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【中图分类号】R651 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0739-01
颅内蛛网膜囊肿 （ intracranial arachnoid cyst IAC）是指脑脊液样无色清亮透明液体被包裹在蛛网膜所构成囊状结构内的占位性病变。我科自2000年1月 ～2012年12月收治的 29例颅内蛛网膜囊肿进行了手术治疗，疗效满意，现报告如下：
1 临床资料与方法
1.1 一般资料 本组男性20例 ，女性 9例 ，年龄 18月～43岁 ，平均14岁。病程 1月～20年不等。有外伤史5例。进行性和非进行性头痛、头晕伴恶心、呕吐等颅高压症状15例 ，癫痫大发作6例，视物模糊、复视 2例，精神异常1例 ，肢体乏力、行走不稳 2例 ，局限性颅骨隆起 3例。本组所有病人术前均行头颅CT或MRI检查确诊。头颅 CT或MRI检查示见病变呈类圆形或不规则形低密度影，界限清楚，与脑脊液密度信号一致 ，囊壁无强化。大部分患者头颅 CT或 MRI均未见占位效应。有3例骨窗见局部颅骨向外膨隆，颅骨变薄。发病部位：幕上 21例 ，其中颅中窝外侧裂及颞叶18例，大脑凸面3例 ，幕下8例，其中桥脑小脑角1例，小脑半球2例，枕大池5例。
1.2 方法 本组29例均行手术治疗，其中单纯行蛛网膜囊肿外膜切除3例，囊肿壁大部切除+囊肿与周围脑池交通术19例，囊肿～腹腔分流术6例，囊肿～上矢状窦分流术1例。
2 结果
本手术组所有患者均恢复良好 ，临床症状均得到明显改善，无死亡病例，复查头颅CT或 MRI19例囊肿消失或缩小， 4例变化不明显，6例术前癫痫患者得到控制或发作次数明显减少。
3 讨论
颅内蛛网膜囊肿（IAC）在临床上少见，约占颅内占位性病变的 0.4%～1%[1]。IAC可发生在任何年龄，但 75%发生在儿童及青少年。其好发部位依次为中颅窝 （外侧裂 ）、大脑半球凸面、后颅窝中线、四叠体池、鞍区、桥小脑角。IAC在CT问世以前，临床上仅有个案报道，自CT和MRI相继临床应用以来， IAC的临床报道病例大量增加。其确切发病机制尚不清楚。按发病原因分为原发性和继发性2类。前者多为胚胎期发育畸形或组织异位发育所致，多见于儿童，常合并其它神经发育异常[2]。后者多为颅脑外伤、炎症、出血等造成蛛网膜粘连而形成颅内蛛网膜囊肿。关于IAC逐渐增大的学说机制主要有： （1）渗透学说[3]，由于囊肿内蛋白质含量高致渗透压不同 ，使脑脊液不断渗透进入囊肿内使其渐渐增大。（2）活瓣学说，认为囊肿具有单向活瓣，脑脊液不断进入蛛网膜囊肿腔内。（3）囊壁分泌学说[4]，我们曾在手术切除囊肿外壁时看见蛛网膜囊肿外壁上有许多毛细血管，这可能会使液体渗透进入蛛网膜囊肿腔内。（4）压力波机制等。IAC除有外伤或囊内出血可突然发病外，大多为缓慢起病。其临床表现与囊肿部位和大小有关，常见症状和体征有颅内压增高、 局灶性神经功能障碍、头颅增大或不对称等。IAC的诊断主要依靠影像学检查。同时结合临床表现，一般均可以确诊。关于IAC的治疗 ，目前大多数学者主张确诊IAC后应行手术治疗[5]。目前治疗IAC最常用的手术方法有：（1）囊肿大部切除+囊肿与周围脑池交通术；（2）囊肿脑室或腹腔分流术；（3）神经内窥镜术。其它诸如囊肿穿刺引流、囊肿壁外侧包膜切除术、囊肿壁全切除术等均因手术效果差，易复发，并发症多等已逐渐被淘汰。神经内窥镜术是微创神经外科的发展方向，Nakamura等[6]应用神经内窥镜术行IAC的脑室开窗造瘘术，手术创伤小、安全、准确，术后可在囊肿与脑室间建立脑脊液循环 ，手术效果较满意。因条件所限 ，本组病例未行神经内窥镜手术治疗。本组29例全部采用囊壁切除加脑池、蛛网膜下腔疏通术， 效果满意，1例系脑炎患者术后5 个月行分流术。因此我们认为开颅切除囊肿应为首选方法，手术中力争切除囊壁，这是防止 IAC 复发的关键。不能完全切除者， 应行脑池蛛网膜下腔疏通术，建立良好的循环通路。对于囊肿-腹腔分流术不作首选[7]，一是少年儿童随着身高增长需换管； 二是有堵塞分流管的可能性； 三是手术创伤范围大。对于复发的IAC行腹腔分流仍不失为替代方法。总之，通过对 29 例 IAC 治疗的随访，我们认为 IAC的临床表现与其发生的部位大小有密切关系， 治疗后脑组织复位的快慢及IAC缩小的程度取决于年龄因素。因此， 对于青少年组有手术指征的 IAC 应积极手术治疗， 对于症状不典型或无症状，体积较小IAC，患者年龄50 岁以上者可考虑保守治疗。比较一致的手术指征为：（1）有明显占位效应颅内压增高者伴脑组织受压、移位者；（2）癫痫频繁发作，药物控制效果不佳者；（3）合并囊内出血者；（4）IAC致明显的局灶性神经功能损伤；（5）囊肿进行性增大者。对于无症状的或症状不明显的 IAC有学者认为可以不采取手术治疗而行保守治疗，密切随访。也有学者认为IAC具有潜在的、难以预测的可能扩大和出血致死的危险性，不宜采取保守治疗。手术解除囊肿对脑组织的占位压迫，是治疗IAC的根本目的。所以对于确诊的颅内蛛网膜囊肿患者，积极的手术治疗能有效地改善患者的临床症状体征 ，是较为安全和可行的方法。
参考文献：
[1] Wester K. Arachnoid cysts in adults ：experience with internal shunts2 to the subdural compartment [J ] . Surg Neurol ，1996 ，45 （1） ：15225.
[2] 吴承远，刘石光，临床神经外科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2001. 773.
[3] 王忠诚.二十一世纪的神经外科学的神经微创神经外科学 [J].中华神经外科学杂志，2001，17（1）：75～78.
[4] 张玉琦，马振宇.囊肿腹腔分流术治疗儿童颅内蛛网膜囊肿[J].中华神经外科杂志，2000，13（3） ：1612163.
[5] RobinsonRG.Congenitalcystsofthebrain：arIA Chnidmalfoma tion [J].Prog NeurolSury ，1971，4：133.
[6] 王学廉，高国栋，李永林，等.显微手术治疗儿童外侧池蛛网膜囊肿[J].第四军医大学报，2000 ，21（4） ：404.
[7] 马廉亭. 实用神经外科手册[M].北京：人民军医出版社，1996 ：6032604.
颅内蛛网膜囊肿 （ intracranial arachnoid cyst IAC）是指脑脊液样无色清亮透明液体被包裹在蛛网膜所构成囊状结构内的占位性病变。我科自2000年1月 ～2012年12月收治的 29例颅内蛛网膜囊肿进行了手术治疗，疗效满意，现报告如下：
1 临床资料与方法
1.1 一般资料 本组男性20例 ，女性 9例 ，年龄 18月～43岁 ，平均14岁。病程 1月～20年不等。有外伤史5例。进行性和非进行性头痛、头晕伴恶心、呕吐等颅高压症状15例 ，癫痫大发作6例，视物模糊、复视 2例，精神异常1例 ，肢体乏力、行走不稳 2例 ，局限性颅骨隆起 3例。本组所有病人术前均行头颅CT或MRI检查确诊。头颅 CT或MRI检查示见病变呈类圆形或不规则形低密度影，界限清楚，与脑脊液密度信号一致 ，囊壁无强化。大部分患者头颅 CT或 MRI均未见占位效应。有3例骨窗见局部颅骨向外膨隆，颅骨变薄。发病部位：幕上 21例 ，其中颅中窝外侧裂及颞叶18例，大脑凸面3例 ，幕下8例，其中桥脑小脑角1例，小脑半球2例，枕大池5例。
1.2 方法 本组29例均行手术治疗，其中单纯行蛛网膜囊肿外膜切除3例，囊肿壁大部切除+囊肿与周围脑池交通术19例，囊肿～腹腔分流术6例，囊肿～上矢状窦分流术1例。
2 结果
本手术组所有患者均恢复良好 ，临床症状均得到明显改善，无死亡病例，复查头颅CT或 MRI19例囊肿消失或缩小， 4例变化不明显，6例术前癫痫患者得到控制或发作次数明显减少。
3 讨论
颅内蛛网膜囊肿（IAC）在临床上少见，约占颅内占位性病变的 0.4%～1%[1]。IAC可发生在任何年龄，但 75%发生在儿童及青少年。其好发部位依次为中颅窝 （外侧裂 ）、大脑半球凸面、后颅窝中线、四叠体池、鞍区、桥小脑角。IAC在CT问世以前，临床上仅有个案报道，自CT和MRI相继临床应用以来， IAC的临床报道病例大量增加。其确切发病机制尚不清楚。按发病原因分为原发性和继发性2类。前者多为胚胎期发育畸形或组织异位发育所致，多见于儿童，常合并其它神经发育异常[2]。后者多为颅脑外伤、炎症、出血等造成蛛网膜粘连而形成颅内蛛网膜囊肿。关于IAC逐渐增大的学说机制主要有： （1）渗透学说[3]，由于囊肿内蛋白质含量高致渗透压不同 ，使脑脊液不断渗透进入囊肿内使其渐渐增大。（2）活瓣学说，认为囊肿具有单向活瓣，脑脊液不断进入蛛网膜囊肿腔内。（3）囊壁分泌学说[4]，我们曾在手术切除囊肿外壁时看见蛛网膜囊肿外壁上有许多毛细血管，这可能会使液体渗透进入蛛网膜囊肿腔内。（4）压力波机制等。IAC除有外伤或囊内出血可突然发病外，大多为缓慢起病。其临床表现与囊肿部位和大小有关，常见症状和体征有颅内压增高、 局灶性神经功能障碍、头颅增大或不对称等。IAC的诊断主要依靠影像学检查。同时结合临床表现，一般均可以确诊。关于IAC的治疗 ，目前大多数学者主张确诊IAC后应行手术治疗[5]。目前治疗IAC最常用的手术方法有：（1）囊肿大部切除+囊肿与周围脑池交通术；（2）囊肿脑室或腹腔分流术；（3）神经内窥镜术。其它诸如囊肿穿刺引流、囊肿壁外侧包膜切除术、囊肿壁全切除术等均因手术效果差，易复发，并发症多等已逐渐被淘汰。神经内窥镜术是微创神经外科的发展方向，Nakamura等[6]应用神经内窥镜术行IAC的脑室开窗造瘘术，手术创伤小、安全、准确，术后可在囊肿与脑室间建立脑脊液循环 ，手术效果较满意。因条件所限 ，本组病例未行神经内窥镜手术治疗。本组29例全部采用囊壁切除加脑池、蛛网膜下腔疏通术， 效果满意，1例系脑炎患者术后5 个月行分流术。因此我们认为开颅切除囊肿应为首选方法，手术中力争切除囊壁，这是防止 IAC 复发的关键。不能完全切除者， 应行脑池蛛网膜下腔疏通术，建立良好的循环通路。对于囊肿-腹腔分流术不作首选[7]，一是少年儿童随着身高增长需换管； 二是有堵塞分流管的可能性； 三是手术创伤范围大。对于复发的IAC行腹腔分流仍不失为替代方法。总之，通过对 29 例 IAC 治疗的随访，我们认为 IAC的临床表现与其发生的部位大小有密切关系， 治疗后脑组织复位的快慢及IAC缩小的程度取决于年龄因素。因此， 对于青少年组有手术指征的 IAC 应积极手术治疗， 对于症状不典型或无症状，体积较小IAC，患者年龄50 岁以上者可考虑保守治疗。比较一致的手术指征为：（1）有明显占位效应颅内压增高者伴脑组织受压、移位者；（2）癫痫频繁发作，药物控制效果不佳者；（3）合并囊内出血者；（4）IAC致明显的局灶性神经功能损伤；（5）囊肿进行性增大者。对于无症状的或症状不明显的 IAC有学者认为可以不采取手术治疗而行保守治疗，密切随访。也有学者认为IAC具有潜在的、难以预测的可能扩大和出血致死的危险性，不宜采取保守治疗。手术解除囊肿对脑组织的占位压迫，是治疗IAC的根本目的。所以对于确诊的颅内蛛网膜囊肿患者，积极的手术治疗能有效地改善患者的临床症状体征 ，是较为安全和可行的方法。
参考文献：
[1] Wester K. Arachnoid cysts in adults ：experience with internal shunts2 to the subdural compartment [J ] . Surg Neurol ，1996 ，45 （1） ：15225.
[2] 吴承远，刘石光，临床神经外科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2001. 773.
[3] 王忠诚.二十一世纪的神经外科学的神经微创神经外科学 [J].中华神经外科学杂志，2001，17（1）：75～78.
[4] 张玉琦，马振宇.囊肿腹腔分流术治疗儿童颅内蛛网膜囊肿[J].中华神经外科杂志，2000，13（3） ：1612163.
[5] RobinsonRG.Congenitalcystsofthebrain：arIA Chnidmalfoma tion [J].Prog NeurolSury ，1971，4：133.
[6] 王学廉，高国栋，李永林，等.显微手术治疗儿童外侧池蛛网膜囊肿[J].第四军医大学报，2000 ，21（4） ：404.
[7] 马廉亭. 实用神经外科手册[M].北京：人民军医出版社，1996 ：6032604.