某公司中轧机车间发生一起起重机坠落伤害致一人死亡事故，受安监局委托，对事故现场进行了勘察，并查阅了事故当事人的询问笔录，作事故发生原因案例分析：
　　一、事故经过
　　某公司中轧机车间安装一台立式镗床，使用额定起重量16t电动单梁起重机吊装镗床立柱就位，在起吊、翻转镗床立柱过程中，突然起重机一端坠落下来，将正在指挥操作的人员压倒在地，经送医院抢救不治身亡。
　　二、现场勘察情况
　　由于事故当天，厂家为了抢救压在事故起重机底部的人员，将起重机的主梁、端梁和电动葫芦进行拆解，因此事故现场已遭到破坏，现场勘察时根据当事人的叙述和笔录以及现场遗留痕迹进行测绘。
　　（一）事故现场是在某公司轧机车间，准备就位的立柱是待修镗床的立柱，重约8～9吨，其外形尺寸为1.2m×1.25m×2.65m。
　　事故前立柱顶面（A面）朝东北向平卧，事故后立柱已竖立，见图1。
　　（二）起吊镗床立柱的起重设备是一台LD型电动单梁起重机，工作级别A5、额定起重量为10t，跨度为16.5m，起升高度为 9 m，配用电动葫芦为CD1型、额定起重量为10t钢丝绳电动葫芦，操作方式为地面跟随式操作。
　　（三）起重机摔落时，北跨端梁摔落在地，主梁北端约3.4m处被摔弯、破损。
　　（四）检查起重机北跨端梁，大车轮轴定位档块断裂脱落、车轮移位。
　　（五）测量主梁上拱度无异常。
　　（六）起重机上配用电动葫芦行走车轮固定轴销移位变形。
　　三、事故原因分析
　　（一）某公司安装立式镗床，翻转镗床立柱时，由师傅负责指挥，其学徒负责操作起重机，起重机位于镗床立柱的根部位置，由于立柱被斜拉起吊时，起重机侧向受力，使起重机偏斜，北端大车车轮爬轨，同时立柱起吊翻转、镗床立柱由于重心作用摆正时，起重机瞬间卸载，由于主梁负载时弹性下挠，突然瞬间卸载，主梁形成向上反弹的冲击力使北跨车轮脱轨，当镗床立柱摆正又产生侧向牵拉，使北端脱轨的起重机向西面滑移，造成起重机北端端梁脱离导轨支承梁，摔落在地，将正在起重机下面指挥的人员压倒在起重机底部。显然斜拉、斜吊和不合理的翻转立柱是这起事故的直接原因，它违反了GB6067-2010《起重机安全规程》中第5.1.2.1 a “超载或物体重量不清，如吊拔埋置物及斜拉、斜吊等”司机不应进行操作和第5.1.3d“指挥物体翻转时，应使其重心平衡，不应产生指挥意图之外动作”的相关规定。
　　（二）现场指挥人员无证指挥起重吊装作业并缺乏安全意识和自我保护意识，，指挥者离起重机太近，指挥操作不當，致使起重机做翻转镗床的立柱时摔落，躲避不及，被压在摔落的起重机下部。
　　（三）起重机操作人员未经过专业培训无证操作起重机，十分缺乏起重吊装安全作业的基本知识，也不懂得起重吊装作业的安全规程，尤其是吊物翻转作业。
　　四、结论
　　综上所述，指挥和操作人员缺乏起重吊装安全作业的基本知识，在作翻转镗床的立柱时斜拉、斜吊和不合理地翻转吊物作业是造成这起事故的直接原因。如果起重作业人员能经过培训并严格遵守起重机的作业规程，这起起重机坠落致人死亡事故是完全可以避免的。