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摘要：目的：评价静脉溶栓治疗急性心肌梗死的临床疗效，并观察并发症。
方法：对120例急性心肌梗死患者静脉滴注尿激酶进行静脉溶栓治疗。
结果：血管再通率为80%（96/120）；14例出现轻微不良反应，无死亡病例。
结论：静脉溶栓治疗急性心肌梗死疗效好，使用方便，相对安全，适合基层医院开展。
关键词：急性 心肌梗死 静脉溶栓 尿激酶 并发症
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.08.281
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）08-0251-02
急性心肌梗死（AMI）是一种严重的心血管疾病，是临床较为常见的血栓栓塞性疾病，心律失常和心源性休克是致死的重要原因，严重威胁患者的生命健康安全。2012年1月～2013年6月，我科对120例急性心肌梗死患者实施静脉溶栓治疗，取得满意效果，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择2012年1月～2013年6月间我院急救出诊治疗的AMI患者120例，其中男68例，女52例；年龄24～75岁，平均55.4±6.1岁。所有患者均符合WHO制定的AMI诊断标准。且符合以下条件：①持续性胸痛>0.5小时，含化硝酸甘油不能缓解；②心电图显示急性期改变：相邻两个导联或更多导联ST段抬高，在肢体导联>0.1mV，T波高耸；③无溶栓禁忌证：排除做过内脏手术、肢体组织活检、有创伤性心肺复苏术、不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者、严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤、合并严重心力衰竭或休克。梗死部位：前壁14例，前间壁8例，广泛前壁4例，下壁20例。
1.2 治疗方法：接诊患者后立即予以常规心电图检查，下壁心肌梗死患者加做后壁及右室导联。初步确定诊断后送急诊抢救室，给患者吸氧、心电监护。溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。即刻口服水溶性阿司匹林150～300mg，以后每日150～300mg，3～5天后改服50～150mg，出院后长期服用小剂量阿司匹林。静脉用药给予尿激酶150万U加入100ml 0.9%氯化钠溶液中静脉滴注，于30分钟内滴注完毕；继而给予5%葡萄糖液500ml、硝酸甘油10mg，肝素100mg静脉滴注。视血压、心率情况酌情给予阿替洛尔、卡托普利、多巴酚丁胺等药物。溶栓后连续记录2、12、24小时心电图，并于治疗前及溶栓后每2小时采血测心肌酶谱CK和CK-MB。
1.3 观察指标：持续心电监护，溶栓前做全导心电图并定位，查凝血酶原时间、出凝血时间、血小板计数、血型、心肌酶谱和肌钙蛋白。溶栓开始后3小时内每30分钟复查1次定位心电图，在发病后48小时内每2～3小时查心肌酶学检查，定期查凝血酶原时间、纤维蛋白原、出凝血时间、血小板计数，并观察胸痛缓解及心律失常情况。
1.4 再通指标：①2小时内胸痛迅速缓解；②抬高的ST段在2小时内回落达50%；③溶栓2小时内出现再灌注心律失常；④CK-MB酶峰提前至发病14小时内。其中具备≥2项者考虑再通。
2 结果
2.1 血管再通率：本组患者经过治疗后溶栓组临床判断再通96例，再通率为80%。再通的病例GPK和CP-MB峰值提前，分别距发病10～15小时与8～14小时；抬高的ST段在2～3小时内恢复到正常或接近等电位线，溶栓后1～2小时内胸痛缓解；溶栓2～4小时内有不同程度的心律失常。
2.2 并发症：120例患者在治疗中仅观察到尿检镜下血尿（+～++）3例，轻微牙龈出血2例、鼻衄4例，皮肤黏膜出血2例，无过敏反应及脑出血等严重不良反应发生，本组患者经治疗后无死亡病例。
3 讨论
急性心肌梗死是导致人类死亡的主要疾病之一，是冠心病中的一个非常严重的类型，为冠状动脉闭塞、血流中断，使部分心肌因严重而持久的缺血发生局部坏死，从而导致心脏功能的严重损害，死亡率较高，据统计，有1/3～1/2的患者在送至医院之前死亡。死亡的原因可能与其特殊的生理因素有关，如心室舒张顺应性差，周围血管阻力增加使左室负荷增加从而易发生心力衰竭；由于心脏肾上腺素能反应性下降，心脏代偿功能下降，使心脏处于边缘状态的部分患者死亡率增加；或由于心脏副交感神经功能下降，使迷走神经张力抑制恶性心律失常发生的能力下降。
静脉溶栓治疗急性心肌梗死应遵循以下原则：下列情况首选溶栓治疗：①发病早期（症状出现<3小时且不能及时行介入治疗）；②不能选择介入治疗：导管室被占用或不能使用，血管入路困难，缺乏熟练进行PCI的导管室条件；③不能及时行介入治疗：转运延迟，从就诊到球囊扩张治疗比就诊到开始溶栓治疗时间要延迟1小时以上，从就诊到球囊扩张治疗时间超过90分钟。
下列情况首选介入治疗：①有熟练PCI技术的导管室且有外科支持：从就诊到球囊扩张时间<90分钟，从就诊到球囊扩张比就诊到开始溶栓治疗的时间差<1小时；②有溶栓禁忌证：如出血高危或颅内出血等；县级医院不具备以上介入治疗条件，仅作为遵循的原则；③非早期发病（症状出现超过3小时）。目前，就诊到冠脉开通的平均时间为2～3小时，如果就诊时能立即开通冠脉，可使病死率降低3%。
溶栓治疗可使梗死相关血管早期完全及持续性开放，易导致再灌注心律失常，多在胸痛明显缓解后出现。溶栓后24小时心律失常发生率较高，尤其是溶栓3小时左右发生率更高。对前壁、侧壁心梗患者，警惕快速室性心律失常的发生，准确鉴别不同性质的快速心律失常，对于频发早搏及短阵室速，发生室速、室颤，及时给予电复律。同时尿激酶静脉溶栓治疗心肌梗死约11%的患者出现出血，因此需要护士密切观察出血情况，如皮肤黏膜有无出血点、紫斑，穿刺部位有无出血；患者意识、瞳孔对光反射及瞳孔异常变化，有无呕吐等，观察有无消化道出血，并观察患者尿及分泌物变化。还要严密监测血压变化，在溶栓的30分钟内每10分钟测血压1次，溶栓后3小时内每30分钟测血压1次，之后每小时测量血压1次，血压平稳后，根据病情延长测量时间。
总之，静脉溶栓治疗急性心肌梗死方法简单易行，经济有效，易于在基层临床医院推广。
参考文献
[1] 王晓云，曲伟峰.健康教育护理干预对急性心肌梗死患者护理效果观察[J].医学理论与实践，2012，25（1）：76～77
[2] 高德才.急性心肌梗死尿激酶溶栓治疗40例临床分析[J].医学理论与实践，2011，24（1）：38～39
方法：对120例急性心肌梗死患者静脉滴注尿激酶进行静脉溶栓治疗。
结果：血管再通率为80%（96/120）；14例出现轻微不良反应，无死亡病例。
结论：静脉溶栓治疗急性心肌梗死疗效好，使用方便，相对安全，适合基层医院开展。
关键词：急性 心肌梗死 静脉溶栓 尿激酶 并发症
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.08.281
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）08-0251-02
急性心肌梗死（AMI）是一种严重的心血管疾病，是临床较为常见的血栓栓塞性疾病，心律失常和心源性休克是致死的重要原因，严重威胁患者的生命健康安全。2012年1月～2013年6月，我科对120例急性心肌梗死患者实施静脉溶栓治疗，取得满意效果，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择2012年1月～2013年6月间我院急救出诊治疗的AMI患者120例，其中男68例，女52例；年龄24～75岁，平均55.4±6.1岁。所有患者均符合WHO制定的AMI诊断标准。且符合以下条件：①持续性胸痛>0.5小时，含化硝酸甘油不能缓解；②心电图显示急性期改变：相邻两个导联或更多导联ST段抬高，在肢体导联>0.1mV，T波高耸；③无溶栓禁忌证：排除做过内脏手术、肢体组织活检、有创伤性心肺复苏术、不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者、严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤、合并严重心力衰竭或休克。梗死部位：前壁14例，前间壁8例，广泛前壁4例，下壁20例。
1.2 治疗方法：接诊患者后立即予以常规心电图检查，下壁心肌梗死患者加做后壁及右室导联。初步确定诊断后送急诊抢救室，给患者吸氧、心电监护。溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。即刻口服水溶性阿司匹林150～300mg，以后每日150～300mg，3～5天后改服50～150mg，出院后长期服用小剂量阿司匹林。静脉用药给予尿激酶150万U加入100ml 0.9%氯化钠溶液中静脉滴注，于30分钟内滴注完毕；继而给予5%葡萄糖液500ml、硝酸甘油10mg，肝素100mg静脉滴注。视血压、心率情况酌情给予阿替洛尔、卡托普利、多巴酚丁胺等药物。溶栓后连续记录2、12、24小时心电图，并于治疗前及溶栓后每2小时采血测心肌酶谱CK和CK-MB。
1.3 观察指标：持续心电监护，溶栓前做全导心电图并定位，查凝血酶原时间、出凝血时间、血小板计数、血型、心肌酶谱和肌钙蛋白。溶栓开始后3小时内每30分钟复查1次定位心电图，在发病后48小时内每2～3小时查心肌酶学检查，定期查凝血酶原时间、纤维蛋白原、出凝血时间、血小板计数，并观察胸痛缓解及心律失常情况。
1.4 再通指标：①2小时内胸痛迅速缓解；②抬高的ST段在2小时内回落达50%；③溶栓2小时内出现再灌注心律失常；④CK-MB酶峰提前至发病14小时内。其中具备≥2项者考虑再通。
2 结果
2.1 血管再通率：本组患者经过治疗后溶栓组临床判断再通96例，再通率为80%。再通的病例GPK和CP-MB峰值提前，分别距发病10～15小时与8～14小时；抬高的ST段在2～3小时内恢复到正常或接近等电位线，溶栓后1～2小时内胸痛缓解；溶栓2～4小时内有不同程度的心律失常。
2.2 并发症：120例患者在治疗中仅观察到尿检镜下血尿（+～++）3例，轻微牙龈出血2例、鼻衄4例，皮肤黏膜出血2例，无过敏反应及脑出血等严重不良反应发生，本组患者经治疗后无死亡病例。
3 讨论
急性心肌梗死是导致人类死亡的主要疾病之一，是冠心病中的一个非常严重的类型，为冠状动脉闭塞、血流中断，使部分心肌因严重而持久的缺血发生局部坏死，从而导致心脏功能的严重损害，死亡率较高，据统计，有1/3～1/2的患者在送至医院之前死亡。死亡的原因可能与其特殊的生理因素有关，如心室舒张顺应性差，周围血管阻力增加使左室负荷增加从而易发生心力衰竭；由于心脏肾上腺素能反应性下降，心脏代偿功能下降，使心脏处于边缘状态的部分患者死亡率增加；或由于心脏副交感神经功能下降，使迷走神经张力抑制恶性心律失常发生的能力下降。
静脉溶栓治疗急性心肌梗死应遵循以下原则：下列情况首选溶栓治疗：①发病早期（症状出现<3小时且不能及时行介入治疗）；②不能选择介入治疗：导管室被占用或不能使用，血管入路困难，缺乏熟练进行PCI的导管室条件；③不能及时行介入治疗：转运延迟，从就诊到球囊扩张治疗比就诊到开始溶栓治疗时间要延迟1小时以上，从就诊到球囊扩张治疗时间超过90分钟。
下列情况首选介入治疗：①有熟练PCI技术的导管室且有外科支持：从就诊到球囊扩张时间<90分钟，从就诊到球囊扩张比就诊到开始溶栓治疗的时间差<1小时；②有溶栓禁忌证：如出血高危或颅内出血等；县级医院不具备以上介入治疗条件，仅作为遵循的原则；③非早期发病（症状出现超过3小时）。目前，就诊到冠脉开通的平均时间为2～3小时，如果就诊时能立即开通冠脉，可使病死率降低3%。
溶栓治疗可使梗死相关血管早期完全及持续性开放，易导致再灌注心律失常，多在胸痛明显缓解后出现。溶栓后24小时心律失常发生率较高，尤其是溶栓3小时左右发生率更高。对前壁、侧壁心梗患者，警惕快速室性心律失常的发生，准确鉴别不同性质的快速心律失常，对于频发早搏及短阵室速，发生室速、室颤，及时给予电复律。同时尿激酶静脉溶栓治疗心肌梗死约11%的患者出现出血，因此需要护士密切观察出血情况，如皮肤黏膜有无出血点、紫斑，穿刺部位有无出血；患者意识、瞳孔对光反射及瞳孔异常变化，有无呕吐等，观察有无消化道出血，并观察患者尿及分泌物变化。还要严密监测血压变化，在溶栓的30分钟内每10分钟测血压1次，溶栓后3小时内每30分钟测血压1次，之后每小时测量血压1次，血压平稳后，根据病情延长测量时间。
总之，静脉溶栓治疗急性心肌梗死方法简单易行，经济有效，易于在基层临床医院推广。
参考文献
[1] 王晓云，曲伟峰.健康教育护理干预对急性心肌梗死患者护理效果观察[J].医学理论与实践，2012，25（1）：76～77
[2] 高德才.急性心肌梗死尿激酶溶栓治疗40例临床分析[J].医学理论与实践，2011，24（1）：38～39