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摘要：通过基于“输主体重节痛”在治疗颈肩部病证的临床应用举隅，从输穴源流以及主病特点以及针刺治疗针法等提出并论述其主治颈肩部病证特点，阐释了该针刺治疗思路在颈肩部病证中应用以及病证的特征性证。
关键词：输穴;颈肩部病证;临床应用
中图分类号：R684.3 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2021）11-0062-03
五输穴最早記载于《内径》和《难经》，后世对五腧穴的应用与针法衍化多基于以上2部经典理论。《灵枢·九针十二原》：“五藏五腧，五五、二十五腧;六府六腧，六六、三十六腧。经脉十二，络脉十五，凡二十七气，以上下所出为井，所溜为荥，所注为腧，所行为经，所入为合，二十七气所行，皆在五腧也。”对五输穴经气流注特点的进行了概括，根据经脉气血盛衰分别命名为井、荥、输、经、合五个腧穴，简称五输穴，而输穴便为五输穴之一，“输”穴多位于掌指或跖趾关节之后，喻作水流由小而大，由浅注深，脉气渐盛，为经气所灌注部位。《内经》、《难经》对输穴主治特点进行了概述。《灵枢·邪气藏府病形》：“荥输治外经，合治内腑。”、《素问·咳论》：“治藏者，治其输，治府者，治其合。”指出了输穴用于治疗各条经脉循行经过部位的经脉以及内脏病证;《难经·六十八难》对输穴的主治特点进行了详述：“井主心下满……输主体重节痛主病特点……此五藏六府井荥俞经合所主病也。”并提出输穴适用于治疗四肢之重疼。
1 理论依据
1.1 颈肩部病证针刺取穴 重视经络辨证，以经络辨证前提下指导针刺取穴。根据肩关节疼痛的部位、活动受限以及经经络走行确定病变经络，选择手三阳经之输穴。辨证分型在：（1）以肩外侧肩髃穴附近疼痛为主，手臂外展疼痛加重，经络辨证确定手阳明大肠经病变，选取手阳明大肠输穴三间;（2）以肩外侧肩髎穴附近疼痛为主，伴肩外展疼痛加重，经络辨证确定手少阳三焦经病变，选取手少阳三焦经输穴中渚;（3）以肩后侧肩贞穴、臑俞穴附近疼痛为主，伴肩内收疼痛加重，经络辨证确定手太阳小肠经病变，选取手太阳小肠经输穴后溪;（4）混合型：对于肩关节疼痛出现多个部位以及肩关节活动多种障碍，在临床上表现两条或是三条经络的病变，依据具体病人情况选择相应经络输穴进行针刺治疗。
1.2 针刺治疗针法 在针刺治疗颈肩部病证时选取互动针法针刺阳陵泉。互动式针刺法是指针刺得气后，医者实施手法（医动）的同时，指导患者活动相关部位和或精神活动（患动），调动患者自身治疗疾病潜能的一种针刺治疗方法，其特点是注重患者守神（患动），凡针刺期间配合运动的方法，均属本法范畴，在临床应用上，互动式针刺法适于在病理情况下，允许活动的部位和活动所能影响部位的各种疾病[1]。针对互动式针法在临床上的作用，学者胡永善研究显示：有意识主动运动可使大脑皮层运动中枢活动增强，神经细胞兴奋性增加，对肌肉的营养、肌力和支配更有效，对关节的功能活动、维持关节功能稳定性和保护关节有着至关重要的作用[2]。孟向文等[3]研究认为互动针法可以调节患者“守神”的积极性能够调节患者自身气机，协调机体阴阳的潜能。陈爽白等[4]应用互动针法经过临床观察得出：互动式针刺法在治疗活动患处治疗急性腰扭伤、急性腰部软组织损伤、膝关节疼痛等运动系统疾病其临床疗效均高于传统针法。
2 典型病案
2.1 病案1 针刺后溪、中渚、阳陵泉治疗肩周炎案患者，某某，男，37 岁，国籍日本。以主诉：“左肩部疼痛伴肩关节运动障碍2月余”就诊，患者2月前无明显诱因出现左肩部刺痛，疼痛夜晚较甚，患者左肩关节疼痛3+周后逐渐出现左肩关节内收、外展、背伸障碍。发病后到行口服双氯芬酸钠以及汉方药物外敷，左肩关节疼痛以及运动障碍未有明显改善。西医检查X线示：左肩关节退行性改变伴关节少量积液，余未示异常;无肩关节外伤史、无颈椎病等病史。刻诊症见：患者左肩部疼痛，肩关节外展150°，上举110°，左肩后侧肩贞穴以及肩外侧肩髎穴附近压痛明显，患者做左肩关节内收、外展、背伸运动肩部疼痛加重伴活动受限，纳可，二便调，舌质稍淡边有齿痕，苔白，脉缓中取微弦。诊断：左侧肩周炎（手太阳小肠经、手少阳三焦经证）。操作：穴位局部常规消毒后，用1.0寸一次性毫针，快速刺入患侧后溪、中渚穴皮下，直刺约0.5寸;患侧阳陵泉使用1.5寸一次性毫针进行针刺，直刺约1.0 mm，针刺得气后行捻转泻法，留针20 min，每隔5 min捻转10s，在捻转阳陵泉穴位时嘱患者运动左侧肩部做内收、外展、背伸、内旋、抬举等动作，施治过程中，患者即自觉左肩关节疼痛和运动障碍明显改善，上法治疗一次，患者左肩关节疼痛消失，肩部活动正常，临床治愈。
按：通过经络辨证，首先确认其病变经脉。手太阳小肠经之循行：“起于小指之端……上循臑外后廉，出肩解，绕肩胛，交肩上，入缺盆。” 、手少阳三焦经之循行可知：“起于小指次指之端，上出两指之间……循臑外上肩，而交出足少阳之后，入缺盆。”结合患者左肩后侧肩贞穴、臑俞穴以及肩外侧肩髎穴附近压痛明显，左肩关节内收、外展、背伸运动运动障碍可知病变在手太阳小肠经、手少阳三焦经，在明确病变经脉后选取其相应输穴后溪、中渚。“输主体重节痛” 、“荥输治外经”，二穴对经络循行所过之肩部疼痛具有很好的通络止痛之功。从五输穴角度阐释阳陵泉之治疗作用：五输穴分属五行—木、火、土、金、水，《难经·六十四难》：“阴井木，阳井金;阴荥火，阳荥水;阴俞土，阳俞木;阴经金，阳经火;阴合水，阳合土。”阳陵泉为胆经合穴，肝胆主筋，经筋之病为木郁太过，针刺可抑木疏土。
2.2 病案2 针刺后溪、中渚、三间、阳陵泉治疗急性颈肩综合症案 患者，张某，男，29 岁，职业：主持人。主诉：“颈肩部疼痛伴活动障碍24+ h”，患者诉因工作原因伏案埋头较多，平素即有颈肩部肌肉僵硬感不适并伴轻微隐痛;此次患者因1天前在文殊院做志愿辅导员搬运重物后出现右侧颈肩部肌肉疼痛，并因颈肩部疼痛而出现右侧肩关节抬举不能，局部可见：右侧颈肩部皮肤较红，皮温较高，触诊局部患者疼痛明显，纳可，二便调，舌质淡红，苔白稍厚，脉弦。诊 断：颈肩综合症急性发作期（手阳明大肠经、手太阳小肠经、手少阳三焦经证）。操 作：针刺操作同上，在针刺、捻转患侧阳陵泉穴位时嘱患者运动右侧颈肩部做旋转、抬举等动作。在当日施治后，患者颈肩部疼痛缓解明显，嘱患者充分休息，禁止患侧上肢负重;第二日，患者因未遵医嘱患侧上肢搬运重物而右侧颈肩部疼痛复作，仍按上法针刺，针刺后患者右侧颈肩部疼痛，疼痛明显缓解，遵医嘱经两天休息后患者疼痛消失，一月后回访，患者未诉异常。 按：该患者颈肩部广泛性疼痛，从经络辨证当属手三阳并病。分别取患侧手三阳经之输穴后溪、中渚、三间并结合互动针法针刺阳陵泉治之。《铜人针灸》：“主头项强，不得回顾，癫疾，臂肘挛急，痂疥。”论述后溪对治疗头项强痛伴活动障碍具有很好的疗效。《明堂针灸》诉中渚穴：“主热病汗不出，目眩头痛……肘臂痛，手五指不得屈伸。”能够治疗肘臂疼痛;《针灸聚英》载三间：“三间一名少谷，手阳明大肠脉所注为输。” 、《铜人针灸》载其：“主喉痹，咽中如梗，下齿龋痛。”临床用之，三间不仅可以治疗下齿疼痛而且对以手阳大肠经循行之颈肩部外侧疼痛伴手臂外展障碍的疾病具有很好的通络止痛之功。肝胆主筋，颈肩综合症亦属劲筋病，而阳陵泉为胆腑之下合穴，《灵枢·邪气藏府病形》对六腑之合穴主病进行了论述：“大肠病者，取巨虚上廉;胃病者，取之三里也……胆病者，取之阳陵泉”，故阳陵泉很好的舒经通络之功，临床针刺结合互动针法，可收到事半功倍之效。
2.3 病案3 针刺后溪、阳陵泉治疗落枕案 患者，莫某，男，25 岁，职业：医学生。主诉：“右侧颈项部疼痛伴活动障碍4+ h”，患者诉早晨起床后即出现颈项部出现明显疼痛并伴有颈部活动受限，颈部向患侧转动时疼痛加剧。刻诊：触诊右侧颈项部肌肉僵硬，伴有患者明显触痛，局部皮肤无颜色改变，无皮温升高，纳可，二便调，舌尖稍红苔薄白，脉缓。诊 断：落枕（手太阳小肠经证）。
操作：选取患侧后溪、阳陵泉进行针刺，针刺操作同上，在针刺、捻转阳陵泉穴位时嘱患者运动右侧颈肩部做旋转、抬举等动作。针刺结束后患者自觉颈项部疼痛缓解，遵上法针刺治疗2次后，患者颈项部疼痛消失，颈部活动正常。
按：《难经·六十八难》：“井主心下满，荥主身热，输主体重节痛，经主喘咳寒热，合主逆气而泄，此五藏六府井荥俞经合所主病也。” 后溪为手太阳经之输穴适长于治疗四肢之重疼;《铜人针灸》：“主头项强，不得回顾，癫疾，臂肘挛急，痂疥。”后溪亦被古今医家用作治疗落枕之经验效穴。阳陵泉为筋会，具较好舒筋活络之功，对经筋病证疗效尤为显著。
3 小结
针刺治疗特点及其在颈肩部病证中应用的机制。重视经络辨证，以手三阳经辨证为主，根据经络循行以及病证疼痛位置确定病变经络，选择其相应输穴进行针刺，例如以肩外侧肩髃穴附近疼痛为主，手臂外展疼痛加重，经络辨证确定手阳明大肠经病变，选取三间。在治疗过程中以手三阳经之输穴结合互动针法治疗颈肩部病证，用手三阳经之输穴，取其善治四肢重痛;结合互动针法增强大脑皮层运动中枢活动以及神经细胞兴奋性，促进关节的功能活动改善、维持关节功能稳定性，临床将二者结合运用多获良效，具有极佳的行气通络止痛之功。
关于手三阳经之输穴结合互动针治疗颈肩部病证的特征性证：肘臂疼痛、颈肩部疼痛伴活动障碍等。由于手三阳经病变多表现为经络所循行部位的疼痛伴活动障碍，故本针灸思路可应用于治疗肩周炎、颈肩部综合症、落枕、肩袖损伤、颈椎病、网球肘的多种疼痛伴活动障碍病证。对于局部组织黏连程度较重，关节活动障碍明显者，可辅以局部阿是穴增强治疗作用。
参考文献：
[1]陈爽白.互动式针刺法再探[J].针刺研究，2002（2）：159-161.
[2]胡永善.骨与肌肉疾病康复的现状与任务[J].中国康复医学杂志，2002（6）：6-7.
[3]孟向文，陳爽白.互动式针刺法治疗抑郁症[J].上海针灸杂志，2003（11）：32.
[4]陈爽白，高旸，段可杰，等.互动式针刺法的探讨[J].针刺研究，1998（4）：315-316.
（收稿日期：2021-05-28）
关键词：输穴;颈肩部病证;临床应用
中图分类号：R684.3 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2021）11-0062-03
五输穴最早記载于《内径》和《难经》，后世对五腧穴的应用与针法衍化多基于以上2部经典理论。《灵枢·九针十二原》：“五藏五腧，五五、二十五腧;六府六腧，六六、三十六腧。经脉十二，络脉十五，凡二十七气，以上下所出为井，所溜为荥，所注为腧，所行为经，所入为合，二十七气所行，皆在五腧也。”对五输穴经气流注特点的进行了概括，根据经脉气血盛衰分别命名为井、荥、输、经、合五个腧穴，简称五输穴，而输穴便为五输穴之一，“输”穴多位于掌指或跖趾关节之后，喻作水流由小而大，由浅注深，脉气渐盛，为经气所灌注部位。《内经》、《难经》对输穴主治特点进行了概述。《灵枢·邪气藏府病形》：“荥输治外经，合治内腑。”、《素问·咳论》：“治藏者，治其输，治府者，治其合。”指出了输穴用于治疗各条经脉循行经过部位的经脉以及内脏病证;《难经·六十八难》对输穴的主治特点进行了详述：“井主心下满……输主体重节痛主病特点……此五藏六府井荥俞经合所主病也。”并提出输穴适用于治疗四肢之重疼。
1 理论依据
1.1 颈肩部病证针刺取穴 重视经络辨证，以经络辨证前提下指导针刺取穴。根据肩关节疼痛的部位、活动受限以及经经络走行确定病变经络，选择手三阳经之输穴。辨证分型在：（1）以肩外侧肩髃穴附近疼痛为主，手臂外展疼痛加重，经络辨证确定手阳明大肠经病变，选取手阳明大肠输穴三间;（2）以肩外侧肩髎穴附近疼痛为主，伴肩外展疼痛加重，经络辨证确定手少阳三焦经病变，选取手少阳三焦经输穴中渚;（3）以肩后侧肩贞穴、臑俞穴附近疼痛为主，伴肩内收疼痛加重，经络辨证确定手太阳小肠经病变，选取手太阳小肠经输穴后溪;（4）混合型：对于肩关节疼痛出现多个部位以及肩关节活动多种障碍，在临床上表现两条或是三条经络的病变，依据具体病人情况选择相应经络输穴进行针刺治疗。
1.2 针刺治疗针法 在针刺治疗颈肩部病证时选取互动针法针刺阳陵泉。互动式针刺法是指针刺得气后，医者实施手法（医动）的同时，指导患者活动相关部位和或精神活动（患动），调动患者自身治疗疾病潜能的一种针刺治疗方法，其特点是注重患者守神（患动），凡针刺期间配合运动的方法，均属本法范畴，在临床应用上，互动式针刺法适于在病理情况下，允许活动的部位和活动所能影响部位的各种疾病[1]。针对互动式针法在临床上的作用，学者胡永善研究显示：有意识主动运动可使大脑皮层运动中枢活动增强，神经细胞兴奋性增加，对肌肉的营养、肌力和支配更有效，对关节的功能活动、维持关节功能稳定性和保护关节有着至关重要的作用[2]。孟向文等[3]研究认为互动针法可以调节患者“守神”的积极性能够调节患者自身气机，协调机体阴阳的潜能。陈爽白等[4]应用互动针法经过临床观察得出：互动式针刺法在治疗活动患处治疗急性腰扭伤、急性腰部软组织损伤、膝关节疼痛等运动系统疾病其临床疗效均高于传统针法。
2 典型病案
2.1 病案1 针刺后溪、中渚、阳陵泉治疗肩周炎案患者，某某，男，37 岁，国籍日本。以主诉：“左肩部疼痛伴肩关节运动障碍2月余”就诊，患者2月前无明显诱因出现左肩部刺痛，疼痛夜晚较甚，患者左肩关节疼痛3+周后逐渐出现左肩关节内收、外展、背伸障碍。发病后到行口服双氯芬酸钠以及汉方药物外敷，左肩关节疼痛以及运动障碍未有明显改善。西医检查X线示：左肩关节退行性改变伴关节少量积液，余未示异常;无肩关节外伤史、无颈椎病等病史。刻诊症见：患者左肩部疼痛，肩关节外展150°，上举110°，左肩后侧肩贞穴以及肩外侧肩髎穴附近压痛明显，患者做左肩关节内收、外展、背伸运动肩部疼痛加重伴活动受限，纳可，二便调，舌质稍淡边有齿痕，苔白，脉缓中取微弦。诊断：左侧肩周炎（手太阳小肠经、手少阳三焦经证）。操作：穴位局部常规消毒后，用1.0寸一次性毫针，快速刺入患侧后溪、中渚穴皮下，直刺约0.5寸;患侧阳陵泉使用1.5寸一次性毫针进行针刺，直刺约1.0 mm，针刺得气后行捻转泻法，留针20 min，每隔5 min捻转10s，在捻转阳陵泉穴位时嘱患者运动左侧肩部做内收、外展、背伸、内旋、抬举等动作，施治过程中，患者即自觉左肩关节疼痛和运动障碍明显改善，上法治疗一次，患者左肩关节疼痛消失，肩部活动正常，临床治愈。
按：通过经络辨证，首先确认其病变经脉。手太阳小肠经之循行：“起于小指之端……上循臑外后廉，出肩解，绕肩胛，交肩上，入缺盆。” 、手少阳三焦经之循行可知：“起于小指次指之端，上出两指之间……循臑外上肩，而交出足少阳之后，入缺盆。”结合患者左肩后侧肩贞穴、臑俞穴以及肩外侧肩髎穴附近压痛明显，左肩关节内收、外展、背伸运动运动障碍可知病变在手太阳小肠经、手少阳三焦经，在明确病变经脉后选取其相应输穴后溪、中渚。“输主体重节痛” 、“荥输治外经”，二穴对经络循行所过之肩部疼痛具有很好的通络止痛之功。从五输穴角度阐释阳陵泉之治疗作用：五输穴分属五行—木、火、土、金、水，《难经·六十四难》：“阴井木，阳井金;阴荥火，阳荥水;阴俞土，阳俞木;阴经金，阳经火;阴合水，阳合土。”阳陵泉为胆经合穴，肝胆主筋，经筋之病为木郁太过，针刺可抑木疏土。
2.2 病案2 针刺后溪、中渚、三间、阳陵泉治疗急性颈肩综合症案 患者，张某，男，29 岁，职业：主持人。主诉：“颈肩部疼痛伴活动障碍24+ h”，患者诉因工作原因伏案埋头较多，平素即有颈肩部肌肉僵硬感不适并伴轻微隐痛;此次患者因1天前在文殊院做志愿辅导员搬运重物后出现右侧颈肩部肌肉疼痛，并因颈肩部疼痛而出现右侧肩关节抬举不能，局部可见：右侧颈肩部皮肤较红，皮温较高，触诊局部患者疼痛明显，纳可，二便调，舌质淡红，苔白稍厚，脉弦。诊 断：颈肩综合症急性发作期（手阳明大肠经、手太阳小肠经、手少阳三焦经证）。操 作：针刺操作同上，在针刺、捻转患侧阳陵泉穴位时嘱患者运动右侧颈肩部做旋转、抬举等动作。在当日施治后，患者颈肩部疼痛缓解明显，嘱患者充分休息，禁止患侧上肢负重;第二日，患者因未遵医嘱患侧上肢搬运重物而右侧颈肩部疼痛复作，仍按上法针刺，针刺后患者右侧颈肩部疼痛，疼痛明显缓解，遵医嘱经两天休息后患者疼痛消失，一月后回访，患者未诉异常。 按：该患者颈肩部广泛性疼痛，从经络辨证当属手三阳并病。分别取患侧手三阳经之输穴后溪、中渚、三间并结合互动针法针刺阳陵泉治之。《铜人针灸》：“主头项强，不得回顾，癫疾，臂肘挛急，痂疥。”论述后溪对治疗头项强痛伴活动障碍具有很好的疗效。《明堂针灸》诉中渚穴：“主热病汗不出，目眩头痛……肘臂痛，手五指不得屈伸。”能够治疗肘臂疼痛;《针灸聚英》载三间：“三间一名少谷，手阳明大肠脉所注为输。” 、《铜人针灸》载其：“主喉痹，咽中如梗，下齿龋痛。”临床用之，三间不仅可以治疗下齿疼痛而且对以手阳大肠经循行之颈肩部外侧疼痛伴手臂外展障碍的疾病具有很好的通络止痛之功。肝胆主筋，颈肩综合症亦属劲筋病，而阳陵泉为胆腑之下合穴，《灵枢·邪气藏府病形》对六腑之合穴主病进行了论述：“大肠病者，取巨虚上廉;胃病者，取之三里也……胆病者，取之阳陵泉”，故阳陵泉很好的舒经通络之功，临床针刺结合互动针法，可收到事半功倍之效。
2.3 病案3 针刺后溪、阳陵泉治疗落枕案 患者，莫某，男，25 岁，职业：医学生。主诉：“右侧颈项部疼痛伴活动障碍4+ h”，患者诉早晨起床后即出现颈项部出现明显疼痛并伴有颈部活动受限，颈部向患侧转动时疼痛加剧。刻诊：触诊右侧颈项部肌肉僵硬，伴有患者明显触痛，局部皮肤无颜色改变，无皮温升高，纳可，二便调，舌尖稍红苔薄白，脉缓。诊 断：落枕（手太阳小肠经证）。
操作：选取患侧后溪、阳陵泉进行针刺，针刺操作同上，在针刺、捻转阳陵泉穴位时嘱患者运动右侧颈肩部做旋转、抬举等动作。针刺结束后患者自觉颈项部疼痛缓解，遵上法针刺治疗2次后，患者颈项部疼痛消失，颈部活动正常。
按：《难经·六十八难》：“井主心下满，荥主身热，输主体重节痛，经主喘咳寒热，合主逆气而泄，此五藏六府井荥俞经合所主病也。” 后溪为手太阳经之输穴适长于治疗四肢之重疼;《铜人针灸》：“主头项强，不得回顾，癫疾，臂肘挛急，痂疥。”后溪亦被古今医家用作治疗落枕之经验效穴。阳陵泉为筋会，具较好舒筋活络之功，对经筋病证疗效尤为显著。
3 小结
针刺治疗特点及其在颈肩部病证中应用的机制。重视经络辨证，以手三阳经辨证为主，根据经络循行以及病证疼痛位置确定病变经络，选择其相应输穴进行针刺，例如以肩外侧肩髃穴附近疼痛为主，手臂外展疼痛加重，经络辨证确定手阳明大肠经病变，选取三间。在治疗过程中以手三阳经之输穴结合互动针法治疗颈肩部病证，用手三阳经之输穴，取其善治四肢重痛;结合互动针法增强大脑皮层运动中枢活动以及神经细胞兴奋性，促进关节的功能活动改善、维持关节功能稳定性，临床将二者结合运用多获良效，具有极佳的行气通络止痛之功。
关于手三阳经之输穴结合互动针治疗颈肩部病证的特征性证：肘臂疼痛、颈肩部疼痛伴活动障碍等。由于手三阳经病变多表现为经络所循行部位的疼痛伴活动障碍，故本针灸思路可应用于治疗肩周炎、颈肩部综合症、落枕、肩袖损伤、颈椎病、网球肘的多种疼痛伴活动障碍病证。对于局部组织黏连程度较重，关节活动障碍明显者，可辅以局部阿是穴增强治疗作用。
参考文献：
[1]陈爽白.互动式针刺法再探[J].针刺研究，2002（2）：159-161.
[2]胡永善.骨与肌肉疾病康复的现状与任务[J].中国康复医学杂志，2002（6）：6-7.
[3]孟向文，陳爽白.互动式针刺法治疗抑郁症[J].上海针灸杂志，2003（11）：32.
[4]陈爽白，高旸，段可杰，等.互动式针刺法的探讨[J].针刺研究，1998（4）：315-316.
（收稿日期：2021-05-28）