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【摘要】 目的 观察早期肠内营养对严重烧伤的临床效果，总结肠内营养过程中的护理要点。 方法 对2008年7月至2010年8月我院烧伤科收治的39例严重烧伤患者，采用重力持续滴注的方法进行早期肠内营养，观察对肠内营养的耐受程度、体重变化、血清清蛋白水平、并发症的发生率、创面基本愈合时间及治愈率。 结果 39例患者无一例发生水电解质紊乱、误吸现象及应激性溃疡。所有患者体重增加快，血清清蛋白水平高，肠内营养并发症发生率低，创面基本愈合时间短。结论 早期肠道营养明显降低严重烧伤高代谢。重症烧伤患者实施早期肠内营养过程，能减少肠内营养并发症，促使患者早日康复。
【关键词】 重症烧伤患者；早期肠内营养；护理
The clinical effects and nursing of enteral nutrition at the initial stage of severe burn injury
CUI Ling-Yun.
Liaocheng Second People’s Hospital affiliated to Taishan Medical University,Shandong 252600,China
【Abstract】 Objective To appraise the clinical effects of enteral nutrition at the initial stage of severe burn patients, and Summarize nursing points in the process of enteral nutrition. Methods 39 severe burning cases were collected in Burn Surgery during July 2008 to August 2010, and take the methods of continuous infusion by gravity in early enteral nutrition. Including the bearing to enteral nutrition, the patients′nourishment,the occurrence rate of complication, the time of wound healing and the cure rate were observed. Results In 39 severe burning cases, no one occurred fluid and electrolyte disturbance, aspiration and stress ulcer. The increase of bodyweight and the level of serum albumin was high, the rate of complications was low, and the time of wound healing was short. Conclusion The early enteral nutrition after burn injury was more effective to reduce the hypermetabolism response. Early enteral nutrition in severe burned patients could improve the patients′nourishment, reduce the rate of complications and prompt their recovery earlier.
【Key words】 Severe burn injury; Early enteral nutrition; Nursing
重度烧伤易并发应激性溃疡、肠源性感染，这与其创伤后胃黏膜低灌注致胃肠黏膜屏障损害密切相关。这加重了患者的病情，增加了烧伤治疗的复杂性，甚至可直接导致患者死亡。选择合理的营养支持途径对临床烧伤患者的救治有重要的现实意义。对2008年7月至2010年8月我院烧伤科收治的39例患者实施早期肠内营养。发现在提高患者对肠内营养的耐受性、改善营养状况、减少管饲并发症及缩短创面愈合时间等方面，均取得满意的临床效果，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2008年7月至2010年8月期间我院烧伤科住院的39例患者，男26例，女13例，均符合以下标准：①烧伤占TBSA 30%~60%，年龄18~50岁；②无中重度吸入性损伤；③无明显腹泻、肠道疾患及临床可见的消化道出血；④无中、重度休克；⑤伤后12 h内入院。其中由各种原因引起的火焰烧伤23例，热液及其他物质烫伤16例。平均年龄为(35.2±8.7)岁，平均烧伤TBSA为(44.9±9.9)%，平均深度烧伤面积为(29.5±11.8)%。
1.2 营养支持方法 所有患者均于伤后8~24 h给予留置以聚氨酯(PUR)为材料的鼻胃管，通过肠内输液泵匀速持续滴注营养液。早期选用Nutricia公司生产的百普素，休克期过后，则根据患者胃肠功能情况，选择同为荷兰Nutricia公司生产的能全力或能全素。置管当天，营养液的浓度为5%，速度为30~50 ml/h，以后浓度逐日递增2. 5%，直至达25%。速度逐日递增20~30 ml/h，直至达到125 ml/h。控制滴注时间在16~20 h，初时每天总量为300~500 ml，随着速度的加快，总量逐渐达到2000~2500 ml。
1.3 观察指标 ①患者对早期肠内营养的耐受程度及完成全程营养支持情况；②观察管饲并发症发生率；③患者入院后，分别在管饲前、管饲后第7、14和28天测定血清清蛋白量及体重；④观察创面愈合时间和治愈率。
2 结果
经过早期应用EN的患者休克期明显缩短，休克期渡过很平稳，患者痛苦减少，治疗效果显著，创面比较稳定，感染机会明显减少，应激性溃疡显著下降，胃肠功能及早恢复。
在本组病例中全部在2~3 d内平稳度过休克期，平均住院天数为46 d，比以往治疗天数明显缩短，在本组病例中无一例发生并发症。所有患者体重增加快，血清清蛋白水平高，肠内营养并发症发生率低，创面基本愈合时间短。
3 护理
3.1 腹胀的观察与护理 每次喂养前及喂养过程中每隔4 h检查胃内残留的营养液量。胃排空功能存在时，不应大于150 ml。反之则停止输注数小时，观察胃液颜色及性状。如无胃潴留而发生的腹胀，可能为疾病早期引起的胃排空延迟所致，应用增强胃动力药，以增强和恢复胃肠功能，促进胃排空，消除腹胀。
3.2 腹泻的观察与护理 腹泻通常发生在肠内营养开始阶段及使用高渗性饮食。营养液过浓、输注速度过快和输注液体的温度过低亦可引起腹泻。因此，需要准确地记录24 h出入量，严格检测各种生化指标，严密观察并记录粪便颜色、性质、量及次数，如有异常及时报告医生。同时留取标本进行常规检查或培养，并进行对因处理。要求护理人员严格执行管饲操作规程，强调营养液现配现用，每次输注肠内营养液的时间不宜超过8 h。正确撑握输注营养液的浓度、速度及温度［1］。本组有8例出现轻度腹泻，降低营养液的浓度，腹泻停止。
3.3 防止呕吐、误吸 呕吐常因EN溶液输注的速度过快与量过大引起的。它不仅影响营养液供给，还可造成吸入性肺炎，甚至窒息的危险。在病情允许的情况下，滴注营养液时床头抬高30°~45°，EN的速度控制在100 ml/h以内，避免夜间滴注，随时检查胃管是否有脱出的现象，每2~4 h检查胃残留量。若胃残留量大于150 ml，应停止EN输注，并通知医生给予处理；若患者出现呛咳、呃逆和清除呼吸道分泌物时，应暂停EN输注。通过以上护理本组患者无误吸发生。
3.4 监测胃液PH值 监测胃液PH值能够及早预防应激性溃疡的发生，患者待病情稳定后及早留置胃管，以便监测胃液的颜色及PH值，每4 h监测1次，胃液PH值稳定在3.5~4.5之间。若PH值小于3.5，及时通知医生给予处理。
3.5 预防水电解质紊乱 严格准确记录24 h出入量，并做到白班分段统计出入量，合理应用脱水剂。对于发生腹泻的患者，供给充足水分，降低营养液浓度和速度，每天监测水电解质的变化及尿素氮水平。本组患者无1例发生水电解质紊乱。
3.6 消化道出血的护理 出现消化道出血，应暂停EN输注，给予持续胃肠减压，并向胃管内注入8%冰肾盐水100 ml(100 ml冷生理盐水加去甲肾上腺素8 mg)，每6 h1次，与5%碳酸氢钠100 ml交替进行，并随时观察胃液的颜色及性质，每天送检胃液及大便潜血试验，同时观察血压及心率的变化。本组患者2例出现胃液及大便潜血试验(++-+++)，通过上述治疗及护理，2 d后，胃液及大便潜血试验均转阴，继续给予EN输注。
4 讨论
大面积烧伤患者伤后体重急剧下降，抵抗力严重削弱，以致严重感染及器官功能障碍等诸多并发症。然而，由于烧伤后早期胃肠功能抑制，因此通常认为需等待3~4 d后胃肠功能基本恢复时，方可实施胃肠营养，而静脉营养又常因烧伤早期抗休克补液体量大而难以完成，或因通过创面的静脉穿刺置管可以增加感染而受到限制，以致机体在烧伤后相当一段时间得不到应有的营养支持。在严重烧伤应激状态下，体循环的稳定不一定表示脏器得到有效复苏，胃肠道、肝、肾、胰等脏器可仍处于缺血缺氧状态。胃肠道损害可引起细菌/内毒素移位，导致肠源性感染，加重应激反应，进一步损害内脏器官［2］。在大面积烧伤治疗中维持机体血液动力学指标相对稳定，对伤后早期液体复苏乃至后续治疗都有非常重要的意义［3］。
烧伤患者除创面本身应激引起的发热反应可致能量消耗增加外，多次手术、植皮、换药等的刺激均使体内能量和蛋白质储备消耗增加。烧伤面积>40%的患者，伤后两周体重下降20%。体重下降10%可降低机体抵抗力。由于机体抵抗力下降，从而影响上皮细胞生长，延长病程更增加消耗，脓毒症和脏器功能低下发生率增高，早期胃肠营养可降低烧伤后超高代谢。
早期肠道营养通过对肠道的有效刺激及整体调节作用，增加了腹内脏器血流量，调节全身血液循环；保护胃肠黏膜，防止或减少肠道细菌/内毒素移位入血对机体单核吞噬细胞、血管内皮细胞及实质细胞的激活/损害［4~6］。早期积极的治疗，有利于提高机体抵抗力。因此，保持烧伤患者良好营养状态，是提高烧伤患者治愈率、缩短疗程，恢复功能的重要措施之一。
参考文献
［1］ Heyland DK, Drover JW, Dhaliwal R, et al. Optimizing the benefits and minimizing the risks of enteral nutrition in the critically ill role of small bowel feeding. JPEN, 2002, 26(6):S51-S55.
［2］ 徐世伟,汪仕良,冯怀志,等.早期肠道营养对烧伤后肝脏的保护作用.第三军医大学学报,2000,22(2):170-172.
［3］ 王光毅.经食管多普勒超声监护系统在烧伤治疗中的应用.中华烧伤杂志,2007,23(2):133-136.
［4］ Ephgran K S, Scott D l, Ong A, et al. Are gastric, jejunal, or both forms of enteral feeding gastro protective during stress? J Surg Res, 2000, 88(1):1-7.
［5］ Takagi K, Yamamoyi H, Toyoda Y, et al. Modulating effects of the feeding route on stress response and endotoxin translocation in severely stressed patients receiving thoracic esphagectomy. Nutrition, 2000, 16(5):355-360.
［6］ Omura K, Hirano K, Kanehira E, et al. Small amount of low-residue with parenteral nutrition can prevent decreases in intestinal mucosal integrity. Ann Surg, 2000, 231(1):112-118.
【关键词】 重症烧伤患者；早期肠内营养；护理
The clinical effects and nursing of enteral nutrition at the initial stage of severe burn injury
CUI Ling-Yun.
Liaocheng Second People’s Hospital affiliated to Taishan Medical University,Shandong 252600,China
【Abstract】 Objective To appraise the clinical effects of enteral nutrition at the initial stage of severe burn patients, and Summarize nursing points in the process of enteral nutrition. Methods 39 severe burning cases were collected in Burn Surgery during July 2008 to August 2010, and take the methods of continuous infusion by gravity in early enteral nutrition. Including the bearing to enteral nutrition, the patients′nourishment,the occurrence rate of complication, the time of wound healing and the cure rate were observed. Results In 39 severe burning cases, no one occurred fluid and electrolyte disturbance, aspiration and stress ulcer. The increase of bodyweight and the level of serum albumin was high, the rate of complications was low, and the time of wound healing was short. Conclusion The early enteral nutrition after burn injury was more effective to reduce the hypermetabolism response. Early enteral nutrition in severe burned patients could improve the patients′nourishment, reduce the rate of complications and prompt their recovery earlier.
【Key words】 Severe burn injury; Early enteral nutrition; Nursing
重度烧伤易并发应激性溃疡、肠源性感染，这与其创伤后胃黏膜低灌注致胃肠黏膜屏障损害密切相关。这加重了患者的病情，增加了烧伤治疗的复杂性，甚至可直接导致患者死亡。选择合理的营养支持途径对临床烧伤患者的救治有重要的现实意义。对2008年7月至2010年8月我院烧伤科收治的39例患者实施早期肠内营养。发现在提高患者对肠内营养的耐受性、改善营养状况、减少管饲并发症及缩短创面愈合时间等方面，均取得满意的临床效果，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2008年7月至2010年8月期间我院烧伤科住院的39例患者，男26例，女13例，均符合以下标准：①烧伤占TBSA 30%~60%，年龄18~50岁；②无中重度吸入性损伤；③无明显腹泻、肠道疾患及临床可见的消化道出血；④无中、重度休克；⑤伤后12 h内入院。其中由各种原因引起的火焰烧伤23例，热液及其他物质烫伤16例。平均年龄为(35.2±8.7)岁，平均烧伤TBSA为(44.9±9.9)%，平均深度烧伤面积为(29.5±11.8)%。
1.2 营养支持方法 所有患者均于伤后8~24 h给予留置以聚氨酯(PUR)为材料的鼻胃管，通过肠内输液泵匀速持续滴注营养液。早期选用Nutricia公司生产的百普素，休克期过后，则根据患者胃肠功能情况，选择同为荷兰Nutricia公司生产的能全力或能全素。置管当天，营养液的浓度为5%，速度为30~50 ml/h，以后浓度逐日递增2. 5%，直至达25%。速度逐日递增20~30 ml/h，直至达到125 ml/h。控制滴注时间在16~20 h，初时每天总量为300~500 ml，随着速度的加快，总量逐渐达到2000~2500 ml。
1.3 观察指标 ①患者对早期肠内营养的耐受程度及完成全程营养支持情况；②观察管饲并发症发生率；③患者入院后，分别在管饲前、管饲后第7、14和28天测定血清清蛋白量及体重；④观察创面愈合时间和治愈率。
2 结果
经过早期应用EN的患者休克期明显缩短，休克期渡过很平稳，患者痛苦减少，治疗效果显著，创面比较稳定，感染机会明显减少，应激性溃疡显著下降，胃肠功能及早恢复。
在本组病例中全部在2~3 d内平稳度过休克期，平均住院天数为46 d，比以往治疗天数明显缩短，在本组病例中无一例发生并发症。所有患者体重增加快，血清清蛋白水平高，肠内营养并发症发生率低，创面基本愈合时间短。
3 护理
3.1 腹胀的观察与护理 每次喂养前及喂养过程中每隔4 h检查胃内残留的营养液量。胃排空功能存在时，不应大于150 ml。反之则停止输注数小时，观察胃液颜色及性状。如无胃潴留而发生的腹胀，可能为疾病早期引起的胃排空延迟所致，应用增强胃动力药，以增强和恢复胃肠功能，促进胃排空，消除腹胀。
3.2 腹泻的观察与护理 腹泻通常发生在肠内营养开始阶段及使用高渗性饮食。营养液过浓、输注速度过快和输注液体的温度过低亦可引起腹泻。因此，需要准确地记录24 h出入量，严格检测各种生化指标，严密观察并记录粪便颜色、性质、量及次数，如有异常及时报告医生。同时留取标本进行常规检查或培养，并进行对因处理。要求护理人员严格执行管饲操作规程，强调营养液现配现用，每次输注肠内营养液的时间不宜超过8 h。正确撑握输注营养液的浓度、速度及温度［1］。本组有8例出现轻度腹泻，降低营养液的浓度，腹泻停止。
3.3 防止呕吐、误吸 呕吐常因EN溶液输注的速度过快与量过大引起的。它不仅影响营养液供给，还可造成吸入性肺炎，甚至窒息的危险。在病情允许的情况下，滴注营养液时床头抬高30°~45°，EN的速度控制在100 ml/h以内，避免夜间滴注，随时检查胃管是否有脱出的现象，每2~4 h检查胃残留量。若胃残留量大于150 ml，应停止EN输注，并通知医生给予处理；若患者出现呛咳、呃逆和清除呼吸道分泌物时，应暂停EN输注。通过以上护理本组患者无误吸发生。
3.4 监测胃液PH值 监测胃液PH值能够及早预防应激性溃疡的发生，患者待病情稳定后及早留置胃管，以便监测胃液的颜色及PH值，每4 h监测1次，胃液PH值稳定在3.5~4.5之间。若PH值小于3.5，及时通知医生给予处理。
3.5 预防水电解质紊乱 严格准确记录24 h出入量，并做到白班分段统计出入量，合理应用脱水剂。对于发生腹泻的患者，供给充足水分，降低营养液浓度和速度，每天监测水电解质的变化及尿素氮水平。本组患者无1例发生水电解质紊乱。
3.6 消化道出血的护理 出现消化道出血，应暂停EN输注，给予持续胃肠减压，并向胃管内注入8%冰肾盐水100 ml(100 ml冷生理盐水加去甲肾上腺素8 mg)，每6 h1次，与5%碳酸氢钠100 ml交替进行，并随时观察胃液的颜色及性质，每天送检胃液及大便潜血试验，同时观察血压及心率的变化。本组患者2例出现胃液及大便潜血试验(++-+++)，通过上述治疗及护理，2 d后，胃液及大便潜血试验均转阴，继续给予EN输注。
4 讨论
大面积烧伤患者伤后体重急剧下降，抵抗力严重削弱，以致严重感染及器官功能障碍等诸多并发症。然而，由于烧伤后早期胃肠功能抑制，因此通常认为需等待3~4 d后胃肠功能基本恢复时，方可实施胃肠营养，而静脉营养又常因烧伤早期抗休克补液体量大而难以完成，或因通过创面的静脉穿刺置管可以增加感染而受到限制，以致机体在烧伤后相当一段时间得不到应有的营养支持。在严重烧伤应激状态下，体循环的稳定不一定表示脏器得到有效复苏，胃肠道、肝、肾、胰等脏器可仍处于缺血缺氧状态。胃肠道损害可引起细菌/内毒素移位，导致肠源性感染，加重应激反应，进一步损害内脏器官［2］。在大面积烧伤治疗中维持机体血液动力学指标相对稳定，对伤后早期液体复苏乃至后续治疗都有非常重要的意义［3］。
烧伤患者除创面本身应激引起的发热反应可致能量消耗增加外，多次手术、植皮、换药等的刺激均使体内能量和蛋白质储备消耗增加。烧伤面积>40%的患者，伤后两周体重下降20%。体重下降10%可降低机体抵抗力。由于机体抵抗力下降，从而影响上皮细胞生长，延长病程更增加消耗，脓毒症和脏器功能低下发生率增高，早期胃肠营养可降低烧伤后超高代谢。
早期肠道营养通过对肠道的有效刺激及整体调节作用，增加了腹内脏器血流量，调节全身血液循环；保护胃肠黏膜，防止或减少肠道细菌/内毒素移位入血对机体单核吞噬细胞、血管内皮细胞及实质细胞的激活/损害［4~6］。早期积极的治疗，有利于提高机体抵抗力。因此，保持烧伤患者良好营养状态，是提高烧伤患者治愈率、缩短疗程，恢复功能的重要措施之一。
参考文献
［1］ Heyland DK, Drover JW, Dhaliwal R, et al. Optimizing the benefits and minimizing the risks of enteral nutrition in the critically ill role of small bowel feeding. JPEN, 2002, 26(6):S51-S55.
［2］ 徐世伟,汪仕良,冯怀志,等.早期肠道营养对烧伤后肝脏的保护作用.第三军医大学学报,2000,22(2):170-172.
［3］ 王光毅.经食管多普勒超声监护系统在烧伤治疗中的应用.中华烧伤杂志,2007,23(2):133-136.
［4］ Ephgran K S, Scott D l, Ong A, et al. Are gastric, jejunal, or both forms of enteral feeding gastro protective during stress? J Surg Res, 2000, 88(1):1-7.
［5］ Takagi K, Yamamoyi H, Toyoda Y, et al. Modulating effects of the feeding route on stress response and endotoxin translocation in severely stressed patients receiving thoracic esphagectomy. Nutrition, 2000, 16(5):355-360.
［6］ Omura K, Hirano K, Kanehira E, et al. Small amount of low-residue with parenteral nutrition can prevent decreases in intestinal mucosal integrity. Ann Surg, 2000, 231(1):112-118.