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[摘要] 目的 探讨产后出血原因、相关因素和防治措施，降低孕产妇死亡率。 方法 对2002年1月～2012年12月在灌南县人民医院住院分娩的302例产后出血病例资料进行回顾性研究并进行统计学分析。 结果 产后出血发生率1.55%，发生原因依次为宫缩乏力（84.11%），胎盘因素（13.91%），软产道损伤（1.65%），凝血功能障碍（0.3%）。剖宫产产后出血发生率高于阴道分娩，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 产后出血是产科最常见最危急的并发症之一，发生率较高，与多种因素有关，尤其以宫缩乏力为主，推广计划生育，加强孕期宣教及孕期管理，严格掌握剖宫产指征，提高助产技术，采取有效防治措施，科学护理，可降低产后出血发生，降低孕产妇死亡率。
[关键词] 产后出血；相关因素；防治措施
[中图分类号] R714 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）19-196-03
产后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是产科最常见和最危险的并发症，严重者可造成失血性休克、继发性垂体前叶功能减退甚至死亡。世界卫生组织2005年公布的一项数据显示，每年全球约1400万妇女发生PPH。在每年52.9万例孕产妇死亡病例中，PPH占25%～30%[1-2]。PPH在不同发达程度的地区其发生率不同，在北美发生率只有2%～6%，在不发达国家高达10.45%，是亚洲和非洲孕产妇死亡的首要原因，也是我国孕产妇死亡的首位原因。因此，如何有效地防治产后出血仍是目前产科亟待解决的课题。PPH是指胎儿娩出后24h 内失血量超过500ml，发病率占分娩总数的2%～3%，由于分娩时收集和测量失血量有一定难度，目测出血量经常低估了实际的出血量，估计失血量偏少，实际发病率更高[3]。其中80%发生在产后2h以内[4]。现对我院2002～2012年发生的302例产后出血进行回顾性分析，总结产后出血的相关病因以及有关防治措施的体会。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2002年1月～2012年12月我院住院分娩产妇19 512 例，产后出血302例，发生率1.55%。其中，初产妇179例，经产妇123例；年龄18～43岁，平均年龄28岁；出血量500～5000mL；经积极对症处理后，产妇情况良好，治愈出院。
1.2 诊断标准
胎儿娩出后24h内阴道出血量超过500mL；产后阴道出血量≥1000mL为产后大量出血。
1.3 测量方法 采用容积法、面积法、称重法进行综合计算
（1）容积法：是最古老的方法，产后用带有刻度的接血容器收集血液。（2）面积法：按照接血纱布湿面积粗略估计失血量。（3）称重法：失血量=胎儿娩出后接血敷料湿重（g）-接血前敷料干重（g）/1.05（血液比重为1.05g/mL），其他如分光光度法（Photometricmethods）及红细胞放射性标记（Radioactive taggingof RBCs）等方法测定出血量虽然结果精确，但在临床实际应用意义不大，仅限于研究使用[5]。
1.4 统计学方法
在Excel2003环境下整理录入数据，利用SPSS V13.0进行统计分析；计数资料用构成比或率等指标表示，比较用x2检验。
2 结果
2.1 临床表现与诊断
不同原因的产后出血临床表现不同。胎儿娩出后立即出现阴道流血，色鲜红，应先考虑为软产道裂伤；胎儿娩出几分钟后开始流血，色暗红，应考虑为胎盘因素；胎盘娩出后流血，其主要原因为子宫收缩乏力或胎盘胎膜残留。若阴道出血呈持续性，且血液不凝，应考虑凝血功能障碍引起的产后出血。如产后流血量不多，但产妇诉说会阴疼痛，应考虑会阴或阴道血肿。
2.2 产后出血原因构成
产后出血原因依次为子宫收缩乏力254例，占84.11%；胎盘因素42例，占13.91%；软产道损伤5例，占1.65%；凝血功能障碍1例，占0.33%。
2.3 分娩方式
19512 例住院分娩产妇发生产后出血302例，产后大量出血者154例，产后出血发生率1.55%，95%CI为1.37%～1.72%。其中顺产10641例（占54.5%），产后出血114例，发生率为1.07%；剖宫产8871例（占45.5%），产后出血188例，发生率为2.12%；剖宫产产后出血发生率高于阴道分娩，差异有统计学意义（x2=34.865，P<0.05）。经积极对症处理后，产妇情况良好，均治愈出院。
2.4 产后出血与高危因素的关系
初产妇179例，经产妇123例；有流产史70 例，其中2次以上流产34 例；35岁以上45例，18岁以下1例；前置胎盘21例；胎盘早剥15例；胎位不正14例；双胎27例；瘢痕子宫34例；巨大儿64例；有子宫肌瘤等妊娠合并症3 例，妊娠期高血压疾病等并发症14 例。存在高危因素者263例，占87.09%，无高危因素者39例，占12.91%。
2.5 出血量构成
产后24h内出血500～1000mL为148例（49.01%），1000～2000mL者为99例（32.78%），2000～3000mL者为42例（13.91%），3000mL以上者为13例（4.06%）。
2.6 子宫全切除或次全切除
当PPH严重威胁产妇生命而所有保守性方法都无效时需考虑行子宫全切除或次全切除。文献[6]表明，围产期急症子宫切除的指征随着医学的发展在变化：20世纪80年代，最主要的指征是宫缩乏力导致的PPH，但近年来，最重要的指征是胎盘异常。一方面由于促宫缩药物的研制和子宫背包缝合及子宫动脉栓塞技术的进步，另一方面就是剖宫产率、流产次的增加，使得胎盘异常的发生率也增高。前置胎盘或胎盘粘连是产后出血的独立危险因素，发生前置胎盘或胎盘粘连、植入和多胎、多产、炎症、化学药物刺激、机械损伤有密切关系[7]。本组资料因产后大量出血，保守方法治疗无效而行子宫切除术的有14例，7例是胎盘因素，其中胎盘植入3例，前置胎盘3例，胎盘早剥1例，与报道相符。 2.7 心理因素
精神心理因素在分娩过程中起到了重要的作用，良好的心理是顺利分娩的关键[8]。许多产妇对自然分娩信心不足，惧怕疼痛直接选择剖宫产；试产过程中感觉疼痛不能忍受，要求剖宫产；都导致人为剖宫产率升高，瘢痕子宫随着增多。部分产妇分娩后对新生儿性别不满意导致情绪低落，大脑皮质层功能紊乱引起宫缩乏力。本组资料中14例行子宫切除术中13例是剖宫产分娩，1例经阴道分娩而切除子宫的就是因为三胎都是女儿，情绪极度低落，产后发生难以控制的大量出血。
3 讨论
3.1 相关因素
产后出血发病急，可使患者在短期内死亡，因此掌握产后出血的发病原因和相关因素，及时处理产后出血，可减低产妇死亡率。近年来剖宫产率居高不下，也是产后出血发生率升高的重要原因，剖宫产分娩产后出血率明显高于自然分娩。由于剖宫产本身就存在产后出血的高危因素，如巨大儿、双胎、妊娠期高血压疾病、瘢痕子宫等一些高危因素往往是剖宫产手术的指征，加上手术创伤，因而剖宫产的出血量明显多于自然分娩。本组剖宫产的出血率为2.12%明显高于阴道分娩出血率1.35%，故严格掌握剖宫产指征，对有产后出血高危因素的病例术前正确的预测，做好充分准备，术前、术中干预，可减少产后出血量。随着现代生活水平的不断提高，很多孕妇盲目补充营养，活动过少；孕妇高龄、肥胖；孕前有显性糖尿病；导致胎儿过大也是产后出血的一个重要相关因素，本组巨大儿64例，占21.19%。此外流产次数增多，引起不同程度的子宫内膜损伤，继发性子宫内膜炎机会增加，是导致胎盘异常附着的重要原因，可导致产后出血的增多。本组流产史70例，占23.18%。因此，多次妊娠、多次流产也是产后出血的高危因素。
3.2 原因及治疗措施
产后出血的原因有宫缩乏力，胎盘因素，软产道损伤，凝血功能障碍。治疗原则为针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；防止感染。子宫收缩乏力是最常见的原因，多因产妇尤其是初产妇对分娩过分恐惧使精神高度紧张，加之产程长、体力消耗过多引起；临产后过多使用镇静剂、麻醉剂以及存在产科合并症如前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、贫血、宫腔感染等引起子宫肌层水肿或渗血，特别是前置胎盘附着于子宫下段血窦不易关闭，子宫下段菲薄，可引起子宫收缩乏力性出血；此外多胎妊娠、巨大儿、羊水过多使子宫肌纤维过度伸展，剖宫产、肌瘤剔除、子宫穿孔等子宫手术史，子宫畸形、产次过多均可使子宫肌纤维缩复受损导致子宫收缩乏力性出血[9]。 因此，开展导乐分娩，给予心理辅导，增强产妇分娩的信心，消除过度紧张，注意产妇休息、饮食、防止疲劳和避免产程过长，合理使用催产素，必要时运用镇静剂，可减少很多全身性因素引起的产后出血。胎儿娩出后宫底升高，子宫变软如袋状、轮廓不清，流血量多应及时按摩子宫、足量使用子宫收缩剂（缩宫素、麦角新碱、前列腺素类药物如米索前列醇、卡前列甲酯及欣母沛等）加强子宫收缩，减少出血量（心脏病、高血压者禁用麦角新碱；哮喘、心脏病和青光眼患者禁用前列腺素类药物）。出血多经按摩，药物应用效果不佳或紧急情况下可采用宫腔纱条填塞法，方法为助手在腹部固定宫底，术者手持卵圆钳将无菌脱脂纱布条送入宫腔内，自宫底由内向外紧填于宫腔内，24h后取出纱布条，取出前应先肌内或静脉注射缩宫素，宫腔填塞纱布条后应密切观察生命体征及宫底高度，警惕因纱布条填塞不紧，宫腔内继续出血、积血，而阴道出血不止的假象。另外值得注意的是宫腔内填塞纱布条可增加感染的机会。上述处理无效时可结扎子宫动脉或髂内动脉，亦可用明胶海绵栓塞动脉。近年来B-Lynch缝合（捆绑技术）在临床中也取得了良好的效果，止血的机理在于该术式使子宫呈纵向压缩状态，交织于子宫肌纤维间的血管、血窦被动关闭，且两条纵向绑带的压迫作用，阻止了部分子宫动脉、卵巢动脉分支由子宫侧缘向子宫中央的血流分布，出血能迅速停止[10]。经积极抢救无效、危及产妇生命时应进行子宫次全切除术或子宫全切术，以挽救产妇生命，本组资料中有14例果断地行子宫切除术而保全了产妇生命。值得一提的是产后出血病因可共存、互为因果或相互影响，在考虑为子宫收缩乏力时除以上处理外，还应常规检查胎盘胎膜是否完整，有无残留，一旦确认有组织残留，应及时进行清宫术，胎盘粘连行人工剥离胎盘术，胎盘植入多行手术切除子宫。此外，还应检查软产道情况，如有裂伤、血肿应及时准确地修复缝合。排除子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤造成的产后出血外，应考虑为凝血功能障碍，应完善相关检查，尽快输入新鲜血，补充血小板及凝血因子。
3.3 失血性休克的抢救与护理
产后出血来势凶猛，一旦发生，极易发生低血容量性休克，医务人员必须要冷静、镇定，在积极寻找原因，针对原因止血的同时，判断休克程度并积极采取系列抗休克措施：平卧，保暖、吸氧4～6L/min、备血、迅速建立两条有效静脉通路，快速补充血容量（生理盐水、晶体平衡液及血液、新鲜冷冻血浆等），纠正低血压；留置导尿，及时排空膀胱；密切观察面色、表情、神志、生命体征、尿量等变化；监测中心静脉压等；并给予防止感染等治疗。在抢救休克中一定要正确估计出血量，注意水、电解质的平衡，避免因抢救患者心切而输液过多、过快导致急性肺水肿和左心功能衰竭等系列问题。
3.4 产后出血重在预防
首先应该推广计划生育，做好避孕宣教工作，减少人工流产次数。重视孕前及孕期保健，有凝血功能障碍和相关疾病者，应积极治疗后再孕，必要时应在孕早期终止妊娠。指导合理膳食，适当运动，监测血糖，避免胎儿过大。对有产后出血危险的产妇，督促提前到有抢救条件的医院住院待产。入院后做好宣教，提倡自然分娩，提倡母乳喂养，开展导乐分娩，减少产妇的紧张情绪。进入产程后应正确处理产程，第一产程：重视产妇休息及饮食，防止疲劳和产程延长，合理使用子宫收缩剂和镇静剂；第二产程：正确掌握会阴切开时机，认真保护会阴，动作规范、轻柔，指导产妇正确使用腹压，胎头胎肩娩出要慢，避免胎儿娩出过快。胎肩娩出后立即肌内注射或静脉滴注缩宫素，以加强子宫收缩，减少出血；第三产程：胎儿娩出后，不过早牵拉脐带，可等待15min，胎盘娩出后仔细检查胎盘、胎膜是否完整，认真检查软产道有无裂伤和血肿。同时要注意对重男轻女的产妇做好思想教育，防止部分产妇因对新生儿性别不满意产生抑郁情绪，影响子宫收缩而导致产后出血。加强产后观察：产后2h是产后出血发生的高峰时段，产妇留在产房观察2h，密观全身情况、生命体征、阴道流血量，观察会阴侧切缝合处有无血肿，及时发现异常并迅速处理。离开产房前鼓励产妇排空膀胱，协助产妇保持会阴清洁。此外，产后30min 内早接触、早吸吮，可反射性引起子宫收缩，减少出血量。
总之，只有认真及时地处理好孕产的每个环节，加强高危孕妇的动态管理，采取综合的干预措施，倡导分娩回归自然[11]，严格掌握剖宫产指征，才能提高产科质量，降低产后出血的发生率，降低孕产妇死亡率。
[参考文献]
[1] World Health Organization.World health report[R].Geneva：2005.
[2] Donnay F.Maternal survival in developing countries：what has been done，what can be achieved in the next decade[J].Int J Gynaecol Obstet，2000，70（1）：89-97.
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[6] 张力，周乐，刘兴会.围产期子宫切除术[J].现代妇产科进展，2010，19（5）：390-392.
[7] 顾伟，苏琦枫，黄咏梅.产后出血相关因素分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2010，20（1）：6.
[8] 翟晓珍，郑淑萍.心理护理对分娩的影响[J].中国医药导报，2009，6 （1）：101-102.
[9]丰有吉，沈铿.妇产科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2010：212.
[10] 刘芙蓉，黄菊芳，贺顺满，等.改良B-Lynch缝扎术治疗剖宫产难治性大出血的临床应用[J].中国现代医生，2011，49（6）：37-39.
[11] 武晓丹.助产服务模式的实践研究现状[J].中华护理杂志，2011，46（4）：413-415.
（收稿日期：2013-07-15）
[关键词] 产后出血；相关因素；防治措施
[中图分类号] R714 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）19-196-03
产后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是产科最常见和最危险的并发症，严重者可造成失血性休克、继发性垂体前叶功能减退甚至死亡。世界卫生组织2005年公布的一项数据显示，每年全球约1400万妇女发生PPH。在每年52.9万例孕产妇死亡病例中，PPH占25%～30%[1-2]。PPH在不同发达程度的地区其发生率不同，在北美发生率只有2%～6%，在不发达国家高达10.45%，是亚洲和非洲孕产妇死亡的首要原因，也是我国孕产妇死亡的首位原因。因此，如何有效地防治产后出血仍是目前产科亟待解决的课题。PPH是指胎儿娩出后24h 内失血量超过500ml，发病率占分娩总数的2%～3%，由于分娩时收集和测量失血量有一定难度，目测出血量经常低估了实际的出血量，估计失血量偏少，实际发病率更高[3]。其中80%发生在产后2h以内[4]。现对我院2002～2012年发生的302例产后出血进行回顾性分析，总结产后出血的相关病因以及有关防治措施的体会。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2002年1月～2012年12月我院住院分娩产妇19 512 例，产后出血302例，发生率1.55%。其中，初产妇179例，经产妇123例；年龄18～43岁，平均年龄28岁；出血量500～5000mL；经积极对症处理后，产妇情况良好，治愈出院。
1.2 诊断标准
胎儿娩出后24h内阴道出血量超过500mL；产后阴道出血量≥1000mL为产后大量出血。
1.3 测量方法 采用容积法、面积法、称重法进行综合计算
（1）容积法：是最古老的方法，产后用带有刻度的接血容器收集血液。（2）面积法：按照接血纱布湿面积粗略估计失血量。（3）称重法：失血量=胎儿娩出后接血敷料湿重（g）-接血前敷料干重（g）/1.05（血液比重为1.05g/mL），其他如分光光度法（Photometricmethods）及红细胞放射性标记（Radioactive taggingof RBCs）等方法测定出血量虽然结果精确，但在临床实际应用意义不大，仅限于研究使用[5]。
1.4 统计学方法
在Excel2003环境下整理录入数据，利用SPSS V13.0进行统计分析；计数资料用构成比或率等指标表示，比较用x2检验。
2 结果
2.1 临床表现与诊断
不同原因的产后出血临床表现不同。胎儿娩出后立即出现阴道流血，色鲜红，应先考虑为软产道裂伤；胎儿娩出几分钟后开始流血，色暗红，应考虑为胎盘因素；胎盘娩出后流血，其主要原因为子宫收缩乏力或胎盘胎膜残留。若阴道出血呈持续性，且血液不凝，应考虑凝血功能障碍引起的产后出血。如产后流血量不多，但产妇诉说会阴疼痛，应考虑会阴或阴道血肿。
2.2 产后出血原因构成
产后出血原因依次为子宫收缩乏力254例，占84.11%；胎盘因素42例，占13.91%；软产道损伤5例，占1.65%；凝血功能障碍1例，占0.33%。
2.3 分娩方式
19512 例住院分娩产妇发生产后出血302例，产后大量出血者154例，产后出血发生率1.55%，95%CI为1.37%～1.72%。其中顺产10641例（占54.5%），产后出血114例，发生率为1.07%；剖宫产8871例（占45.5%），产后出血188例，发生率为2.12%；剖宫产产后出血发生率高于阴道分娩，差异有统计学意义（x2=34.865，P<0.05）。经积极对症处理后，产妇情况良好，均治愈出院。
2.4 产后出血与高危因素的关系
初产妇179例，经产妇123例；有流产史70 例，其中2次以上流产34 例；35岁以上45例，18岁以下1例；前置胎盘21例；胎盘早剥15例；胎位不正14例；双胎27例；瘢痕子宫34例；巨大儿64例；有子宫肌瘤等妊娠合并症3 例，妊娠期高血压疾病等并发症14 例。存在高危因素者263例，占87.09%，无高危因素者39例，占12.91%。
2.5 出血量构成
产后24h内出血500～1000mL为148例（49.01%），1000～2000mL者为99例（32.78%），2000～3000mL者为42例（13.91%），3000mL以上者为13例（4.06%）。
2.6 子宫全切除或次全切除
当PPH严重威胁产妇生命而所有保守性方法都无效时需考虑行子宫全切除或次全切除。文献[6]表明，围产期急症子宫切除的指征随着医学的发展在变化：20世纪80年代，最主要的指征是宫缩乏力导致的PPH，但近年来，最重要的指征是胎盘异常。一方面由于促宫缩药物的研制和子宫背包缝合及子宫动脉栓塞技术的进步，另一方面就是剖宫产率、流产次的增加，使得胎盘异常的发生率也增高。前置胎盘或胎盘粘连是产后出血的独立危险因素，发生前置胎盘或胎盘粘连、植入和多胎、多产、炎症、化学药物刺激、机械损伤有密切关系[7]。本组资料因产后大量出血，保守方法治疗无效而行子宫切除术的有14例，7例是胎盘因素，其中胎盘植入3例，前置胎盘3例，胎盘早剥1例，与报道相符。 2.7 心理因素
精神心理因素在分娩过程中起到了重要的作用，良好的心理是顺利分娩的关键[8]。许多产妇对自然分娩信心不足，惧怕疼痛直接选择剖宫产；试产过程中感觉疼痛不能忍受，要求剖宫产；都导致人为剖宫产率升高，瘢痕子宫随着增多。部分产妇分娩后对新生儿性别不满意导致情绪低落，大脑皮质层功能紊乱引起宫缩乏力。本组资料中14例行子宫切除术中13例是剖宫产分娩，1例经阴道分娩而切除子宫的就是因为三胎都是女儿，情绪极度低落，产后发生难以控制的大量出血。
3 讨论
3.1 相关因素
产后出血发病急，可使患者在短期内死亡，因此掌握产后出血的发病原因和相关因素，及时处理产后出血，可减低产妇死亡率。近年来剖宫产率居高不下，也是产后出血发生率升高的重要原因，剖宫产分娩产后出血率明显高于自然分娩。由于剖宫产本身就存在产后出血的高危因素，如巨大儿、双胎、妊娠期高血压疾病、瘢痕子宫等一些高危因素往往是剖宫产手术的指征，加上手术创伤，因而剖宫产的出血量明显多于自然分娩。本组剖宫产的出血率为2.12%明显高于阴道分娩出血率1.35%，故严格掌握剖宫产指征，对有产后出血高危因素的病例术前正确的预测，做好充分准备，术前、术中干预，可减少产后出血量。随着现代生活水平的不断提高，很多孕妇盲目补充营养，活动过少；孕妇高龄、肥胖；孕前有显性糖尿病；导致胎儿过大也是产后出血的一个重要相关因素，本组巨大儿64例，占21.19%。此外流产次数增多，引起不同程度的子宫内膜损伤，继发性子宫内膜炎机会增加，是导致胎盘异常附着的重要原因，可导致产后出血的增多。本组流产史70例，占23.18%。因此，多次妊娠、多次流产也是产后出血的高危因素。
3.2 原因及治疗措施
产后出血的原因有宫缩乏力，胎盘因素，软产道损伤，凝血功能障碍。治疗原则为针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；防止感染。子宫收缩乏力是最常见的原因，多因产妇尤其是初产妇对分娩过分恐惧使精神高度紧张，加之产程长、体力消耗过多引起；临产后过多使用镇静剂、麻醉剂以及存在产科合并症如前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、贫血、宫腔感染等引起子宫肌层水肿或渗血，特别是前置胎盘附着于子宫下段血窦不易关闭，子宫下段菲薄，可引起子宫收缩乏力性出血；此外多胎妊娠、巨大儿、羊水过多使子宫肌纤维过度伸展，剖宫产、肌瘤剔除、子宫穿孔等子宫手术史，子宫畸形、产次过多均可使子宫肌纤维缩复受损导致子宫收缩乏力性出血[9]。 因此，开展导乐分娩，给予心理辅导，增强产妇分娩的信心，消除过度紧张，注意产妇休息、饮食、防止疲劳和避免产程过长，合理使用催产素，必要时运用镇静剂，可减少很多全身性因素引起的产后出血。胎儿娩出后宫底升高，子宫变软如袋状、轮廓不清，流血量多应及时按摩子宫、足量使用子宫收缩剂（缩宫素、麦角新碱、前列腺素类药物如米索前列醇、卡前列甲酯及欣母沛等）加强子宫收缩，减少出血量（心脏病、高血压者禁用麦角新碱；哮喘、心脏病和青光眼患者禁用前列腺素类药物）。出血多经按摩，药物应用效果不佳或紧急情况下可采用宫腔纱条填塞法，方法为助手在腹部固定宫底，术者手持卵圆钳将无菌脱脂纱布条送入宫腔内，自宫底由内向外紧填于宫腔内，24h后取出纱布条，取出前应先肌内或静脉注射缩宫素，宫腔填塞纱布条后应密切观察生命体征及宫底高度，警惕因纱布条填塞不紧，宫腔内继续出血、积血，而阴道出血不止的假象。另外值得注意的是宫腔内填塞纱布条可增加感染的机会。上述处理无效时可结扎子宫动脉或髂内动脉，亦可用明胶海绵栓塞动脉。近年来B-Lynch缝合（捆绑技术）在临床中也取得了良好的效果，止血的机理在于该术式使子宫呈纵向压缩状态，交织于子宫肌纤维间的血管、血窦被动关闭，且两条纵向绑带的压迫作用，阻止了部分子宫动脉、卵巢动脉分支由子宫侧缘向子宫中央的血流分布，出血能迅速停止[10]。经积极抢救无效、危及产妇生命时应进行子宫次全切除术或子宫全切术，以挽救产妇生命，本组资料中有14例果断地行子宫切除术而保全了产妇生命。值得一提的是产后出血病因可共存、互为因果或相互影响，在考虑为子宫收缩乏力时除以上处理外，还应常规检查胎盘胎膜是否完整，有无残留，一旦确认有组织残留，应及时进行清宫术，胎盘粘连行人工剥离胎盘术，胎盘植入多行手术切除子宫。此外，还应检查软产道情况，如有裂伤、血肿应及时准确地修复缝合。排除子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤造成的产后出血外，应考虑为凝血功能障碍，应完善相关检查，尽快输入新鲜血，补充血小板及凝血因子。
3.3 失血性休克的抢救与护理
产后出血来势凶猛，一旦发生，极易发生低血容量性休克，医务人员必须要冷静、镇定，在积极寻找原因，针对原因止血的同时，判断休克程度并积极采取系列抗休克措施：平卧，保暖、吸氧4～6L/min、备血、迅速建立两条有效静脉通路，快速补充血容量（生理盐水、晶体平衡液及血液、新鲜冷冻血浆等），纠正低血压；留置导尿，及时排空膀胱；密切观察面色、表情、神志、生命体征、尿量等变化；监测中心静脉压等；并给予防止感染等治疗。在抢救休克中一定要正确估计出血量，注意水、电解质的平衡，避免因抢救患者心切而输液过多、过快导致急性肺水肿和左心功能衰竭等系列问题。
3.4 产后出血重在预防
首先应该推广计划生育，做好避孕宣教工作，减少人工流产次数。重视孕前及孕期保健，有凝血功能障碍和相关疾病者，应积极治疗后再孕，必要时应在孕早期终止妊娠。指导合理膳食，适当运动，监测血糖，避免胎儿过大。对有产后出血危险的产妇，督促提前到有抢救条件的医院住院待产。入院后做好宣教，提倡自然分娩，提倡母乳喂养，开展导乐分娩，减少产妇的紧张情绪。进入产程后应正确处理产程，第一产程：重视产妇休息及饮食，防止疲劳和产程延长，合理使用子宫收缩剂和镇静剂；第二产程：正确掌握会阴切开时机，认真保护会阴，动作规范、轻柔，指导产妇正确使用腹压，胎头胎肩娩出要慢，避免胎儿娩出过快。胎肩娩出后立即肌内注射或静脉滴注缩宫素，以加强子宫收缩，减少出血；第三产程：胎儿娩出后，不过早牵拉脐带，可等待15min，胎盘娩出后仔细检查胎盘、胎膜是否完整，认真检查软产道有无裂伤和血肿。同时要注意对重男轻女的产妇做好思想教育，防止部分产妇因对新生儿性别不满意产生抑郁情绪，影响子宫收缩而导致产后出血。加强产后观察：产后2h是产后出血发生的高峰时段，产妇留在产房观察2h，密观全身情况、生命体征、阴道流血量，观察会阴侧切缝合处有无血肿，及时发现异常并迅速处理。离开产房前鼓励产妇排空膀胱，协助产妇保持会阴清洁。此外，产后30min 内早接触、早吸吮，可反射性引起子宫收缩，减少出血量。
总之，只有认真及时地处理好孕产的每个环节，加强高危孕妇的动态管理，采取综合的干预措施，倡导分娩回归自然[11]，严格掌握剖宫产指征，才能提高产科质量，降低产后出血的发生率，降低孕产妇死亡率。
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（收稿日期：2013-07-15）