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摘要： 肛瘘是肛肠科临床难治疾病之一。对于肛瘘的诊治，朱秉宜教授认为首先应当明确病因病机，在此基础上进行对症治疗，朱老根据多年临床经验拟方“四黄清毒汤”内服、“痔瘘熏洗方”外用熏洗，以达到内外兼治、标本同治的目的。手术方面朱老提倡活用挂线疗法，术后重视创面处理及紧线拆线时机，在临床上取得了较好的疗效。
关键词： 肛瘘;病因病机;中医药疗法;经验;朱秉宜
中图分类号：R657.1+6 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2021）08-0001-03
肛瘘是指直肠或肛管与肛门周围皮肤之间形成的病理性管道，是肛肠疾病中发病率较高、也是治疗难度较大的疾病之一。朱秉宜教授是江苏省名中医、全国著名肛肠专家、全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，临证六十余载，临床经验丰富，擅长治疗各种肛肠科疑难杂症。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现将朱老诊治肛瘘的经验介绍如下。
1 明确病因病机
肛瘘的中医病因复杂，主要有以下几类：（1）饮食辛辣或肥甘厚味、便秘、房劳过度。（2）外感六淫。（3）痔、裂久而不愈。（4）肛痈溃后所致。朱老总结外因多为感受湿热外邪，蕴结于肛门而成脓破溃成瘘;内因多为饮食不节引起湿热内生，或因肺脾肾亏损，湿热趁虚流注肛门。所以临床诊治首先应分辨病因病机，审证求因、审因论治，方能取得最佳疗效。
现代医学认为肛瘘的发生与肛腺感染、外伤、炎症性肠病等有关，目前国内外公认的学说是“肛腺感染学说”，认为肛瘘多为肛腺感染形成肛门周围脓肿后的一种发展结果。临床统计显示因肛腺感染导致的肛瘘占80%～90%[2]。肛瘘须明确诊断和全面评估，目前临床应用较多的肛瘘辅助检查方法为直肠腔内超声和核磁共振检查。磁共振能清晰显示瘘管结构、肛瘘内口位置、主管及支管走向，是目前最适合肛瘘诊断的影像学检查[3]。此外，除了普通腺源性肛瘘外，还有克罗恩病性、结核性、梅毒性肛瘘、癌性肛瘘等。朱老认为肛瘘应基于患者的病史、全身情况及辅助检查，明确病因后再对症治疗，对于一些特异性肛瘘，我们需积极进行原发病治疗。肛瘘精准诊断，对保证手术治疗效果、减少术后复发有重要意义，若是诊断不清，盲目手术，则可能导致肛瘘经久不愈或反复发作，甚至损伤括约肌而影响肛门功能，造成严重不良后果。
2 提倡内外兼治
朱秉宜教授在肛瘘的临床诊治中提倡内外同治，以外治为主，内治为辅。内治法主要根据肛瘘的病程长短及临床证候分辨阴阳虚实，辨证施治，治疗则以“消、托、补”三法为基本原则[5]，祛邪不忘扶正，攻补兼施。朱老认为肛瘘病初多以湿热之邪为主，治当清热利湿解毒，自拟四黄清毒汤，基本方药组成为黄芩、黄连、黄柏清热解毒燥湿，辅以大黄泻热通腑，银花、连翘、紫花地丁清热解毒，丹皮、赤芍、当归活血化瘀，枳壳行气导滞，甘草调和诸药。待疾病发展至中后期，正气已虚而湿热留恋，治以扶正脱毒，方选托里消毒散加减，常用药物有黄芪、银花、连翘、白芷、白术、茯苓、川芎、当归等。
外治法是外科所独具特色的治疗方法，随着时代进步而不断改良与发展，朱老在前辈外治法的基础上，用于肛瘘的外治法主要有以下3种：（1）熏洗法。朱老自拟痔瘘熏洗方，主要组成方药有荔枝草、鱼腥草、大黄、五倍子、虎杖。其中荔枝草为主药，清热消肿止痛，辅以鱼腥草、大黄、虎杖加强清热解毒之功，大黄与虎杖亦兼活血之效，五倍子收敛止血。采用先熏后洗的方法，以起到疏通腠理、清热解毒、活血消肿之功，适用于术前或术后局部治疗。（2）外敷法。对于肛瘘急性期，有明显肿痛症状的患者，可将黄金膏等药膏涂抹于患病部位，以达到消肿止痛的疗效[6]。对于肛瘘久不收口、久不生肌的患者，则可使用生肌散等去腐生肌药以促进瘘管愈合。此外，本院制剂黄芩油膏为黄芩提取物制得，黄芩性味苦寒，有清热燥湿，泻火解毒、消肿止痛之功效。临床药理显示，黄芩具有抑制或杀灭细菌和病毒的作用，在体外对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等均有不同程度的抑制作用[7]。（3）手术。手术是治愈肛瘘的最佳方法，《五十二病方》中云：“絜以小繩，剖以刀”，记载了我国最早的肛瘘手术方式：瘘管切除术。随着时间的推移和医学的发展，肛瘘的手术治疗方式有了诸多进展，目前常用的手术方式还有肛瘘切开术、肛瘘挂线术、瘘管结扎术、肛瘘栓等。朱老认为，无论使用何种术式，肛瘘手术都应遵循保护括约肌功能、彻底清除瘘管的原则，手术成功的关键则是正确确定内口和尽可能少地切断括约肌。
3 活用挂线疗法
挂线法是肛瘘治疗史上的重大进步，起源于明代，沿用至今。徐春甫在《古今医统大全》中引用《永类钤方》关于肛瘘挂线术的记载：“上用草探一孔，引线系肠外，坠铅垂悬，取速效。药线日下，肠肌随长，僻处既补，水逐肠外，未穿疮孔，鹅管内消，七日间脏全如旧，譬筑堤决防水，既归漕，堤流俱凋有何泛滥，脱线日期，在疮远近，或旬日半月，不出二旬，线既过肛，如锤脱落，以药生肌，百治百效”。经过古今临床学者的不断改进与创新，肛瘘挂线术的手术操作及术后处理愈发成熟，朱老认为，挂线疗法是目前使用较多的肛肠科中医特色疗法，其最大的优点在于既能治愈肛瘘，又可充分保护括约肌功能，在临床上应当灵活使用挂线疗法，经验与创新相结合，方能得到最佳疗效。例如对于经括约肌型肛瘘，将瘘管所经过的内括约肌和外括约肌皮下部切开后，用橡皮筋对外括约肌浅部及深部行勒割挂线，缓慢切开括约肌;对于支管或残余腔，反复搔刮后可与主切口之间松弛挂线，行对口引流;而对于一些特殊疾病引起的肛瘘，如克罗恩病、AIDS等，通常考虑行长期的挂线引流，从而减少脓肿反复发作的可能。而目前使用勒割挂线治疗高位复杂性肛瘘虽然可以提高治愈率，但仍不可避免会对肛门功能造成一定损伤，且患者疼痛较剧[8]。故朱老提倡，临床医生如充分掌握虚挂线技术，可考虑选择挂线而不紧线的手术方式，通过内口移位、降低内口处压力来治疗肛瘘，配合对外口及支管的对口引流，从而减少对肌肉及组织的损伤。朱师认为，临床上使用挂线法治疗肛瘘应当视不同情况而定，灵活变通，敢于改良创新，最终达到在保护肛门功能基础上治愈肛瘘的目的。 4 重视术后处理
手术是治疗肛瘘最重要的环节，但即使手术顺利完成，术后的处理亦不可忽视。朱老认為肛瘘术后应当注意以下3个方面：（1）辨证用药。有研究表明，术后使用中药可有效减少炎性渗出，起到缓解疼痛、促进肉芽生长等作用[9]。朱老通常根据患者病情进行辨证论治，给予中药口服进行全身调理，辅以中药熏洗改善局部症状，以达到内外兼治的目的。（2）常规换药。朱师常说：“肛瘘治疗，三分手术、七分换药”，可见朱秉宜教授对术后换药极为重视。在换药过程中，除常规消毒外，我们可以观察伤口每日愈合情况，有利于及时发现问题并处理。对于放射状通向肛内的切口及搔刮后的管腔，换药时应将黄芩油纱布填塞至创面底部，不仅可以帮助引流，还能防止假性愈合的发生，纱布上的药物更能起到加速创面愈合、缩短疗程作用[10]。（3）把握紧线、拆线时间。行勒割挂线的患者，如肛肠环已纤维化，可于术后一周左右完全勒断;对于肛肠环尚未明显僵硬的患者，一般在术后两周左右紧线为宜。如紧线过早，此时肛管直肠环尚未纤维化，有可能导致肌肉损伤，从而造成肛门失禁等不良后果。对于虚挂线或对口引流的皮筋，一般在管腔管径略大于皮筋直径时拆除为宜，如果移除过早，管腔较大，则可能因粪便、分泌物等进入导致感染;拆线过迟，皮筋的异物刺激作用会使管腔严重纤维化，从而导致愈合困难。
5 小结
肛瘘是肛肠科临床常见疾病及难治疾病之一， 朱秉宜教授从医数十载，在行医过程中不断总结经验，既注重传统治疗方法的传承，又不忽略创新的重要性，对于肛瘘的诊治有着非常丰富的经验及专业的见解。在明确病因病机的基础上进行辩证分析，以外治法为主，熏洗法、外敷法改善局部症状，灵活运用挂线疗法根治肛瘘，结合内治法攻补兼施。此外，肛瘘的术后处理亦十分重要，用药、换药、紧线等都需要临床医生重视。只有认真完善治疗过程中的每一步，方能达到治愈肛瘘、降低复发率、保护肛门功能的目的。
参考文献：
[1]Jon D.Vogel，Eric K.Johnson，Arden M.Morris，et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Anorectal Abscess，Fistula-in-Ano，and Rectovaginal Fistula[J].Diseases of the Colon & Rectum，2016，59（12）：1117-1133.
[2]金黑鹰，章蓓.实用肛肠病学[M].上海：上海科学技术出版社，2015：122.
[3]Pyeong Hwa Kim，Seong Ho Park，Kiok Jin，et al. Supplementary Anal Imaging by Magnetic Resonance Enterography in Patients with Crohn’s Disease Not Suspected of Having Perianal Fistulas[J].Clinical Gastroenterology and Hepatology，2020，18（2）：415-423.
[4]韦勇.肛瘘的治疗进展[J].世界最新医学信息文摘，2019，19（96）：94-96.
[5]石荣，舒郁平，黄娟.中医促进肛瘘术后创面愈合研究进展[J].北京中医药，2017，36（4）：379-381.
[6]田力，安超.肛瘘的诊断及中医治疗研究[J].中医学报，2016，31（6）：795-798.
[7]郑勇凤，王佳婧，傅超美，等.黄芩的化学成分与药理作用研究进展[J].中成药，2016，38（1）：141-147.
[8]林家威，黄顺荣，冯泽荣.肛瘘手术治疗的研究进展[J].中国临床新医学，2015，8（4）：375-378.
[9]徐向，王琛，陆金根.中药治疗肛瘘术后创面愈合的机制研究进展[J].中医药导报，2020，26（12）：167-170.
[10]朱丽华.黄芩油纱条在肛瘘术后换药作用的疗效观察[J].内蒙古中医药，2014，33（20）：4-5.
（收稿日期：2021-01-25）
关键词： 肛瘘;病因病机;中医药疗法;经验;朱秉宜
中图分类号：R657.1+6 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2021）08-0001-03
肛瘘是指直肠或肛管与肛门周围皮肤之间形成的病理性管道，是肛肠疾病中发病率较高、也是治疗难度较大的疾病之一。朱秉宜教授是江苏省名中医、全国著名肛肠专家、全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，临证六十余载，临床经验丰富，擅长治疗各种肛肠科疑难杂症。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现将朱老诊治肛瘘的经验介绍如下。
1 明确病因病机
肛瘘的中医病因复杂，主要有以下几类：（1）饮食辛辣或肥甘厚味、便秘、房劳过度。（2）外感六淫。（3）痔、裂久而不愈。（4）肛痈溃后所致。朱老总结外因多为感受湿热外邪，蕴结于肛门而成脓破溃成瘘;内因多为饮食不节引起湿热内生，或因肺脾肾亏损，湿热趁虚流注肛门。所以临床诊治首先应分辨病因病机，审证求因、审因论治，方能取得最佳疗效。
现代医学认为肛瘘的发生与肛腺感染、外伤、炎症性肠病等有关，目前国内外公认的学说是“肛腺感染学说”，认为肛瘘多为肛腺感染形成肛门周围脓肿后的一种发展结果。临床统计显示因肛腺感染导致的肛瘘占80%～90%[2]。肛瘘须明确诊断和全面评估，目前临床应用较多的肛瘘辅助检查方法为直肠腔内超声和核磁共振检查。磁共振能清晰显示瘘管结构、肛瘘内口位置、主管及支管走向，是目前最适合肛瘘诊断的影像学检查[3]。此外，除了普通腺源性肛瘘外，还有克罗恩病性、结核性、梅毒性肛瘘、癌性肛瘘等。朱老认为肛瘘应基于患者的病史、全身情况及辅助检查，明确病因后再对症治疗，对于一些特异性肛瘘，我们需积极进行原发病治疗。肛瘘精准诊断，对保证手术治疗效果、减少术后复发有重要意义，若是诊断不清，盲目手术，则可能导致肛瘘经久不愈或反复发作，甚至损伤括约肌而影响肛门功能，造成严重不良后果。
2 提倡内外兼治
朱秉宜教授在肛瘘的临床诊治中提倡内外同治，以外治为主，内治为辅。内治法主要根据肛瘘的病程长短及临床证候分辨阴阳虚实，辨证施治，治疗则以“消、托、补”三法为基本原则[5]，祛邪不忘扶正，攻补兼施。朱老认为肛瘘病初多以湿热之邪为主，治当清热利湿解毒，自拟四黄清毒汤，基本方药组成为黄芩、黄连、黄柏清热解毒燥湿，辅以大黄泻热通腑，银花、连翘、紫花地丁清热解毒，丹皮、赤芍、当归活血化瘀，枳壳行气导滞，甘草调和诸药。待疾病发展至中后期，正气已虚而湿热留恋，治以扶正脱毒，方选托里消毒散加减，常用药物有黄芪、银花、连翘、白芷、白术、茯苓、川芎、当归等。
外治法是外科所独具特色的治疗方法，随着时代进步而不断改良与发展，朱老在前辈外治法的基础上，用于肛瘘的外治法主要有以下3种：（1）熏洗法。朱老自拟痔瘘熏洗方，主要组成方药有荔枝草、鱼腥草、大黄、五倍子、虎杖。其中荔枝草为主药，清热消肿止痛，辅以鱼腥草、大黄、虎杖加强清热解毒之功，大黄与虎杖亦兼活血之效，五倍子收敛止血。采用先熏后洗的方法，以起到疏通腠理、清热解毒、活血消肿之功，适用于术前或术后局部治疗。（2）外敷法。对于肛瘘急性期，有明显肿痛症状的患者，可将黄金膏等药膏涂抹于患病部位，以达到消肿止痛的疗效[6]。对于肛瘘久不收口、久不生肌的患者，则可使用生肌散等去腐生肌药以促进瘘管愈合。此外，本院制剂黄芩油膏为黄芩提取物制得，黄芩性味苦寒，有清热燥湿，泻火解毒、消肿止痛之功效。临床药理显示，黄芩具有抑制或杀灭细菌和病毒的作用，在体外对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等均有不同程度的抑制作用[7]。（3）手术。手术是治愈肛瘘的最佳方法，《五十二病方》中云：“絜以小繩，剖以刀”，记载了我国最早的肛瘘手术方式：瘘管切除术。随着时间的推移和医学的发展，肛瘘的手术治疗方式有了诸多进展，目前常用的手术方式还有肛瘘切开术、肛瘘挂线术、瘘管结扎术、肛瘘栓等。朱老认为，无论使用何种术式，肛瘘手术都应遵循保护括约肌功能、彻底清除瘘管的原则，手术成功的关键则是正确确定内口和尽可能少地切断括约肌。
3 活用挂线疗法
挂线法是肛瘘治疗史上的重大进步，起源于明代，沿用至今。徐春甫在《古今医统大全》中引用《永类钤方》关于肛瘘挂线术的记载：“上用草探一孔，引线系肠外，坠铅垂悬，取速效。药线日下，肠肌随长，僻处既补，水逐肠外，未穿疮孔，鹅管内消，七日间脏全如旧，譬筑堤决防水，既归漕，堤流俱凋有何泛滥，脱线日期，在疮远近，或旬日半月，不出二旬，线既过肛，如锤脱落，以药生肌，百治百效”。经过古今临床学者的不断改进与创新，肛瘘挂线术的手术操作及术后处理愈发成熟，朱老认为，挂线疗法是目前使用较多的肛肠科中医特色疗法，其最大的优点在于既能治愈肛瘘，又可充分保护括约肌功能，在临床上应当灵活使用挂线疗法，经验与创新相结合，方能得到最佳疗效。例如对于经括约肌型肛瘘，将瘘管所经过的内括约肌和外括约肌皮下部切开后，用橡皮筋对外括约肌浅部及深部行勒割挂线，缓慢切开括约肌;对于支管或残余腔，反复搔刮后可与主切口之间松弛挂线，行对口引流;而对于一些特殊疾病引起的肛瘘，如克罗恩病、AIDS等，通常考虑行长期的挂线引流，从而减少脓肿反复发作的可能。而目前使用勒割挂线治疗高位复杂性肛瘘虽然可以提高治愈率，但仍不可避免会对肛门功能造成一定损伤，且患者疼痛较剧[8]。故朱老提倡，临床医生如充分掌握虚挂线技术，可考虑选择挂线而不紧线的手术方式，通过内口移位、降低内口处压力来治疗肛瘘，配合对外口及支管的对口引流，从而减少对肌肉及组织的损伤。朱师认为，临床上使用挂线法治疗肛瘘应当视不同情况而定，灵活变通，敢于改良创新，最终达到在保护肛门功能基础上治愈肛瘘的目的。 4 重视术后处理
手术是治疗肛瘘最重要的环节，但即使手术顺利完成，术后的处理亦不可忽视。朱老认為肛瘘术后应当注意以下3个方面：（1）辨证用药。有研究表明，术后使用中药可有效减少炎性渗出，起到缓解疼痛、促进肉芽生长等作用[9]。朱老通常根据患者病情进行辨证论治，给予中药口服进行全身调理，辅以中药熏洗改善局部症状，以达到内外兼治的目的。（2）常规换药。朱师常说：“肛瘘治疗，三分手术、七分换药”，可见朱秉宜教授对术后换药极为重视。在换药过程中，除常规消毒外，我们可以观察伤口每日愈合情况，有利于及时发现问题并处理。对于放射状通向肛内的切口及搔刮后的管腔，换药时应将黄芩油纱布填塞至创面底部，不仅可以帮助引流，还能防止假性愈合的发生，纱布上的药物更能起到加速创面愈合、缩短疗程作用[10]。（3）把握紧线、拆线时间。行勒割挂线的患者，如肛肠环已纤维化，可于术后一周左右完全勒断;对于肛肠环尚未明显僵硬的患者，一般在术后两周左右紧线为宜。如紧线过早，此时肛管直肠环尚未纤维化，有可能导致肌肉损伤，从而造成肛门失禁等不良后果。对于虚挂线或对口引流的皮筋，一般在管腔管径略大于皮筋直径时拆除为宜，如果移除过早，管腔较大，则可能因粪便、分泌物等进入导致感染;拆线过迟，皮筋的异物刺激作用会使管腔严重纤维化，从而导致愈合困难。
5 小结
肛瘘是肛肠科临床常见疾病及难治疾病之一， 朱秉宜教授从医数十载，在行医过程中不断总结经验，既注重传统治疗方法的传承，又不忽略创新的重要性，对于肛瘘的诊治有着非常丰富的经验及专业的见解。在明确病因病机的基础上进行辩证分析，以外治法为主，熏洗法、外敷法改善局部症状，灵活运用挂线疗法根治肛瘘，结合内治法攻补兼施。此外，肛瘘的术后处理亦十分重要，用药、换药、紧线等都需要临床医生重视。只有认真完善治疗过程中的每一步，方能达到治愈肛瘘、降低复发率、保护肛门功能的目的。
参考文献：
[1]Jon D.Vogel，Eric K.Johnson，Arden M.Morris，et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Anorectal Abscess，Fistula-in-Ano，and Rectovaginal Fistula[J].Diseases of the Colon & Rectum，2016，59（12）：1117-1133.
[2]金黑鹰，章蓓.实用肛肠病学[M].上海：上海科学技术出版社，2015：122.
[3]Pyeong Hwa Kim，Seong Ho Park，Kiok Jin，et al. Supplementary Anal Imaging by Magnetic Resonance Enterography in Patients with Crohn’s Disease Not Suspected of Having Perianal Fistulas[J].Clinical Gastroenterology and Hepatology，2020，18（2）：415-423.
[4]韦勇.肛瘘的治疗进展[J].世界最新医学信息文摘，2019，19（96）：94-96.
[5]石荣，舒郁平，黄娟.中医促进肛瘘术后创面愈合研究进展[J].北京中医药，2017，36（4）：379-381.
[6]田力，安超.肛瘘的诊断及中医治疗研究[J].中医学报，2016，31（6）：795-798.
[7]郑勇凤，王佳婧，傅超美，等.黄芩的化学成分与药理作用研究进展[J].中成药，2016，38（1）：141-147.
[8]林家威，黄顺荣，冯泽荣.肛瘘手术治疗的研究进展[J].中国临床新医学，2015，8（4）：375-378.
[9]徐向，王琛，陆金根.中药治疗肛瘘术后创面愈合的机制研究进展[J].中医药导报，2020，26（12）：167-170.
[10]朱丽华.黄芩油纱条在肛瘘术后换药作用的疗效观察[J].内蒙古中医药，2014，33（20）：4-5.
（收稿日期：2021-01-25）