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【摘要】耳鸣常因主观的声音感觉影响患者的生活质量和生存质量。耳蜗毛细胞和第八对颅神经的形态和功能的病理改变；听觉中枢、边缘系统功能的紊乱临床采用磁共振成像技术（RMI）、脑磁图（MEG）和正电子发射断层成像技术（PET）得到证实。我们在临床所采用复方丹参注射液、利多卡因注射液逆行鼓室内注射方法具有使用方法简单、无创伤、病人易接受、可重复性和可控性强；且疗效优异；临床使用治疗耳鸣行之有效给病人带来福音。
【关键词】耳鸣；发生机制；临床治疗
耳鸣是一种临床常见的听觉系统疾病，患者在无外部相应声源的情况下耳内出现幽灵般的蜂鸣声或铃声或机械震动声，可单独发生，亦可与其他疾病同时发生，这种主观声音感觉的同时，伴有焦虑、紧张、幻觉等精神和心理问题；导致睡眠障碍，精力不足，影响生活质量、工作效率、学习进程，严重者甚至诱发抑郁产生轻生自杀的念头或行为。探究耳鸣的发生机制，寻觅临床治疗的有效方法显得尤为重要。
1耳鸣的发生机制新认知
1.1传统的认知是耳蜗的毛细胞和第八对颅神经在形态和功能上的病理性改变；电介质紊乱而发生耳鸣并极难逆转，治疗极为困难。目前认为：耳鸣的发生不仅仅是耳蜗神经的损伤，人脑成像技术已经证明与耳鸣发生相关的听觉区域有下丘脑和听觉皮质层的病理损害[1]。Weisz等[2]用脑磁图（Magne to encephalography，MEG）检测耳鸣患者时，大脑皮质异常活动时耳鸣及听力损失的强度和深度有较大差异。临床研究资料表明：耳鸣和情绪状态之间存在某种必然联系，当情绪活动异常时，其耳鸣相继出现，且程度加重。神经影像学方面的研究证实耳鸣与抑郁症之间存在激活的神经回路，抑郁症和耳鸣存在下丘脑—垂体—肾上腺轴功能的改变和紊乱，海马神经元的损害极其严重[3]。基于体素的形态学研究发现[Voxek-based morphometry，VBM]耳鸣患者的胼胝区以及伏隔核都存在损害[4]。伏隔核的多巴胺神经元参与奖励行为和回避学习，耳鸣患者对奖励的淡漠和对学习的对抗情绪显得尤为突出。耳鸣的信号起源于听觉通路的异常高频放电，边缘系统通过反馈机制阻止该信号达到听觉中枢，边缘系统受到损害其反馈机制被破坏导致慢性耳鸣；抑郁、焦虑患者常伴耳鸣，在临床上采用认知行为疗法（松弛疗法，意象和分散疗法，管理睡眠，对耳鸣的认识和信念的重塑等），对慢性耳鸣患者或精神病伴耳鸣患者进行认知行为疗法获得满意疗效。[5]
1.2耳鸣发生与边缘系统之间关系的认知1878年Broca提示边缘叶的概念，包括皮质部、皮质下部及其间的纤维联系。边缘系统的功能有以下几个方面：①经典的听觉传导通路是在内侧膝状体的腹侧核进行中转，然后投射到下丘和听皮层。②非经典的听觉传导通路在内侧膝状体的内侧和背侧核进行中转，然后投射到次级皮层，联合皮层和边缘系统结构等部位。③从生理学的角度认为：边缘系统分管和协调人的情绪活动。功能紊乱将导致情绪活动失常（狂躁或抑郁）同时伴有听力的下降或紊乱。对周边指令性的命令或指责无动于衷便是最好的佐证。混乱的情绪和行为发生时的失控常导致意外发生。④耳鸣神经生理学模式认为：听觉传导通路的异常放电传至大脑皮层被中枢感知为耳鸣。同时激活脑干网状结构上行激活系统和边缘系统紊乱而产生紧张、烦躁、失眠、恐惧等不良情绪，这些不良情绪作为诱因促发耳鸣的感知，造成耳鸣和不良情绪间的恶性循环的发生，致进行性耳聋的结果。⑤磁共振成像技术（magnetic resonance imaging，RMI）研究发现：边缘皮质纹状体的受损可以导致慢性耳鸣，其耳鸣患者胼胝体和前额叶皮质的信号强度显著低于正常人。同时发现耳鸣患者听觉皮层的灰质减少，胼胝体包括伏状隔核灰质亦减少。⑥张金赫等采用18F-FDG PET/CT（放射性示踪剂18氟去氧葡萄糖（18Fluorine-Fluorinedeoxygluco sepositron，18F-FDG））研究发现与耳鸣相关的脑区可能主要位于颞回和海马。
2耳鸣临床治疗的新方法—丹参和利多卡因液逆行鼓室内的注射方法治疗耳鸣的探究
2.1复方丹参注射液主要成份为丹参、降香。丹参Salvia miltiorrhiza Bunge 现代研究发现：脂溶性成份有丹参酮Ⅰ、丹参酮ⅡA、丹参酮ⅡB，隐丹参酮、二氢丹参酮Ⅰ等15种，水溶性部分有原儿茶醛，含羟基有机酸及二萜酚酸类。
2.1.1丹参功效①活血祛瘀，养的安神。②增加耳蜗外壁的血流；增加Corti器的血氧供应及耳蜗物质代谢，增加蜗轴血液供应。③阻滞耳蜗血管壁细胞膜上的α-受体，减轻肾上腺素对耳蜗微血管的收缩从而改善微循环。④作为钙离子拮抗剂，提高耳蜗毛细胞CAMP水平，恢复其听力具有积极作用。⑤作为氧自由基的清除剂，降低血液粘稠度，改善微循环的同时，改善耳鸣症状。
2.2利多卡因（lidocaine）1934年，由Lofgren首先合成利多卡因[5]。①作为局麻药用于局部止痛并产生局麻作用；②向鼻甲注入该药可使耳鸣暂时缓解；③1978年，melding用利多卡因静脉注射对病史长达数年，高调耳鸣的患者，出现神奇疗效；④利多卡因穿透力强，在中耳腔完全可经圆窗膜渗透至耳蜗淋巴液。进而穿透基底膜作用至毛细胞及听神经末梢发挥作用，延长神经传导时间，减少异常兴奋性，使耳鸣终止。
2.3治疗方法
2.3.1在表麻下以间接鼻咽镜直视下导入咽鼓管导管进入咽鼓管咽口处，吹张时见鼓膜振动后，从咽鼓管导管中导入直径为1mm的硬膜外麻醉塑料管，当感有阻力时表示以达咽口，并顺此进入2.5cm-4.0cm，吹张见鼓膜隆起振动。
2.3.2證实塑料导管进入中耳腔后注药，注入鼓室内复方丹参注射液0.3ml，2%利多卡因0.3ml/次，每周2次，4周为一疗程。
2.3.3疗效评判标准（自觉症状评定）①显效：耳鸣消失或基本消失。②有效：耳鸣有不同程度的减轻且耳鸣出现的间隔时间延长。③无效：耳鸣减轻不明显或无变化。 2.3.4结果我室对128例耳鸣病患用此方法，显效41例，占32%；有效66例，占51.6%；无效21例，占16.4%。总有效率为83.6%。
综上所述：耳鸣是在无外界相应声源的情况下耳内发生的一种主观的声音感觉。认识耳鸣的形成与耳蜗毛细胞和听神经的形态及功能的病理改变，将为临床五官科医生诊治耳鸣奠定下坚实的基础。我们在临床上所采用的丹参液加利多卡因液逆行鼓室内注射为耳鸣患者带来福音。其方法简单，有效定量给药，无创伤（避免鼓室穿刺，鼓室注射药物的创伤性治疗），病人易接受，可重复进行。使药物在中耳腔停留的时间延长（克服了静脉给药，鼻甲注射给药控制耳鸣时间短的弱点）两药联合使用（协同作用），其疗效大幅度增高。无疑是目前临床上耳鸣治疗行之有效的方法。
参考文献
[1]Melcher JR，Sigalovsky IS，Guinan JJ，et al.Lateralized tinnitus studied with functional magnetic resonance maging：abnormal inferior colliculus activation [J].J neurophysiol，2000，83（2）：1058-1072.
[2]Liay zhang HH，Lix，et al.Inhibition of voltage-gated channels currents in rat auditorg cortex neurons by salicglate[J].Neuropharmacology，2007，53（7）：870-880.
[3]Langguth B，landgrebe M，Kleinjung T，et al.Tinnitus and depression [J].World J Biol psgchiatry，2009，12（7）：489-500.
[4]mayberg Hs，Lozano AM，VooV，et al.Deep brain stimulation for treatment-Resistant depression，2005，45（5）：651-660.
[5]Robinson SK，Viirre ES.Bailey KA，et al.Arandomized Controlled trial of cognitive or therapy for tinnitus [J].Int Tinnitus J，2008，14（2）：119-126.
[6]樊一橋.药理学[M].北京：科学出版社，2010：136.
【关键词】耳鸣；发生机制；临床治疗
耳鸣是一种临床常见的听觉系统疾病，患者在无外部相应声源的情况下耳内出现幽灵般的蜂鸣声或铃声或机械震动声，可单独发生，亦可与其他疾病同时发生，这种主观声音感觉的同时，伴有焦虑、紧张、幻觉等精神和心理问题；导致睡眠障碍，精力不足，影响生活质量、工作效率、学习进程，严重者甚至诱发抑郁产生轻生自杀的念头或行为。探究耳鸣的发生机制，寻觅临床治疗的有效方法显得尤为重要。
1耳鸣的发生机制新认知
1.1传统的认知是耳蜗的毛细胞和第八对颅神经在形态和功能上的病理性改变；电介质紊乱而发生耳鸣并极难逆转，治疗极为困难。目前认为：耳鸣的发生不仅仅是耳蜗神经的损伤，人脑成像技术已经证明与耳鸣发生相关的听觉区域有下丘脑和听觉皮质层的病理损害[1]。Weisz等[2]用脑磁图（Magne to encephalography，MEG）检测耳鸣患者时，大脑皮质异常活动时耳鸣及听力损失的强度和深度有较大差异。临床研究资料表明：耳鸣和情绪状态之间存在某种必然联系，当情绪活动异常时，其耳鸣相继出现，且程度加重。神经影像学方面的研究证实耳鸣与抑郁症之间存在激活的神经回路，抑郁症和耳鸣存在下丘脑—垂体—肾上腺轴功能的改变和紊乱，海马神经元的损害极其严重[3]。基于体素的形态学研究发现[Voxek-based morphometry，VBM]耳鸣患者的胼胝区以及伏隔核都存在损害[4]。伏隔核的多巴胺神经元参与奖励行为和回避学习，耳鸣患者对奖励的淡漠和对学习的对抗情绪显得尤为突出。耳鸣的信号起源于听觉通路的异常高频放电，边缘系统通过反馈机制阻止该信号达到听觉中枢，边缘系统受到损害其反馈机制被破坏导致慢性耳鸣；抑郁、焦虑患者常伴耳鸣，在临床上采用认知行为疗法（松弛疗法，意象和分散疗法，管理睡眠，对耳鸣的认识和信念的重塑等），对慢性耳鸣患者或精神病伴耳鸣患者进行认知行为疗法获得满意疗效。[5]
1.2耳鸣发生与边缘系统之间关系的认知1878年Broca提示边缘叶的概念，包括皮质部、皮质下部及其间的纤维联系。边缘系统的功能有以下几个方面：①经典的听觉传导通路是在内侧膝状体的腹侧核进行中转，然后投射到下丘和听皮层。②非经典的听觉传导通路在内侧膝状体的内侧和背侧核进行中转，然后投射到次级皮层，联合皮层和边缘系统结构等部位。③从生理学的角度认为：边缘系统分管和协调人的情绪活动。功能紊乱将导致情绪活动失常（狂躁或抑郁）同时伴有听力的下降或紊乱。对周边指令性的命令或指责无动于衷便是最好的佐证。混乱的情绪和行为发生时的失控常导致意外发生。④耳鸣神经生理学模式认为：听觉传导通路的异常放电传至大脑皮层被中枢感知为耳鸣。同时激活脑干网状结构上行激活系统和边缘系统紊乱而产生紧张、烦躁、失眠、恐惧等不良情绪，这些不良情绪作为诱因促发耳鸣的感知，造成耳鸣和不良情绪间的恶性循环的发生，致进行性耳聋的结果。⑤磁共振成像技术（magnetic resonance imaging，RMI）研究发现：边缘皮质纹状体的受损可以导致慢性耳鸣，其耳鸣患者胼胝体和前额叶皮质的信号强度显著低于正常人。同时发现耳鸣患者听觉皮层的灰质减少，胼胝体包括伏状隔核灰质亦减少。⑥张金赫等采用18F-FDG PET/CT（放射性示踪剂18氟去氧葡萄糖（18Fluorine-Fluorinedeoxygluco sepositron，18F-FDG））研究发现与耳鸣相关的脑区可能主要位于颞回和海马。
2耳鸣临床治疗的新方法—丹参和利多卡因液逆行鼓室内的注射方法治疗耳鸣的探究
2.1复方丹参注射液主要成份为丹参、降香。丹参Salvia miltiorrhiza Bunge 现代研究发现：脂溶性成份有丹参酮Ⅰ、丹参酮ⅡA、丹参酮ⅡB，隐丹参酮、二氢丹参酮Ⅰ等15种，水溶性部分有原儿茶醛，含羟基有机酸及二萜酚酸类。
2.1.1丹参功效①活血祛瘀，养的安神。②增加耳蜗外壁的血流；增加Corti器的血氧供应及耳蜗物质代谢，增加蜗轴血液供应。③阻滞耳蜗血管壁细胞膜上的α-受体，减轻肾上腺素对耳蜗微血管的收缩从而改善微循环。④作为钙离子拮抗剂，提高耳蜗毛细胞CAMP水平，恢复其听力具有积极作用。⑤作为氧自由基的清除剂，降低血液粘稠度，改善微循环的同时，改善耳鸣症状。
2.2利多卡因（lidocaine）1934年，由Lofgren首先合成利多卡因[5]。①作为局麻药用于局部止痛并产生局麻作用；②向鼻甲注入该药可使耳鸣暂时缓解；③1978年，melding用利多卡因静脉注射对病史长达数年，高调耳鸣的患者，出现神奇疗效；④利多卡因穿透力强，在中耳腔完全可经圆窗膜渗透至耳蜗淋巴液。进而穿透基底膜作用至毛细胞及听神经末梢发挥作用，延长神经传导时间，减少异常兴奋性，使耳鸣终止。
2.3治疗方法
2.3.1在表麻下以间接鼻咽镜直视下导入咽鼓管导管进入咽鼓管咽口处，吹张时见鼓膜振动后，从咽鼓管导管中导入直径为1mm的硬膜外麻醉塑料管，当感有阻力时表示以达咽口，并顺此进入2.5cm-4.0cm，吹张见鼓膜隆起振动。
2.3.2證实塑料导管进入中耳腔后注药，注入鼓室内复方丹参注射液0.3ml，2%利多卡因0.3ml/次，每周2次，4周为一疗程。
2.3.3疗效评判标准（自觉症状评定）①显效：耳鸣消失或基本消失。②有效：耳鸣有不同程度的减轻且耳鸣出现的间隔时间延长。③无效：耳鸣减轻不明显或无变化。 2.3.4结果我室对128例耳鸣病患用此方法，显效41例，占32%；有效66例，占51.6%；无效21例，占16.4%。总有效率为83.6%。
综上所述：耳鸣是在无外界相应声源的情况下耳内发生的一种主观的声音感觉。认识耳鸣的形成与耳蜗毛细胞和听神经的形态及功能的病理改变，将为临床五官科医生诊治耳鸣奠定下坚实的基础。我们在临床上所采用的丹参液加利多卡因液逆行鼓室内注射为耳鸣患者带来福音。其方法简单，有效定量给药，无创伤（避免鼓室穿刺，鼓室注射药物的创伤性治疗），病人易接受，可重复进行。使药物在中耳腔停留的时间延长（克服了静脉给药，鼻甲注射给药控制耳鸣时间短的弱点）两药联合使用（协同作用），其疗效大幅度增高。无疑是目前临床上耳鸣治疗行之有效的方法。
参考文献
[1]Melcher JR，Sigalovsky IS，Guinan JJ，et al.Lateralized tinnitus studied with functional magnetic resonance maging：abnormal inferior colliculus activation [J].J neurophysiol，2000，83（2）：1058-1072.
[2]Liay zhang HH，Lix，et al.Inhibition of voltage-gated channels currents in rat auditorg cortex neurons by salicglate[J].Neuropharmacology，2007，53（7）：870-880.
[3]Langguth B，landgrebe M，Kleinjung T，et al.Tinnitus and depression [J].World J Biol psgchiatry，2009，12（7）：489-500.
[4]mayberg Hs，Lozano AM，VooV，et al.Deep brain stimulation for treatment-Resistant depression，2005，45（5）：651-660.
[5]Robinson SK，Viirre ES.Bailey KA，et al.Arandomized Controlled trial of cognitive or therapy for tinnitus [J].Int Tinnitus J，2008，14（2）：119-126.
[6]樊一橋.药理学[M].北京：科学出版社，2010：136.