因素，因此在使用时需注意监测血糖。磷酸氯喹是4-氨基喹啉类衍生物，有广泛的抗病毒及免疫调节作用。磷酸氯喹可抑制窦房结功能，导致心律失常、休克，甚至发生阿-斯综合征而致病人死亡[17]。因此，用药前需检查病人心电图是否正常，治疗期间需监测心电图有无QT间期延长或心率减慢情况。阿比多尔是一种非核苷类广谱抗病毒药物，可导致心动过缓，与阿奇霉素、喹诺酮类等抗生素联用可能增加心力衰竭的发生率，出现呼吸困难、咳嗽咳痰等症状，要与肺炎加重鉴别，避免延误对心脏损害的诊断与治疗[18]。 2.2.4 凝血功能障碍对心脏的影响 2019-nCoV感染病人可能会存在凝血功能障碍，很多心血管疾病病人在使用抗凝和抗栓治疗时需监测凝血功能。
2.2.5 应激反应对心脏的影响 2019-nCoV所致的疫情属于突发公共卫生事件，疫情传播迅速广泛，传播途径多，且传染性强，暂时没有特异性治疗方法，会引起公众尤其是病人的恐惧、焦虑。既往对SARS和MERS等传染性疾病研究显示，许多病人和医护人员在疫情爆发期间会产生严重的精神压力，不同程度地产生恐惧、焦虑、抑郁甚至急性应激障碍、创伤后应激障碍等[19]。应激状态下，机体大量释放儿茶酚胺，其心脏毒性作用和缩血管作用可能会导致部分心肌顿抑、恶性心律失常、血管严重痉挛等，从而导致应激性心肌病。一旦出现应激性心肌病，会严重影响心脏功能，导致多器官功能障碍综合征（MODS）。因此，疫情期间应重视相关人群的心理疏导，预防病人或幸存者、隔离人群、医务人員及其家属出现心理卫生问题，必要时给予相应的心理治疗。
3 2019-nCoV感染对合并基础心脏病病人的影响
ACC发布的公告显示，心血管疾病病人为感染2019-nCoV的高风险人群，对现有病例进行统计分析发现，高达50%的COVID-19住院病人有慢性疾病，其中40%病人有明确的心脑血管疾病史，他们感染2019-nCoV后并发症及死亡风险较高[5]。姜雨薇[20]对17例COVID-19死亡病人研究显示，其中35%为高血压病人，17%为冠状动脉旁路移植术后病人，提示心血管病病人感染2019-nCoV后死亡风险高。心血管疾病是病毒感染的易感因素，也是不良预后的危险因素。
3.1 合并高血压
2019-nCoV通过ACE2感染人体细胞，与ACE2结合后引起该蛋白大量降解，导致肺组织和心肌组织ACE2表达降低，RAS系统激活，从而引起血压升高或使原有的高血压进一步增高。因此，对于已经感染2019-nCoV的高血压病人，应该进行个性化的降压药物调整，可以服用ACEI或ARB进行降压治疗，以对抗升高的血管紧张素Ⅱ，确保降压达标，且有可能减轻肺损伤[21]。
3.2 合并冠心病
并发冠心病病人心脏储备功能下降，一旦发生2019-nCoV感染，则氧供需失衡，病情发展迅速，死亡风险极高。已有研究表明，2019-nCoV可通过引起全身炎症反应破坏冠状动脉斑块稳定，使冠心病和心力衰竭病人发生心血管事件的风险增加，并且可能会掩盖急性心肌梗死的典型症状[22]。因此，有呼吸困难的病人应在针对COVID-19治疗的同时，注意心肌梗死症状的识别。
3.3 合并心力衰竭
心力衰竭病人体质差，免疫功能低下，非常容易感染2019-nCoV，一旦感染，可直接诱发心力衰竭加重，也可引起细胞因子风暴，加重心力衰竭，最终导致病人死亡。上海卫生健康委员会公布的首例COVID-19死亡病人88岁，有严重的高血压、心功能不全病史，感染后死于心力衰竭和全身MODS。在其发病过程中，2019-nCoV 感染只是诱因，心脏功能障碍是影响病情发展的一大因素，而且心力衰竭时的急性肺水肿表现，包括气促、呼吸困难、疲乏等临床症状均极易被COVID-19的类似症状所掩盖[23]。
4 应对措施
COVID-19疫情防控期间，对感染病人相关心肌损伤需在科学评估、严格防护的基础上，因地施策、因人施治，遵循“疫情第一、风险评估、首选保守、确保防护”的急救原则，并在救治过程中不断总结经验，以期取得更好的治疗效果。
4.1 针对2019-nCoV感染相关的处理
积极进行抗病毒治疗，参照COVID-19诊疗方案进行抗病毒药物、康复者血浆、人免疫球蛋白、血液净化等治疗[4]。
4.2 针对心肌保护的处理
病人卧床休息，给予磷酸肌酸钠、辅酶Q10、曲美他嗪、维生素C等治疗，保证充分热量;维持水、电解质与酸碱平衡。及时行氧疗及呼吸支持治疗，预防和治疗并发症[8]。
4.3 针对心血管保护的处理
心血管病病人应个体化服用他汀类、β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、抗血小板药等稳定血管斑块的药物，以保护心血管健康;同时建议病人每年接种肺炎球菌疫苗、流感疫苗以减少细菌性、病毒性肺炎的发生或减轻症状。
4.4 针对心力衰竭的处理
纠正血流动力学异常，维护重要脏器的灌注和功能;去除急性心力衰竭的病因和诱因，及早应用抗生素预防细菌和 真菌感染;严格控制病人入量，同时采用利尿剂增加病人出量，保证出量大于入量。必要时尽早实施体外膜肺氧合辅助呼吸和循环。
4.5 针对老年病人的处理
①对老年病人进行综合评估，识别抑郁、痴呆、衰弱等，给予多学科管理，尽可能避免不利影响;②注意药物相互作用和不良反应，采取个体化合理联合用药的方式;③及时监测和纠正水电解质及酸碱平衡紊乱;④高龄老年人预期寿命短，需仔细评估检查及治疗的风险收益比，严格掌握有创检查及治疗的适应证。
综上所述，2019-nCoV感染不仅可导致心肌直接损伤，同时还对心脏有间接的影响。存在心血管疾病的病人感染2019-nCoV预后较差。2019-nCoV感染的病人既要积极进行抗病毒治疗，同时给予心肌营养支持及心血管保护治疗，出现心力衰竭时尽快纠正血流动力学异常，维护重要脏器的灌注和功能。对老年病人进行综合评估，给予多学科管理，尽可能避免不利影响。
[参考文献]
[1]陈大明，赵晓勤，缪有刚，等. 全球冠状病毒研究态势分析及其启示[J]. 中国临床医学， 2020，27（1）：1-12.
[2]汪锴，康嗣如，田荣华，等. 新型冠状病毒肺炎胸部CT影像学特征分析[J]. 中国临床医学， 2020，27（1）：27-31. [3]ZHU Na， ZHANG Dingyu， WANG Weiling， et al. A Novel coronavirus from patients with pneumonia in china， 2019[J]. N Engl J Med， 2020，382：727-733.
[4]国家卫生健康委办公厅，国家中医药管理局办公室. 新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第6版）[EB/OL]. 2020. http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202002/8334a8326dd94d329df 351d7da8aefc2.shtmlhttps：//baike.baidu.com/item.
[5]MADJID M， SOLOMON S， ORLY V P. Cardiac Implications of Novel Wuhan Coronavirus （2019-nCoV）[J]. ACC Clinical Bulletin， 2020：1-4.
[6]HUANG C L， WANG Y M， LI X W， et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan， China[J]. Lancet （London， England）， 2020，395（10223）：497-506.
[7]WANG D W， HU B， HU C， et al. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan， China[J]. JAMA， 2020，323（11）：1061-1069.
[8]中华医学会心血管病学分会精准医学学组，中华心血管病杂志编辑委员会成人暴发性心肌炎工作组. 成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识[J]. 内科急危重症杂志， 2017，23（6）：443-453.
[9]侯涛. 武汉金银潭医生前线手记： 新型冠状病毒肺炎临床特征初探[EB/OL]. （2020-01-29）.[2020-01-29]. http：//news.medlive.cn/all/info-news/show-165664_97.html.
[10]TAMIS-HOLLAND J E， JNEID H， REYNOLDS H R， et al. Contemporary diagnosis and management of patients with myocardial infarction in the absence of obstructive coronary artery disease： a scientific statement from the American heart asso-ciation[J]. Circulation， 2019，139（18）： e891-e908.
[11]王里松，王敏. 肌钙蛋白I对慢性阻塞性肺病急性发作期低氧血症患者的意义[J]. 淮海医药， 2012，30（3）：228-229.
[12]WANGPATHARAWANIT P， SUNGKANUPARPH S. Swit-ching lopinavir/ritonavir to atazanavir/ritonavir vs adding atorvastatin in HIV-infected patients receiving second-line antire-troviral therapy with hypercholesterolemia： a randomized controlled trial[J]. Clinical Infectious Diseases： an Official Publication of the Infectious Diseases Society of America， 2016，63（6）：818-820.
[13]边原，王玥媛，杨勇，等. 新型冠狀病毒感染性肺炎抗病毒药物合理使用与药学监护[J/OL]. 医药导报， http：//kns.cnki.net/kcms/detail/42.1293.R.20200203.1003.002.html.
[14]白浪，王铭，唐小琼，等. 对新型冠状病毒肺炎诊疗中的热点问题的思考[J]. 华西医学， 2020，35（2）：125-131.
[15]陈柳林，黄树庭. 含洛匹那韦/利托那韦的初治抗病毒方案治疗HIV/HCV合并感染者的疗效观察[J]. 中国艾滋病性病， 2014，20（12）：895-897.
[16]慢性病毒性肝炎患者干扰素α治疗不良反应临床处理专家委员会. 慢性病毒性肝炎患者干扰素α治疗不良反应临床处理专家共识[J]. 中华实验和临床感染病杂志（电子版）， 2014，8（1）：108-113.
[17]朱运贵，邓紫薇，刘丽华，等. 新冠肺炎诊疗方案治疗药物信息汇编（第1版）[J]. 中南药学， 2020，18（3）：345-358.
[18]张劲农. 武汉协和医院处置2019新型冠状病毒感染策略及说明[EB/OL]. （2020-01-22）.[2020-01-29]. https：//www.dxy.cn/bbs/newweb/pc/post/42662254.
[19]徐宝丽，管甲亮，术超，等. 新型冠状病毒COVID-19相关研究进展[J]. 中华医院感染学杂志， 2020，30（6）：839-844.
[20]姜雨薇. 国家卫健委公布17例新型肺炎死亡病例病情：多为60岁以上[EB/OL]. （2020-01-23）.[2020-01-29]. http：//www.chinanews.com/gn/2020/01-23/9068034.shtml.
[21]李红芳，邓勇志. 高血压患者感染新型冠状病毒：原用ACEI或ARB是否应继续使用[J]？ 临床心血管病杂志， 2020，36（3）：204-208.
[22]李建平. 从美国心脏病学会临床公告看新型冠状病毒肺炎期间管理心血管疾病[EB/OL]. （2020-02-27）.http：//k.sina.com.cn/article_5859662380_15d435a2c00100ot2r.html？from=healt.
[23]上海卫健委. 沪首例新型冠状病毒肺炎死亡病例：感染是诱因[EB/OL]. 人民网（2020-01-26）.[2020-01-29]. https：//baijiahao.baidu.com/s？id=1656801929380967223.
（本文编辑 黄建乡）
[关键词] 新型冠状病毒肺炎;心脏;综述
[中图分类号] R512.99 [文献标志码] A [文章编号] 2096-5532（2021）01-0156-03
[ABSTRACT]Infection with severe acute respiratory syndrome coronavirus 2， also known as 2019 novel coronavirus （2019-nCoV）， not only impairs the respiratory system， but also affects the circulatory system. This article reviews the direct and indirect effects of 2019-nCoV infection on the heart， its effect on patients with cardiovascular diseases， and related countermeasures.
[KEY WORDS]COVID-19; heart; review
2020年1月暴发于武汉的感染新型冠状病毒（2019-nCoV）[1-2]肺炎病人不仅有典型呼吸系统表现，有的病人也会出现心脏受累的临床表现。本文就 2019-nCoV感染对心脏的影响及合并心血管疾病病人的影响进行综述，并依据临床经验提出相应的应对措施。
1 2019-nCoV概述
冠状病毒是一个大型病毒家族，既往研究显示，能感染人类的冠状病毒共有6种，其中NL63和229E为α属，严重急性呼吸综合征相关病毒（SARS-CoV）、中东呼吸综合征相关病毒（MERS-CoV）、OC43、HKU1为β属。2019年底冠状病毒感染疫情再次爆发，世界卫生组织将造成此次疫情的病毒命名为2019-nCoV，将由2019-nCoV引发的疾病命名为冠状病毒疾病-2019（COVID-19）。2019-nCoV属β属[3]。病毒基因检测显示，2019-nCoV基因组和SARS-CoV基因组具有86.9%的核苷酸序列同源性，它们的刺突蛋白结构非常相近，均以细胞表面的血管紧张素转化酶2（ACE2）为侵入细胞的关键受体[3]。但2019-nCoV的刺突蛋白与ACE2的亲和力是SARS-CoV的10～20倍，这有可能导致 2019-nCoV更易于人际传播。
2 2019-nCoV感染对心脏的影响
2.1 直接急性心肌损伤
对SARS-CoV感染病人研究发现，感染SARS-CoV可引起病毒性心肌炎性改变。目前，在部分已确诊的COVID-19病例中，发现有急性心肌损伤的症状。《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第6版）》指出，部分COVID-19病人可出现肝酶、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酶和肌红蛋白增高，部分危重者可见肌钙蛋白增高[4]，提示COVID-19病人可心肌损伤。2020年2月13日，美国心脏病学会（ACC）发布的一份临床公告指出，COVID-19和心血管疾病可相互影响加重病情使疾病恶化[5]。HUANG等[6]研究显示，早期确诊2019-nCoV感染的41例住院病人中有12%的病人出现了急性心肌损伤。WANG等[7]研究显示，138例COVID-19住院病人中有16.7%的病人发生心律失常，7.2%的病人伴有急性心肌损伤。2019-nCoV与普通病毒引起直接心肌损伤的机制类似[8]。
2.2 间接影响
2.2.1 发热对心脏的影响 2019-nCoV感染时最常见的症状是发热。发热可对心血管系统造成影响，引起心率增快、心肌耗氧量增加、心排血量下降，供需失衡从而诱发病人缺血加重或心力衰竭。
2.2.2 低氧血症对心脏的影响 严重的COVID-19可引起明显的气体交换障碍，最终导致低氧血症。有研究显示，重症COVID-19病人在无创呼吸机辅助下血氧饱和度（SPO2）仍然急剧下降，从上1秒的90%骤降至下1秒的20%[9]。低氧血症可显著降低心脏储备，同时也是应激反应的促发因素。严重的低氧血症导致机体组织广泛低氧，加上高碳酸血症和感染等因素，导致线粒体功能不全，ATP合成减少，钠泵功能障碍，损伤心肌组织，可能会造成非冠状动脉闭塞性心肌梗死[10-11]。
2.2.3 药物治疗对心脏的影响 《新型冠状病毒肺炎诊疗方 案（试行第6版）》中推薦的抗病毒治疗药物新增洛匹那韦/利托那韦、利巴韦林、阿比多尔、α-干扰素、磷酸氯喹[4]。对于合并冠心病病人，不推荐洛匹那韦/利托那韦与利伐沙班、辛伐他汀、阿托伐他汀、胺碘酮、决奈达隆、雷诺嗪合用[12-13]，两者会使血浆三酰甘油、总胆固醇、血糖水平增高，并且还会导致心律失常[12-15]，有潜在的增加结构性心脏病、传导系统异常、缺血性心脏病、心肌病病人出现心脏传导异常的风险，应慎用[13]。利巴韦林为核苷类广谱抗病毒药，其大剂量应用可致心肌损害，急性冠状动脉综合征病人应避免使用。α-干扰素有广谱抗病毒及免疫调节作用，可引起心律失常、心肌梗死、心肌病等，对有心肌梗死或心律失常的病人使用时需要进行心电监护[13]。α-干扰素可通过诱导胰岛β细胞的自身免疫性损伤而诱发糖尿病[16]，因高糖血症也是心血管疾病的高危因素，因此在使用时需注意监测血糖。磷酸氯喹是4-氨基喹啉类衍生物，有广泛的抗病毒及免疫调节作用。磷酸氯喹可抑制窦房结功能，导致心律失常、休克，甚至发生阿-斯综合征而致病人死亡[17]。因此，用药前需检查病人心电图是否正常，治疗期间需监测心电图有无QT间期延长或心率减慢情况。阿比多尔是一种非核苷类广谱抗病毒药物，可导致心动过缓，与阿奇霉素、喹诺酮类等抗生素联用可能增加心力衰竭的发生率，出现呼吸困难、咳嗽咳痰等症状，要与肺炎加重鉴别，避免延误对心脏损害的诊断与治疗[18]。 2.2.4 凝血功能障碍对心脏的影响 2019-nCoV感染病人可能会存在凝血功能障碍，很多心血管疾病病人在使用抗凝和抗栓治疗时需监测凝血功能。
2.2.5 应激反应对心脏的影响 2019-nCoV所致的疫情属于突发公共卫生事件，疫情传播迅速广泛，传播途径多，且传染性强，暂时没有特异性治疗方法，会引起公众尤其是病人的恐惧、焦虑。既往对SARS和MERS等传染性疾病研究显示，许多病人和医护人员在疫情爆发期间会产生严重的精神压力，不同程度地产生恐惧、焦虑、抑郁甚至急性应激障碍、创伤后应激障碍等[19]。应激状态下，机体大量释放儿茶酚胺，其心脏毒性作用和缩血管作用可能会导致部分心肌顿抑、恶性心律失常、血管严重痉挛等，从而导致应激性心肌病。一旦出现应激性心肌病，会严重影响心脏功能，导致多器官功能障碍综合征（MODS）。因此，疫情期间应重视相关人群的心理疏导，预防病人或幸存者、隔离人群、医务人員及其家属出现心理卫生问题，必要时给予相应的心理治疗。
3 2019-nCoV感染对合并基础心脏病病人的影响
ACC发布的公告显示，心血管疾病病人为感染2019-nCoV的高风险人群，对现有病例进行统计分析发现，高达50%的COVID-19住院病人有慢性疾病，其中40%病人有明确的心脑血管疾病史，他们感染2019-nCoV后并发症及死亡风险较高[5]。姜雨薇[20]对17例COVID-19死亡病人研究显示，其中35%为高血压病人，17%为冠状动脉旁路移植术后病人，提示心血管病病人感染2019-nCoV后死亡风险高。心血管疾病是病毒感染的易感因素，也是不良预后的危险因素。
3.1 合并高血压
2019-nCoV通过ACE2感染人体细胞，与ACE2结合后引起该蛋白大量降解，导致肺组织和心肌组织ACE2表达降低，RAS系统激活，从而引起血压升高或使原有的高血压进一步增高。因此，对于已经感染2019-nCoV的高血压病人，应该进行个性化的降压药物调整，可以服用ACEI或ARB进行降压治疗，以对抗升高的血管紧张素Ⅱ，确保降压达标，且有可能减轻肺损伤[21]。
3.2 合并冠心病
并发冠心病病人心脏储备功能下降，一旦发生2019-nCoV感染，则氧供需失衡，病情发展迅速，死亡风险极高。已有研究表明，2019-nCoV可通过引起全身炎症反应破坏冠状动脉斑块稳定，使冠心病和心力衰竭病人发生心血管事件的风险增加，并且可能会掩盖急性心肌梗死的典型症状[22]。因此，有呼吸困难的病人应在针对COVID-19治疗的同时，注意心肌梗死症状的识别。
3.3 合并心力衰竭
心力衰竭病人体质差，免疫功能低下，非常容易感染2019-nCoV，一旦感染，可直接诱发心力衰竭加重，也可引起细胞因子风暴，加重心力衰竭，最终导致病人死亡。上海卫生健康委员会公布的首例COVID-19死亡病人88岁，有严重的高血压、心功能不全病史，感染后死于心力衰竭和全身MODS。在其发病过程中，2019-nCoV 感染只是诱因，心脏功能障碍是影响病情发展的一大因素，而且心力衰竭时的急性肺水肿表现，包括气促、呼吸困难、疲乏等临床症状均极易被COVID-19的类似症状所掩盖[23]。
4 应对措施
COVID-19疫情防控期间，对感染病人相关心肌损伤需在科学评估、严格防护的基础上，因地施策、因人施治，遵循“疫情第一、风险评估、首选保守、确保防护”的急救原则，并在救治过程中不断总结经验，以期取得更好的治疗效果。
4.1 针对2019-nCoV感染相关的处理
积极进行抗病毒治疗，参照COVID-19诊疗方案进行抗病毒药物、康复者血浆、人免疫球蛋白、血液净化等治疗[4]。
4.2 针对心肌保护的处理
病人卧床休息，给予磷酸肌酸钠、辅酶Q10、曲美他嗪、维生素C等治疗，保证充分热量;维持水、电解质与酸碱平衡。及时行氧疗及呼吸支持治疗，预防和治疗并发症[8]。
4.3 针对心血管保护的处理
心血管病病人应个体化服用他汀类、β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、抗血小板药等稳定血管斑块的药物，以保护心血管健康;同时建议病人每年接种肺炎球菌疫苗、流感疫苗以减少细菌性、病毒性肺炎的发生或减轻症状。
4.4 针对心力衰竭的处理
纠正血流动力学异常，维护重要脏器的灌注和功能;去除急性心力衰竭的病因和诱因，及早应用抗生素预防细菌和 真菌感染;严格控制病人入量，同时采用利尿剂增加病人出量，保证出量大于入量。必要时尽早实施体外膜肺氧合辅助呼吸和循环。
4.5 针对老年病人的处理
①对老年病人进行综合评估，识别抑郁、痴呆、衰弱等，给予多学科管理，尽可能避免不利影响;②注意药物相互作用和不良反应，采取个体化合理联合用药的方式;③及时监测和纠正水电解质及酸碱平衡紊乱;④高龄老年人预期寿命短，需仔细评估检查及治疗的风险收益比，严格掌握有创检查及治疗的适应证。
综上所述，2019-nCoV感染不仅可导致心肌直接损伤，同时还对心脏有间接的影响。存在心血管疾病的病人感染2019-nCoV预后较差。2019-nCoV感染的病人既要积极进行抗病毒治疗，同时给予心肌营养支持及心血管保护治疗，出现心力衰竭时尽快纠正血流动力学异常，维护重要脏器的灌注和功能。对老年病人进行综合评估，给予多学科管理，尽可能避免不利影响。
[参考文献]
[1]陈大明，赵晓勤，缪有刚，等. 全球冠状病毒研究态势分析及其启示[J]. 中国临床医学， 2020，27（1）：1-12.
[2]汪锴，康嗣如，田荣华，等. 新型冠状病毒肺炎胸部CT影像学特征分析[J]. 中国临床医学， 2020，27（1）：27-31. [3]ZHU Na， ZHANG Dingyu， WANG Weiling， et al. A Novel coronavirus from patients with pneumonia in china， 2019[J]. N Engl J Med， 2020，382：727-733.
[4]国家卫生健康委办公厅，国家中医药管理局办公室. 新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第6版）[EB/OL]. 2020. http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202002/8334a8326dd94d329df 351d7da8aefc2.shtmlhttps：//baike.baidu.com/item.
[5]MADJID M， SOLOMON S， ORLY V P. Cardiac Implications of Novel Wuhan Coronavirus （2019-nCoV）[J]. ACC Clinical Bulletin， 2020：1-4.
[6]HUANG C L， WANG Y M， LI X W， et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan， China[J]. Lancet （London， England）， 2020，395（10223）：497-506.
[7]WANG D W， HU B， HU C， et al. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan， China[J]. JAMA， 2020，323（11）：1061-1069.
[8]中华医学会心血管病学分会精准医学学组，中华心血管病杂志编辑委员会成人暴发性心肌炎工作组. 成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识[J]. 内科急危重症杂志， 2017，23（6）：443-453.
[9]侯涛. 武汉金银潭医生前线手记： 新型冠状病毒肺炎临床特征初探[EB/OL]. （2020-01-29）.[2020-01-29]. http：//news.medlive.cn/all/info-news/show-165664_97.html.
[10]TAMIS-HOLLAND J E， JNEID H， REYNOLDS H R， et al. Contemporary diagnosis and management of patients with myocardial infarction in the absence of obstructive coronary artery disease： a scientific statement from the American heart asso-ciation[J]. Circulation， 2019，139（18）： e891-e908.
[11]王里松，王敏. 肌钙蛋白I对慢性阻塞性肺病急性发作期低氧血症患者的意义[J]. 淮海医药， 2012，30（3）：228-229.
[12]WANGPATHARAWANIT P， SUNGKANUPARPH S. Swit-ching lopinavir/ritonavir to atazanavir/ritonavir vs adding atorvastatin in HIV-infected patients receiving second-line antire-troviral therapy with hypercholesterolemia： a randomized controlled trial[J]. Clinical Infectious Diseases： an Official Publication of the Infectious Diseases Society of America， 2016，63（6）：818-820.
[13]边原，王玥媛，杨勇，等. 新型冠狀病毒感染性肺炎抗病毒药物合理使用与药学监护[J/OL]. 医药导报， http：//kns.cnki.net/kcms/detail/42.1293.R.20200203.1003.002.html.
[14]白浪，王铭，唐小琼，等. 对新型冠状病毒肺炎诊疗中的热点问题的思考[J]. 华西医学， 2020，35（2）：125-131.
[15]陈柳林，黄树庭. 含洛匹那韦/利托那韦的初治抗病毒方案治疗HIV/HCV合并感染者的疗效观察[J]. 中国艾滋病性病， 2014，20（12）：895-897.
[16]慢性病毒性肝炎患者干扰素α治疗不良反应临床处理专家委员会. 慢性病毒性肝炎患者干扰素α治疗不良反应临床处理专家共识[J]. 中华实验和临床感染病杂志（电子版）， 2014，8（1）：108-113.
[17]朱运贵，邓紫薇，刘丽华，等. 新冠肺炎诊疗方案治疗药物信息汇编（第1版）[J]. 中南药学， 2020，18（3）：345-358.
[18]张劲农. 武汉协和医院处置2019新型冠状病毒感染策略及说明[EB/OL]. （2020-01-22）.[2020-01-29]. https：//www.dxy.cn/bbs/newweb/pc/post/42662254.
[19]徐宝丽，管甲亮，术超，等. 新型冠状病毒COVID-19相关研究进展[J]. 中华医院感染学杂志， 2020，30（6）：839-844.
[20]姜雨薇. 国家卫健委公布17例新型肺炎死亡病例病情：多为60岁以上[EB/OL]. （2020-01-23）.[2020-01-29]. http：//www.chinanews.com/gn/2020/01-23/9068034.shtml.
[21]李红芳，邓勇志. 高血压患者感染新型冠状病毒：原用ACEI或ARB是否应继续使用[J]？ 临床心血管病杂志， 2020，36（3）：204-208.
[22]李建平. 从美国心脏病学会临床公告看新型冠状病毒肺炎期间管理心血管疾病[EB/OL]. （2020-02-27）.http：//k.sina.com.cn/article_5859662380_15d435a2c00100ot2r.html？from=healt.
[23]上海卫健委. 沪首例新型冠状病毒肺炎死亡病例：感染是诱因[EB/OL]. 人民网（2020-01-26）.[2020-01-29]. https：//baijiahao.baidu.com/s？id=1656801929380967223.
（本文编辑 黄建乡）