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[摘要] 目的 分析基层医院错畸形正畸矫治失败的常见原因，为提高基层医院临床正畸的矫治水平提供科学依据。 方法 收集2006年1月～2013年12月贵州省第二人民医院口腔科二次矫治患者60例，分成18岁以下青少年组和18岁以上成年组。由两名医生对二次矫治患者的错畸形现状构成进行分析。 结果 青少年组（18岁以下）和成年组（18岁以上）错畸形临床表现构成比差异有统计学意义（x2=15.012，P<0.05）。由于基层医院矫治失误而需二次矫治的原因主要表现为：诊断设计不当、矫治技术失误、患者长时间未按时复诊、复发、生长发育状况及家族遗传影响等。 结论 诊断不清、设计不当、矫治技术失误、患者长时间未按时复诊、复发、生长发育状况及家族遗传影响，是二次矫治患者错畸形的主要表现。
[关键词]正畸；矫治失误；现状分析
[中图分类号] R783.5 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）17-198-04
[Abstract] Objective Analysis for the common causes of malocclusion deformity orthodontic failed in the primary hospital，to provide the scientific evidences for improving treatment in clinical orthodontics of primary hospital. Methods Collected 60 patients with secondary rectification in the second people's hospital of Guizhou province from Jan.2006 to Dec.2013，and divided into two groups：the one is teenagers group（<18 years old），another is adult group（>18 years old）.Two orthodontic specialists were invited to analyze the malocclusions of subjects for patients with secondary treatment. Results The difference between teenagers group （<18 years old） and the adult group （>18 years old） was statistically significant （x2=15.012，P<0.05）.The main causes of the secondary treatment due to the correcting errors in the basic-level hospitals include the improper diagnosis，inadequate treatment，recheck not on time for a long time，relaps，the growth condition and genetic effects， etc. Conclusion The improper diagnosis，inadequate treatment，recheck not on time for a long time，relaps，the growth condition and genetic effects are the main causes in patients needing secondary treatment.
[Key words] Orthodontic；Malocclusion deformity；Analysis of the situation
在众多的矫治患者中，从颅面部生长的时间、速度和形态特征来讲，每个患者的生长发育变化都具有独一无二的特征。存在骨骼生长不调的患者尤其明显。如果忽略了生长发育因素而一味地考虑牙齿，那治疗及其结果的稳定性将大打折扣；而患者如果不配合，就会阻碍精确的治疗计划转化为理想的治疗结果，从而进行再次就诊和二次矫治。我们收集相关的病历资料，通过系统分析正畸初矫失败后的患者错畸形的相关临床表现，以便提供具有临床价值的证据和相关信息，从而达到提高基层医院正畸医师的诊疗质量的目的。
1 资料与方法
1.1 研究对象
病例来源收集自2006年～2013年我院口腔科二次矫治患者，男19例，女41例，平均年龄（18.0±5.6）岁。分成青少年组39例（18岁以下）和成年组21例（18岁以上）。由两名正畸医师根据患者二次就诊时的各项病例资料等评定分析所有患者错畸形现状。
1.2 纳入标准
（1）经过初次正畸治疗的患者；（2）初矫失败后有必要进行再次矫形者。
1.3 剔除标准
Ⅰ期替牙期功能矫形治疗完成而进行Ⅱ期牙列矫治的患者。
1.4 统计学处理
应用SPSS17.0统计软件进行统计学分析，两位医生统计分析结果的一致性程度采用Kappa检验分析（Kappa值范围在1与-1之间。若Kappa值>0.6表示一致性相当可靠）；二次矫治患者主要的错畸形构成采用相对数表示与分析；青少年组与成人组二次错畸形构成比例差异分析采用x2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 病例分析诊断结果一致性检验
两位医生对病例的分析诊断结果一致性，经Kappa检验，Kappa指数为0.895（>0.6），表明两者分析结果具有较高的一致性。 2.2 各组二次矫治错畸形现状构成比较
3 讨论
以下为二次矫治患者错畸形现状。
3.1 诊断不清，设计不当
（1）部分医生正畸基础理论及基本操作技能薄弱，对错畸形诊断不清楚，矫治目标不明确，采取不对称拔牙矫治方案，片面追求牙齿排齐，忽视了需中线摆正、上下中线对齐，忽视了功能和口、牙、颅面的协调关系，导致了中线偏斜、咬合关系紊乱、牙弓一侧塌陷严重[1]。（2）首次采取了非拔牙矫治方案，实际上应该是拔牙适应证[2]。（3）骨性错畸形、牙列面型明显不调的患者，本应该做正畸正颌联合治疗，却只采取了正畸治疗方案。已过生长发育阶段或已成人，单纯的牙列矫治导致面型无改善[3]。
3.2 矫治技术失误
托槽粘接不准确，牙齿近远中、唇舌向、垂直向控制不当；残留间隙、支抗丧失[4]。
3.3 复发
患者矫治结果不稳定，致使错畸形反弹，或者拔牙间隙出现。
3.4 受生长发育、家族遗传影响
骨性Ⅱ、Ⅲ类错畸形，有或无家族遗传。
3.5 人们对口腔美学认识的提高
以往单纯的排齐就可以了，现在患者会关注中线问题、咬合问题、口、牙、颅面的协调问题[5]。
3.6 患者依从性差，经常由于“牙科焦虑”等原因而不愿进行治疗[6]
本研究中，二次矫治患者就诊的主要原因集中在：（1）未明确诊断；（2）矫治前对于具体患者的术式设计不恰当；（3）矫治过程中操作不当，包括技术性失误等；（4）术后患者未定期复诊等导致的复发；5.其他因素，包括遗传因素、生长发育本身的影响、欠缺配合以及人们对口腔美学意识的提高等。而Ren等[7]认为配合不佳与人们对口腔美学意识的提高是寻求二次就诊的的主要动机。与国外学者研究有所不同，本研究中二次矫治患者中，诊断设计不当与矫治技术失误占据了半数以上，诊断设计不当表现在对矫治目标不明确，片面追求牙齿排齐，忽视功能和口、、颅面的协调关系。矫治技术表现在；牙齿三维方向上的控制欠佳、咬合关系紊乱及支持丧失，这些自身问题说明了一些正畸临床工作者基础理论和基本操作技能的薄弱。这或许和我国国情、文化、教育及正畸事业发展现状有关，所以我们临床医师的当务之急是提高正畸专科理论知识和规范化操作技能[8]。
为了获得较好的结果，已经设计了许多克服依从性差这一问题的正畸治疗技术。支抗控制已经发展了很多年，目前骨性支抗的使用比较广泛。然而，矫治器的损坏、弹性牵引的戴用及口腔卫生状况等现有问题仍需要患者的依从性配合。以医师为中心的方案转变为以患者为中心的模式[9]。
Park等[10]指出：在正畸治疗后和保持后的几十年，牙弓长度，下颌尖牙间宽度，磨牙间宽度都在持续减小；不管复发是何源由，对于矫治结束患者，保持期的定期复诊和观察还是很有必要的。
诊断和治疗计划的制定需要对每个患者进行个体化评估。因为每个患者都有各自不同的形态特点和成熟情况，正畸医师必须识别这些差异并据此选择不同治疗时机和方法。即使年龄和牙龄都相同，在骨骼发育和面部形态上也表现出很大的差异。因此，要对病例进行合理的分析。
粘结树脂和直接粘接的应用开辟了正畸临床的新时代。使用光固化粘结树脂也是有利的。比如对于难以定位的前磨牙托槽，需要用口镜反复看，才能确定其最佳位置。体外研究表明使用直接法和间接法粘接托槽在SBS（剪切粘结强度）值上没有显著差异。但在精确定位托槽高度方面具有一定的优势。此外，在二次矫治患者中，大部分Ⅲ类错畸形患者在替牙期进行了局部正畸治疗以及功能矫形，这部分患者在治疗后期牙列和面形会逐渐随着生长发育出现外观不协调，甚至复发，从而导致了二次就诊[11]。Wolfe等[12]认为Ⅲ类错合患者上下颌骨前后向不调随着时间推移呈现越来越严重的趋势；早期的矫形治疗可以促进上颌骨的发育，可能减少将来正颌手术的介入，而且效果长期稳定[13]；但对于那些有严重的颌骨前后向关系不调，明显的下前牙代偿和开合趋势的患者，建议可等到生长发育结束后，以及对面部骨骼生长方式进行评估后方考虑正颌手术治疗[14]。准确预测患者生长发育趋势是困难的，因为个体存在差异，或受家族遗传影响。但轻度和中度的安氏Ⅲ类替牙期患者，尤其是存在牙性和功能性因素的患者，早期治疗还是可行的。优质的正畸治疗取决于精心的治疗设计和多变而个性化的矫治机制。
[参考文献]
[1] 王琤，张云飞.正畸二次矫治患者相关错合畸形现状分析[J].中华口腔正畸学杂志，2013，20（20）：77-80.
[2] 段银钟.口腔正畸临床拔牙矫治指南[M].北京：人民卫生出版社，2011：22-30.
[3] 傅民魁.口腔正畸学[M].北京：人民卫生出版社，2007：11-30.
[4] （美）莱文达（Nanda，R.）等主编.邹冰爽主译.现代口腔正畸治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2011：9-78.
[5] 林锦荣.正畸临床创新[M].上海：世界图书出版公司，2014：251-263.
[6] 段银钟.口腔正畸临床技术大全[M].北京：人民军医出版社，2007，60-71.
[7] Ren Y，Boxum C，Sandham A.Patients’perceptions，treatment need，and complexity of orthodontic re-treatment.Eur[J].2009，31（2）：189-195.
[8] R.G.“Wick”Alexander原著.冯雪主译.亚力山大矫治技术的20项基本原则[M].北京：人民军医出版社，2011，2（1）：190-209.
[9] 段银钟.疑难错合畸形正畸治疗[M].世界图书出版公司，2011，160-172.
[10] Park H，Boley JC，Alexander RA，et al.Age-related long-term posttreatment occlusalm and arch changes.Angle[J].Orthod，2010，80（2）：247-253.
[11] Canut JA，Arias S.A long-term evaluation of treated Class II division 2 malocclusions：a retrospective study model analysis.Eur[J].Orthod，1999，21（4）：377-386.
[12] Wolfe SM，Araujo E，Behrents RG，et al.Graniofacial growth of Class III subjects six to sixteen years of age.Angle[J].Orthod，2011，81（2）：211-216.
[13] Pangrazio-Kulbersh V，Berger JL，Janisse FN，et al.Long-team stabillity of Class Ⅲ treatment：rapid palatal expansion and protraction facemask vs Lefort I maxillary advancement osteotomy.Am[J].Orthod Dentofacial Orthop，2007，131（1）：9-19.
[14] Ko YI，Beak SH，Mah J，et al.Determinants of successful chincup therapy in skeletal class III malocclusion.Am[J].Orthod Dentofacial Orthop，2004，126（1）：33-41.
（收稿日期：2014-05-13）
[关键词]正畸；矫治失误；现状分析
[中图分类号] R783.5 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）17-198-04
[Abstract] Objective Analysis for the common causes of malocclusion deformity orthodontic failed in the primary hospital，to provide the scientific evidences for improving treatment in clinical orthodontics of primary hospital. Methods Collected 60 patients with secondary rectification in the second people's hospital of Guizhou province from Jan.2006 to Dec.2013，and divided into two groups：the one is teenagers group（<18 years old），another is adult group（>18 years old）.Two orthodontic specialists were invited to analyze the malocclusions of subjects for patients with secondary treatment. Results The difference between teenagers group （<18 years old） and the adult group （>18 years old） was statistically significant （x2=15.012，P<0.05）.The main causes of the secondary treatment due to the correcting errors in the basic-level hospitals include the improper diagnosis，inadequate treatment，recheck not on time for a long time，relaps，the growth condition and genetic effects， etc. Conclusion The improper diagnosis，inadequate treatment，recheck not on time for a long time，relaps，the growth condition and genetic effects are the main causes in patients needing secondary treatment.
[Key words] Orthodontic；Malocclusion deformity；Analysis of the situation
在众多的矫治患者中，从颅面部生长的时间、速度和形态特征来讲，每个患者的生长发育变化都具有独一无二的特征。存在骨骼生长不调的患者尤其明显。如果忽略了生长发育因素而一味地考虑牙齿，那治疗及其结果的稳定性将大打折扣；而患者如果不配合，就会阻碍精确的治疗计划转化为理想的治疗结果，从而进行再次就诊和二次矫治。我们收集相关的病历资料，通过系统分析正畸初矫失败后的患者错畸形的相关临床表现，以便提供具有临床价值的证据和相关信息，从而达到提高基层医院正畸医师的诊疗质量的目的。
1 资料与方法
1.1 研究对象
病例来源收集自2006年～2013年我院口腔科二次矫治患者，男19例，女41例，平均年龄（18.0±5.6）岁。分成青少年组39例（18岁以下）和成年组21例（18岁以上）。由两名正畸医师根据患者二次就诊时的各项病例资料等评定分析所有患者错畸形现状。
1.2 纳入标准
（1）经过初次正畸治疗的患者；（2）初矫失败后有必要进行再次矫形者。
1.3 剔除标准
Ⅰ期替牙期功能矫形治疗完成而进行Ⅱ期牙列矫治的患者。
1.4 统计学处理
应用SPSS17.0统计软件进行统计学分析，两位医生统计分析结果的一致性程度采用Kappa检验分析（Kappa值范围在1与-1之间。若Kappa值>0.6表示一致性相当可靠）；二次矫治患者主要的错畸形构成采用相对数表示与分析；青少年组与成人组二次错畸形构成比例差异分析采用x2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 病例分析诊断结果一致性检验
两位医生对病例的分析诊断结果一致性，经Kappa检验，Kappa指数为0.895（>0.6），表明两者分析结果具有较高的一致性。 2.2 各组二次矫治错畸形现状构成比较
3 讨论
以下为二次矫治患者错畸形现状。
3.1 诊断不清，设计不当
（1）部分医生正畸基础理论及基本操作技能薄弱，对错畸形诊断不清楚，矫治目标不明确，采取不对称拔牙矫治方案，片面追求牙齿排齐，忽视了需中线摆正、上下中线对齐，忽视了功能和口、牙、颅面的协调关系，导致了中线偏斜、咬合关系紊乱、牙弓一侧塌陷严重[1]。（2）首次采取了非拔牙矫治方案，实际上应该是拔牙适应证[2]。（3）骨性错畸形、牙列面型明显不调的患者，本应该做正畸正颌联合治疗，却只采取了正畸治疗方案。已过生长发育阶段或已成人，单纯的牙列矫治导致面型无改善[3]。
3.2 矫治技术失误
托槽粘接不准确，牙齿近远中、唇舌向、垂直向控制不当；残留间隙、支抗丧失[4]。
3.3 复发
患者矫治结果不稳定，致使错畸形反弹，或者拔牙间隙出现。
3.4 受生长发育、家族遗传影响
骨性Ⅱ、Ⅲ类错畸形，有或无家族遗传。
3.5 人们对口腔美学认识的提高
以往单纯的排齐就可以了，现在患者会关注中线问题、咬合问题、口、牙、颅面的协调问题[5]。
3.6 患者依从性差，经常由于“牙科焦虑”等原因而不愿进行治疗[6]
本研究中，二次矫治患者就诊的主要原因集中在：（1）未明确诊断；（2）矫治前对于具体患者的术式设计不恰当；（3）矫治过程中操作不当，包括技术性失误等；（4）术后患者未定期复诊等导致的复发；5.其他因素，包括遗传因素、生长发育本身的影响、欠缺配合以及人们对口腔美学意识的提高等。而Ren等[7]认为配合不佳与人们对口腔美学意识的提高是寻求二次就诊的的主要动机。与国外学者研究有所不同，本研究中二次矫治患者中，诊断设计不当与矫治技术失误占据了半数以上，诊断设计不当表现在对矫治目标不明确，片面追求牙齿排齐，忽视功能和口、、颅面的协调关系。矫治技术表现在；牙齿三维方向上的控制欠佳、咬合关系紊乱及支持丧失，这些自身问题说明了一些正畸临床工作者基础理论和基本操作技能的薄弱。这或许和我国国情、文化、教育及正畸事业发展现状有关，所以我们临床医师的当务之急是提高正畸专科理论知识和规范化操作技能[8]。
为了获得较好的结果，已经设计了许多克服依从性差这一问题的正畸治疗技术。支抗控制已经发展了很多年，目前骨性支抗的使用比较广泛。然而，矫治器的损坏、弹性牵引的戴用及口腔卫生状况等现有问题仍需要患者的依从性配合。以医师为中心的方案转变为以患者为中心的模式[9]。
Park等[10]指出：在正畸治疗后和保持后的几十年，牙弓长度，下颌尖牙间宽度，磨牙间宽度都在持续减小；不管复发是何源由，对于矫治结束患者，保持期的定期复诊和观察还是很有必要的。
诊断和治疗计划的制定需要对每个患者进行个体化评估。因为每个患者都有各自不同的形态特点和成熟情况，正畸医师必须识别这些差异并据此选择不同治疗时机和方法。即使年龄和牙龄都相同，在骨骼发育和面部形态上也表现出很大的差异。因此，要对病例进行合理的分析。
粘结树脂和直接粘接的应用开辟了正畸临床的新时代。使用光固化粘结树脂也是有利的。比如对于难以定位的前磨牙托槽，需要用口镜反复看，才能确定其最佳位置。体外研究表明使用直接法和间接法粘接托槽在SBS（剪切粘结强度）值上没有显著差异。但在精确定位托槽高度方面具有一定的优势。此外，在二次矫治患者中，大部分Ⅲ类错畸形患者在替牙期进行了局部正畸治疗以及功能矫形，这部分患者在治疗后期牙列和面形会逐渐随着生长发育出现外观不协调，甚至复发，从而导致了二次就诊[11]。Wolfe等[12]认为Ⅲ类错合患者上下颌骨前后向不调随着时间推移呈现越来越严重的趋势；早期的矫形治疗可以促进上颌骨的发育，可能减少将来正颌手术的介入，而且效果长期稳定[13]；但对于那些有严重的颌骨前后向关系不调，明显的下前牙代偿和开合趋势的患者，建议可等到生长发育结束后，以及对面部骨骼生长方式进行评估后方考虑正颌手术治疗[14]。准确预测患者生长发育趋势是困难的，因为个体存在差异，或受家族遗传影响。但轻度和中度的安氏Ⅲ类替牙期患者，尤其是存在牙性和功能性因素的患者，早期治疗还是可行的。优质的正畸治疗取决于精心的治疗设计和多变而个性化的矫治机制。
[参考文献]
[1] 王琤，张云飞.正畸二次矫治患者相关错合畸形现状分析[J].中华口腔正畸学杂志，2013，20（20）：77-80.
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[3] 傅民魁.口腔正畸学[M].北京：人民卫生出版社，2007：11-30.
[4] （美）莱文达（Nanda，R.）等主编.邹冰爽主译.现代口腔正畸治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2011：9-78.
[5] 林锦荣.正畸临床创新[M].上海：世界图书出版公司，2014：251-263.
[6] 段银钟.口腔正畸临床技术大全[M].北京：人民军医出版社，2007，60-71.
[7] Ren Y，Boxum C，Sandham A.Patients’perceptions，treatment need，and complexity of orthodontic re-treatment.Eur[J].2009，31（2）：189-195.
[8] R.G.“Wick”Alexander原著.冯雪主译.亚力山大矫治技术的20项基本原则[M].北京：人民军医出版社，2011，2（1）：190-209.
[9] 段银钟.疑难错合畸形正畸治疗[M].世界图书出版公司，2011，160-172.
[10] Park H，Boley JC，Alexander RA，et al.Age-related long-term posttreatment occlusalm and arch changes.Angle[J].Orthod，2010，80（2）：247-253.
[11] Canut JA，Arias S.A long-term evaluation of treated Class II division 2 malocclusions：a retrospective study model analysis.Eur[J].Orthod，1999，21（4）：377-386.
[12] Wolfe SM，Araujo E，Behrents RG，et al.Graniofacial growth of Class III subjects six to sixteen years of age.Angle[J].Orthod，2011，81（2）：211-216.
[13] Pangrazio-Kulbersh V，Berger JL，Janisse FN，et al.Long-team stabillity of Class Ⅲ treatment：rapid palatal expansion and protraction facemask vs Lefort I maxillary advancement osteotomy.Am[J].Orthod Dentofacial Orthop，2007，131（1）：9-19.
[14] Ko YI，Beak SH，Mah J，et al.Determinants of successful chincup therapy in skeletal class III malocclusion.Am[J].Orthod Dentofacial Orthop，2004，126（1）：33-41.
（收稿日期：2014-05-13）