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摘要：目的：从7个方面分析581例甲状腺手术的麻醉及有关的注意事项。方法：本组581例手术，男：79例，女：502例；最大年龄：79岁，最小年龄：8岁。甲亢：53人，结肿：160人，甲亢并结肿：259人，甲瘤：60人，甲亢甲瘤：31人，甲癌：18人。心电图异常：161人，有高血压病史：65人气管及受压变窄共161人。颈丛麻醉：563例，气管插管十颈丛麻醉：18例。麻醉后5分钟血压比麻醉前升高5～10%以上135例，下降：446例，无麻醉死亡病例。
关键词：分析；麻醉；甲状腺手术
资料与方法
一、一般资料
⑴、581例甲状腺手术病人，其中：男性：79例，女性：502例；最大年龄：79岁，最少年龄：8岁。20岁以下：23人，21～30岁78人，31～40岁140人，41～50岁168人，51～60岁119人，61～70岁46人，71～80岁7人。甲状腺功能亢进（以下简称甲亢）：53人，结节性甲状腺肿大（以下简称结肿）160人，甲亢并结肿259人，甲状腺瘤（以下简称甲瘤）60人，甲亢并甲瘤31人，甲状腺癌：18人。心电图改变：早搏并不齐：87人（占14.97%），ST段改变：44人，ST-T段改变：18人，左右束支传导阻滞：3人，P或Q波异常36人，心房颤动：3人。有高血压病史：65人（占11.19%）；气管移位与局部受压略变窄及气管狭窄：161人（占36.09%），其中：气管管腔直径6～7.5mm5人、8mm8人，9mm7人、10mm9人、11mm5人。颈丛麻醉：563例，气管内插管十颈丛麻醉18例。给麻醉药5分钟后血压比麻醉前基础压升高5～10%以上135人（占23.24%）；下降：446人（占76.63）。
二、麻醉方法
本组均采用双侧深浅颈丛神经阻滞，以胸锁乳突肌中点与颈静脉交叉处外侧缘为穿刺点垂直进针，触及C4横或深丛筋膜处，固定针头回抽无血液及脑脊液后即在该点注入混合麻药7ml，把针头退至浅丛筋膜处回抽无异液后，再注入混合麻药3 ml。气管内插管全麻，均采用咽喉部表麻及静脉诱导清醒插管。术中监测血压、呼吸、血氧饱和度、心电图、呼气末二氧化碳。并记录术中各项监测结果与变化。
三、结果
全组麻醉效果满意，均能顺利完成手术，给麻醉药5分钟后血压比麻醉前基础压升高5～10%以上135人（占23.24%）；下降：446人（占76.63）。有三例麻醉病人出现轻度局麻药中毒，经给予对症处理后症状消失；出现5例与麻醉无关的气管痉挛和气管软化，经解痉、气管悬吊和气管切开等处理后，病人安全。麻醉后出现轻度声音沙哑者7例，不需特殊处理于麻醉后1h左右沙哑症状消失；颈丛麻醉病人麻醉后无一例出现霍纳氏综合征。颈丛麻醉病人术中均给予鼻导管吸氧，气管内插管全麻者保持自主呼吸，气管内给予氧气供入，无麻醉死亡病例。
四、麻醉分析
⒈麻醉选择
为什么我们选用气管插管全麻率这么低？为此，我们也很纠结，在我院做甲状腺手术时，术者要求术中病人要清醒，在分离甲状腺时，术者一边分离甲状腺一边叫病人发音，被免损伤到喉返神经而引起声音改变，在缝合切口组织时，要病人做咳嗽动作来检查伤口内是否有出血。所以如做气管内全麻，就难达到此要求。我们在打颈丛麻醉时，不强求注射针头一定要找到S4横突处才打麻药，特别是颈短粗大的病人，有时候较难找到S4横突，不要反复穿刺寻找S4横突，避免损伤与损害到血管及神经，所以把麻药打到深丛筋膜处就可以了，麻醉效果也很好，在打颈丛麻醉给药时，要反复回抽确认无异液后才一边回抽一边注入麻药，避免局麻药中毒。在施行清醒气管内插管，要充分做好口咽与气道粘膜的表麻，表麻做好了，才能避免病人的呛咳；术中保留病人自主呼吸，要严格遵循拔管指征，在确保呼吸道通畅的情况下才能拔除气管导管。
2、麻醉后出现声音嘶哑的处理
本组病人麻醉后有7例病人出现声音嘶哑，出现声音改变的原因多与在做颈丛麻醉时找穿刺点不准确或是局麻药浸阻了喉返神经引起的，没有发现是由于穿刺损伤到颈丛神经引起的声音改变，如果是麻醉药引起的声音改变，不需给予特殊处理或给予地塞米松5mg，1h左右声音会逐渐清晰；为了避免纠纷，术者在切口皮肤消毒时，麻醉者要喊病人讲话，如此时病人出现声音改变，这是麻醉引起的，如在术中或术后出现声音改变，哪是与麻醉无关的。
3、术前中高血壓的处理
本组手术病人术前有高血压病史：65人（占11.19%），我们要求：病人有高血压病史二年以上者，术前常规做眼底检查，以了解血管的变化，术前1h常规服用一次量的降压药稳定病人的血压。麻醉后大多数病人会出现不同情度的血压异常，给麻醉药5分钟后血压比麻醉前基础压升高5～10%以上有135人（占23.24%），或术中出现血压增高的现象，出现这一现象的原因好多，有病人精神紧张引起的，也有是局麻药刺激颈动脉窦引起的，或是麻醉不全、术中牵拉挤压甲状腺分泌过多的儿茶酚胺进入血液引起，或全麻时麻醉过浅、二氧化碳积蓄等等。我们的做法是：常规在局麻药40ml内加入硝酸甘油0.2～0.5mg和右美托咪啶16ug来平衡血压，视病人的血压与心率的变化，给予适当应用硝酸甘油和镇静与镇痛，但镇静一定要以能唤醒病人为度。但要注意血压与心率的变化并及时做出适当的处理，
4、局麻药的选用
1%利多卡因和0.2%左旋布比卡因混合麻醉液，双侧颈深丛各给7ml、颈浅丛各给予3ml，我们做了颈丛麻醉的一个小改进，就是在颈部皮肤摸到甲状腺上极处（注射针头置入的深度0.5～0.6cm），各注入混合麻醉液5ml，镇痛效果良好。
5、术中牵拉痛的处理
甲状腺手术中，当分离与牵拉到甲状腺上极时，病人会感觉到疼痛难受与颈部有压迫感，为解决这问题，以前我们静脉给予镇痛药和在甲状腺表面喷洒一些利多卡因，但效果不理想，镇痛药量大了，病人唤不醒，术者不高兴，量少了镇痛不理想；现在我们让术者暴露甲状腺上极与颈前肌群间隙交会处，在此处注入1%利多卡因5～7ml，镇痛效果也确切。
五、讨论
本文分析了581例甲状腺手术的麻醉，从中我们的总结：1、麻醉前准确的预测评估有助于降低麻醉风险，预计有气道或疑有难度的病人应做好技术上和麻醉器械上的准备。2、术中除了常规的监测外，还要注意观察病人的皮肤颜色和气道的气流声的变化，如出现异常及时处理。3、必须与术者多沟通配合，尽量被免不必要的扯皮。4、我们在气管内置入胃管的方法，不失为一个保持呼吸道畅通的一个良好措施。
参考文献：
[1]杜霭乾、沈勇强：《气管狭窄甲状腺手术的麻醉处理》、医学前沿、4—29—70。
[2]刘俊杰等主编：现代麻醉学，第50章（并发征防治）、703。
关键词：分析；麻醉；甲状腺手术
资料与方法
一、一般资料
⑴、581例甲状腺手术病人，其中：男性：79例，女性：502例；最大年龄：79岁，最少年龄：8岁。20岁以下：23人，21～30岁78人，31～40岁140人，41～50岁168人，51～60岁119人，61～70岁46人，71～80岁7人。甲状腺功能亢进（以下简称甲亢）：53人，结节性甲状腺肿大（以下简称结肿）160人，甲亢并结肿259人，甲状腺瘤（以下简称甲瘤）60人，甲亢并甲瘤31人，甲状腺癌：18人。心电图改变：早搏并不齐：87人（占14.97%），ST段改变：44人，ST-T段改变：18人，左右束支传导阻滞：3人，P或Q波异常36人，心房颤动：3人。有高血压病史：65人（占11.19%）；气管移位与局部受压略变窄及气管狭窄：161人（占36.09%），其中：气管管腔直径6～7.5mm5人、8mm8人，9mm7人、10mm9人、11mm5人。颈丛麻醉：563例，气管内插管十颈丛麻醉18例。给麻醉药5分钟后血压比麻醉前基础压升高5～10%以上135人（占23.24%）；下降：446人（占76.63）。
二、麻醉方法
本组均采用双侧深浅颈丛神经阻滞，以胸锁乳突肌中点与颈静脉交叉处外侧缘为穿刺点垂直进针，触及C4横或深丛筋膜处，固定针头回抽无血液及脑脊液后即在该点注入混合麻药7ml，把针头退至浅丛筋膜处回抽无异液后，再注入混合麻药3 ml。气管内插管全麻，均采用咽喉部表麻及静脉诱导清醒插管。术中监测血压、呼吸、血氧饱和度、心电图、呼气末二氧化碳。并记录术中各项监测结果与变化。
三、结果
全组麻醉效果满意，均能顺利完成手术，给麻醉药5分钟后血压比麻醉前基础压升高5～10%以上135人（占23.24%）；下降：446人（占76.63）。有三例麻醉病人出现轻度局麻药中毒，经给予对症处理后症状消失；出现5例与麻醉无关的气管痉挛和气管软化，经解痉、气管悬吊和气管切开等处理后，病人安全。麻醉后出现轻度声音沙哑者7例，不需特殊处理于麻醉后1h左右沙哑症状消失；颈丛麻醉病人麻醉后无一例出现霍纳氏综合征。颈丛麻醉病人术中均给予鼻导管吸氧，气管内插管全麻者保持自主呼吸，气管内给予氧气供入，无麻醉死亡病例。
四、麻醉分析
⒈麻醉选择
为什么我们选用气管插管全麻率这么低？为此，我们也很纠结，在我院做甲状腺手术时，术者要求术中病人要清醒，在分离甲状腺时，术者一边分离甲状腺一边叫病人发音，被免损伤到喉返神经而引起声音改变，在缝合切口组织时，要病人做咳嗽动作来检查伤口内是否有出血。所以如做气管内全麻，就难达到此要求。我们在打颈丛麻醉时，不强求注射针头一定要找到S4横突处才打麻药，特别是颈短粗大的病人，有时候较难找到S4横突，不要反复穿刺寻找S4横突，避免损伤与损害到血管及神经，所以把麻药打到深丛筋膜处就可以了，麻醉效果也很好，在打颈丛麻醉给药时，要反复回抽确认无异液后才一边回抽一边注入麻药，避免局麻药中毒。在施行清醒气管内插管，要充分做好口咽与气道粘膜的表麻，表麻做好了，才能避免病人的呛咳；术中保留病人自主呼吸，要严格遵循拔管指征，在确保呼吸道通畅的情况下才能拔除气管导管。
2、麻醉后出现声音嘶哑的处理
本组病人麻醉后有7例病人出现声音嘶哑，出现声音改变的原因多与在做颈丛麻醉时找穿刺点不准确或是局麻药浸阻了喉返神经引起的，没有发现是由于穿刺损伤到颈丛神经引起的声音改变，如果是麻醉药引起的声音改变，不需给予特殊处理或给予地塞米松5mg，1h左右声音会逐渐清晰；为了避免纠纷，术者在切口皮肤消毒时，麻醉者要喊病人讲话，如此时病人出现声音改变，这是麻醉引起的，如在术中或术后出现声音改变，哪是与麻醉无关的。
3、术前中高血壓的处理
本组手术病人术前有高血压病史：65人（占11.19%），我们要求：病人有高血压病史二年以上者，术前常规做眼底检查，以了解血管的变化，术前1h常规服用一次量的降压药稳定病人的血压。麻醉后大多数病人会出现不同情度的血压异常，给麻醉药5分钟后血压比麻醉前基础压升高5～10%以上有135人（占23.24%），或术中出现血压增高的现象，出现这一现象的原因好多，有病人精神紧张引起的，也有是局麻药刺激颈动脉窦引起的，或是麻醉不全、术中牵拉挤压甲状腺分泌过多的儿茶酚胺进入血液引起，或全麻时麻醉过浅、二氧化碳积蓄等等。我们的做法是：常规在局麻药40ml内加入硝酸甘油0.2～0.5mg和右美托咪啶16ug来平衡血压，视病人的血压与心率的变化，给予适当应用硝酸甘油和镇静与镇痛，但镇静一定要以能唤醒病人为度。但要注意血压与心率的变化并及时做出适当的处理，
4、局麻药的选用
1%利多卡因和0.2%左旋布比卡因混合麻醉液，双侧颈深丛各给7ml、颈浅丛各给予3ml，我们做了颈丛麻醉的一个小改进，就是在颈部皮肤摸到甲状腺上极处（注射针头置入的深度0.5～0.6cm），各注入混合麻醉液5ml，镇痛效果良好。
5、术中牵拉痛的处理
甲状腺手术中，当分离与牵拉到甲状腺上极时，病人会感觉到疼痛难受与颈部有压迫感，为解决这问题，以前我们静脉给予镇痛药和在甲状腺表面喷洒一些利多卡因，但效果不理想，镇痛药量大了，病人唤不醒，术者不高兴，量少了镇痛不理想；现在我们让术者暴露甲状腺上极与颈前肌群间隙交会处，在此处注入1%利多卡因5～7ml，镇痛效果也确切。
五、讨论
本文分析了581例甲状腺手术的麻醉，从中我们的总结：1、麻醉前准确的预测评估有助于降低麻醉风险，预计有气道或疑有难度的病人应做好技术上和麻醉器械上的准备。2、术中除了常规的监测外，还要注意观察病人的皮肤颜色和气道的气流声的变化，如出现异常及时处理。3、必须与术者多沟通配合，尽量被免不必要的扯皮。4、我们在气管内置入胃管的方法，不失为一个保持呼吸道畅通的一个良好措施。
参考文献：
[1]杜霭乾、沈勇强：《气管狭窄甲状腺手术的麻醉处理》、医学前沿、4—29—70。
[2]刘俊杰等主编：现代麻醉学，第50章（并发征防治）、703。