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【摘要】目的探讨原发性三叉神经痛患者三叉神经根与毗邻血管的不同解剖关系对伽玛刀治疗疗效的影响。方法回顾性分析2004年1月至2009年1月山西医科大学第二医院伽玛刀中心治疗原发性痛患者82例,依据MR定位影像显示三叉神经根与毗邻血管的不同解剖关系(无接触、可疑接触、明确接触、推移),评估对伽玛刀治疗疗效的影响。结果随访6~18个月,平均随访12.5个月,依据BNI疼痛量表评分Ⅲ级以上70例,总有效率85.4%,三叉神经根与血管无接触组有效率89.7%,可疑接触组有效率86.4%,明确接触78.9%,推移组81.8%,复发8例(9.7%)。结论三叉神经根与毗邻血管的不同解剖关系对伽玛刀治疗疗效差别无统计学意义,推移组复发率较其他组高,远期疗效有待进一步评估。
【关键词】原发性三叉神经痛 ;伽玛刀治疗;三叉神经根与毗邻血管解剖关系;疗效
Assess the effects of different relationships between the root of trigeminal nerve and surrounding vasculars on gamma knife radiosurgery for trigeminal neuralgia
XIE Fu-tang,XU Jian-xin.Gamma knife center2rd hospital Shanxi medical university,Taiyuan 030001,China
【Abstract】ObjectiveTo assess the different trigeminal nerve-blood vessel relationships and its effect on pain relief after gamma knife radiosurgery for trigeminal neuralgia.MethodsReview 82 patients treated during January 2004 and January2009,basing on MRI,analyzing trigeminal nerve-blood vessel anatomica relationships and its effects on pain relief.ResultsAll patients had been followed up from 6 to 18 months,median follow-up was 12.5 months.,according to Barrow Neurological Institute(BNI)pain scale,success results were achieved in 85.4% patients(no touch89.7%,suspicious touch 86.4%,certained touch78.9%,pushing81.8%),recurrence 9.7%.ConclusionThe different trigeminal nerve-blood vessel relationships have no stastical significant on pain relief.Recurrence rate in pushing is higher than the other categories.Gamma knife radiosurgery treatment for classic trigeminal neuralgia is safe and effective,the father effects need faraway research.
【Key words】
Primary trigeminal neuralgia; Gamma knife Treatment;Effects
原发性三叉神经痛(classic trigeminal neuralgia,CTN)是一种以颜面部发作性剧烈疼痛为特点的神经科常见疾病。本文重点探讨三叉神经根与毗邻血管的不同解剖关系对伽玛刀治疗疗效的影响。
1资料与方法
1.1一般资料2004年1月至2009年1月山西医科大学第二医院OUR旋转式伽玛刀治疗原发性三叉神经痛患者82例,男35例,女47例,年龄40~75岁,平均63.5岁;左侧疼痛35例,右侧疼痛47例,其中第Ⅱ支42例,第Ⅲ支23例,Ⅱ+Ⅲ支12例,+Ⅱ+Ⅲ支5例,病程1~8年;其中<2年者9例,2~5年55例,5~8年者18例,所有病例在伽玛刀治疗前均口服卡马西平等药物治疗,对药物反应68例良好,14例差;5例行封闭治疗,6例行射频治疗,1例行三叉神经微血管减压术。
1.2治疗方法
1.2.12%利多卡因局麻下安装立体定向头架,基底环安放在外眦与耳轮根间连线下方2~3 cm处,并与之平行;MRI薄层扫描(GE 公司,1.5T),采用3D-TOF 序列,取轴位及冠状位片,将影像资料传输至伽玛刀治疗计算机TPS系统,行三维重建,清晰显示三叉神经根及毗邻血管,确定靶点坐标及治疗计划。选用4 mm 或8 mm准直器,在三叉神经根桥脑端(REZ 段)前后设置两个靶点,50%等剂量曲线,靶中心剂量70~90 Gy,三叉神经根照射范围6~8 mm。
1.2.2依据术前MRI定位图像,判定三叉神经根与毗邻血管的解剖关系,所有患者MRI资料均经两名以上医师独立阅片分析。评判标准:①无接触:神经与相邻血管之间最短距离大于该血管直径或神经邻近无血管显示;②可疑接触:神经与相邻血管可疑接触点的神经与血管间可见微小间隙但小于该血管直径;③明确接触:神经与相邻血管接触处的神经与血管之间未见明确间隙存在,但三叉神经走行正常;④推移:神经与相邻血管接触处有明显压迹或受压移位。
1.2.3疗效评价依据BNI疼痛量表对患者术后疼痛情况进行评估,Ⅰ级:完全无疼痛;Ⅱ级:偶然发作,不需服用药物;Ⅲ级:轻微疼痛,药物可以控制;Ⅳ级:中等疼痛,药物不能完全控制; Ⅴ级:剧烈疼痛或中等疼痛药物无法缓解。伽玛刀治疗后达到Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级者认为有效。
1.2.4随访及统计学方法随访包括电话或信件及患者复查。伽玛刀治疗后的半年,每一个月随访一次,此后每三个月随访一次。统计学分析采用SPSS11.5软件。
2结果
2.1总有效率本组随访6~36个月,平均随访18个月,据BNI疼痛量表评分结果, I级50%(41例),II级19.5%(16例),III级15.4%(13例),合计85.4%(70例),疼痛缓解起效时间1 d~12个月不等,平均起效时间2.5月。
2.2不同血管解剖关系对伽玛刀疗效的影响无接触组29例,III级以上缓解26例,有效率86.7%,平均缓解时间3.1个月;可疑接触组22例, III级以上缓解20例,有效率89.3%,平均缓解时间2.4个月;明确接触组19例, III级以上缓解15例,有效率78.9%,平均缓解时间1.9个月;推移组12例, III级以上缓解9例,有效率81.8%,平均缓解时间2.5个月。Logistic多因素分析:患者性别、年龄、病程等因素与各组间的随访结果无统计学意义(P>0.05);多组二分类变量的卡方检验,三叉神经根与毗邻血管的四种解剖关系伽玛刀治疗效果总有效率相同( χ2=7.237,P>0.05),不同解剖关系对疗效总体无差别。
表1
三叉神经根与毗邻血管不同位置关系的
伽玛刀治疗疗效(例数)
影响因素无接触组可疑接触组明确接触组推移组
有效2620159
无效3243
复发2114
2.3无效和复发无效12例,复发8例,其中无接触组2例,可疑接触组1例,明确接触组1例,推移组4例。多组二分类变量检验,四组复发率不全相同( χ2=8.960,P=0.03);两两比较卡方检验推移组复发率较其他组高,有统计学意义。复发时间在首次治疗后3到64个月不等,平均复发时间18.2个月。
表2
三叉神经根与毗邻血管不同位置关系
复发率两两比较
推移组与无接触组
推移组与可疑接触组
推移组与明确接触组
χ24.745.134.284
P值0.0290.0240.038
3讨论
3.1原发性三叉神经痛及伽玛刀治疗机制目前关于CTN的病因,大多数学者认同建立在Gardner短路学说[1]基础上的微血管压迫(microvascular compression,MVC)学说,但Lang等[4]等认为CTN不能简单归因于血管神经根接触。伽玛刀治疗三叉神经痛的机制可能是放射能量功能性地阻断神经信号的“短路”传递[2,3],病理学基础是照射使大量神经轴突变性和分解。
3.2不同血管解剖关系对伽玛刀疗效的影响Erbay等[6]对40例难治性CTN患者以伽玛刀治疗,认为治疗前 MRI图像呈现神经-血管接触对伽玛刀治疗效果好,是没有神经-血管接触者患者的7倍(OR=7.5),但Shaya等[3]发现MRI显现的血管压迫不影响治疗结果。
本组资料结果显示:神经-血管无接触29例,有效26例(有效率89.7%);可疑接触者22例,有效19例(有效率86.3%);明确接触者19例,有效15例(有效率78.9%);推移者11例,有效9例(81.8%),三叉神经根与周围血管的四种不同解剖关系对伽玛刀治疗疗效差别无统计学意义。
3.3其他影响疗效的因素多数学者选择70~90 Gy照射剂量,有效率86%~92%,继续加大照射剂量有效率无明显增加,相反并发症有增加趋势[7];赵洪洋等[8]认为采用双靶点治疗CTN有效率高,并发症少。
3.4无效及复发本组资料无效12例,复发8例,其中5例伴动脉硬化。MR显示血管神经推移组患者复发率较其他组高。推移组患者多有血管迂曲硬化,三叉神经根REZ段缺血,对射线不敏感,可能是无效和复发的重要原因。
4结论
OUR旋转式伽玛刀治疗原发性三叉神经痛有效率高,可作为部分顽固性三叉神经痛的理想治疗方式,但具体的放射生物学效应及长期疗效有待进一步研究。
参考文献
[1]陈光贵,陶祥玉.原发性三叉神经痛病因及治疗研究进展.中国微侵袭神经外科杂志,2008,10(10):474-476.
[2]谭令,柴维敏,宋琦,等.血管压迫性三叉神经痛的MRI研究中华放射学杂志,2006,40(12).
[3]Shaya M,Jawahar A,Caldito G,et al.Gamma knife radio surgery for trigeminal neuralgia:a study of predictors of success,efficacy,safety,and outcome at LSUHSC.Surg Neurol 2004,61(6):529-534 discussion 534-535.
[4]Kondziolka D,Lunsford LD,Flickinger JC,et al.Stereotactic radio surgery for trigeminal neuralgia:a multiinstitutional study using the gamma unit.J Neurosurg,1996,84(6):940-945.
[5]Brisman R,Khandji AG,Mooij RB.Trigeminal nerve-blood vessel relationship as revealed by high-resolution magnetic resonance imaging and its efect on pain relief after gamma knife radio surgery for trigeminal neuralgia.Neruosurgery,2002,50(6):1261-1266.
[6]Erbay SH,Bhadelia RA,Riesenburger R,et al.Association between neurovascular contact on MRI and response to gamma knife radio surgery in trigeminal neuralgia.Neuroradiology,2006,48(1):26-30.
[7]Pollock BE,Phuong LK,Foote RL,et al.High dose trigeminal neuralgia radio surgery associated with increased risk of trigeminal nerve dysfunction.Neurosurgery,2001,49(1):584.
[8]赵洪洋,童萼塘,赵沃华.原发性三叉神经痛的伽玛刀双靶点治疗.中华神经外科杂志,2005,21(4):216-219.
【关键词】原发性三叉神经痛 ;伽玛刀治疗;三叉神经根与毗邻血管解剖关系;疗效
Assess the effects of different relationships between the root of trigeminal nerve and surrounding vasculars on gamma knife radiosurgery for trigeminal neuralgia
XIE Fu-tang,XU Jian-xin.Gamma knife center2rd hospital Shanxi medical university,Taiyuan 030001,China
【Abstract】ObjectiveTo assess the different trigeminal nerve-blood vessel relationships and its effect on pain relief after gamma knife radiosurgery for trigeminal neuralgia.MethodsReview 82 patients treated during January 2004 and January2009,basing on MRI,analyzing trigeminal nerve-blood vessel anatomica relationships and its effects on pain relief.ResultsAll patients had been followed up from 6 to 18 months,median follow-up was 12.5 months.,according to Barrow Neurological Institute(BNI)pain scale,success results were achieved in 85.4% patients(no touch89.7%,suspicious touch 86.4%,certained touch78.9%,pushing81.8%),recurrence 9.7%.ConclusionThe different trigeminal nerve-blood vessel relationships have no stastical significant on pain relief.Recurrence rate in pushing is higher than the other categories.Gamma knife radiosurgery treatment for classic trigeminal neuralgia is safe and effective,the father effects need faraway research.
【Key words】
Primary trigeminal neuralgia; Gamma knife Treatment;Effects
原发性三叉神经痛(classic trigeminal neuralgia,CTN)是一种以颜面部发作性剧烈疼痛为特点的神经科常见疾病。本文重点探讨三叉神经根与毗邻血管的不同解剖关系对伽玛刀治疗疗效的影响。
1资料与方法
1.1一般资料2004年1月至2009年1月山西医科大学第二医院OUR旋转式伽玛刀治疗原发性三叉神经痛患者82例,男35例,女47例,年龄40~75岁,平均63.5岁;左侧疼痛35例,右侧疼痛47例,其中第Ⅱ支42例,第Ⅲ支23例,Ⅱ+Ⅲ支12例,+Ⅱ+Ⅲ支5例,病程1~8年;其中<2年者9例,2~5年55例,5~8年者18例,所有病例在伽玛刀治疗前均口服卡马西平等药物治疗,对药物反应68例良好,14例差;5例行封闭治疗,6例行射频治疗,1例行三叉神经微血管减压术。
1.2治疗方法
1.2.12%利多卡因局麻下安装立体定向头架,基底环安放在外眦与耳轮根间连线下方2~3 cm处,并与之平行;MRI薄层扫描(GE 公司,1.5T),采用3D-TOF 序列,取轴位及冠状位片,将影像资料传输至伽玛刀治疗计算机TPS系统,行三维重建,清晰显示三叉神经根及毗邻血管,确定靶点坐标及治疗计划。选用4 mm 或8 mm准直器,在三叉神经根桥脑端(REZ 段)前后设置两个靶点,50%等剂量曲线,靶中心剂量70~90 Gy,三叉神经根照射范围6~8 mm。
1.2.2依据术前MRI定位图像,判定三叉神经根与毗邻血管的解剖关系,所有患者MRI资料均经两名以上医师独立阅片分析。评判标准:①无接触:神经与相邻血管之间最短距离大于该血管直径或神经邻近无血管显示;②可疑接触:神经与相邻血管可疑接触点的神经与血管间可见微小间隙但小于该血管直径;③明确接触:神经与相邻血管接触处的神经与血管之间未见明确间隙存在,但三叉神经走行正常;④推移:神经与相邻血管接触处有明显压迹或受压移位。
1.2.3疗效评价依据BNI疼痛量表对患者术后疼痛情况进行评估,Ⅰ级:完全无疼痛;Ⅱ级:偶然发作,不需服用药物;Ⅲ级:轻微疼痛,药物可以控制;Ⅳ级:中等疼痛,药物不能完全控制; Ⅴ级:剧烈疼痛或中等疼痛药物无法缓解。伽玛刀治疗后达到Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级者认为有效。
1.2.4随访及统计学方法随访包括电话或信件及患者复查。伽玛刀治疗后的半年,每一个月随访一次,此后每三个月随访一次。统计学分析采用SPSS11.5软件。
2结果
2.1总有效率本组随访6~36个月,平均随访18个月,据BNI疼痛量表评分结果, I级50%(41例),II级19.5%(16例),III级15.4%(13例),合计85.4%(70例),疼痛缓解起效时间1 d~12个月不等,平均起效时间2.5月。
2.2不同血管解剖关系对伽玛刀疗效的影响无接触组29例,III级以上缓解26例,有效率86.7%,平均缓解时间3.1个月;可疑接触组22例, III级以上缓解20例,有效率89.3%,平均缓解时间2.4个月;明确接触组19例, III级以上缓解15例,有效率78.9%,平均缓解时间1.9个月;推移组12例, III级以上缓解9例,有效率81.8%,平均缓解时间2.5个月。Logistic多因素分析:患者性别、年龄、病程等因素与各组间的随访结果无统计学意义(P>0.05);多组二分类变量的卡方检验,三叉神经根与毗邻血管的四种解剖关系伽玛刀治疗效果总有效率相同( χ2=7.237,P>0.05),不同解剖关系对疗效总体无差别。
表1
三叉神经根与毗邻血管不同位置关系的
伽玛刀治疗疗效(例数)
影响因素无接触组可疑接触组明确接触组推移组
有效2620159
无效3243
复发2114
2.3无效和复发无效12例,复发8例,其中无接触组2例,可疑接触组1例,明确接触组1例,推移组4例。多组二分类变量检验,四组复发率不全相同( χ2=8.960,P=0.03);两两比较卡方检验推移组复发率较其他组高,有统计学意义。复发时间在首次治疗后3到64个月不等,平均复发时间18.2个月。
表2
三叉神经根与毗邻血管不同位置关系
复发率两两比较
推移组与无接触组
推移组与可疑接触组
推移组与明确接触组
χ24.745.134.284
P值0.0290.0240.038
3讨论
3.1原发性三叉神经痛及伽玛刀治疗机制目前关于CTN的病因,大多数学者认同建立在Gardner短路学说[1]基础上的微血管压迫(microvascular compression,MVC)学说,但Lang等[4]等认为CTN不能简单归因于血管神经根接触。伽玛刀治疗三叉神经痛的机制可能是放射能量功能性地阻断神经信号的“短路”传递[2,3],病理学基础是照射使大量神经轴突变性和分解。
3.2不同血管解剖关系对伽玛刀疗效的影响Erbay等[6]对40例难治性CTN患者以伽玛刀治疗,认为治疗前 MRI图像呈现神经-血管接触对伽玛刀治疗效果好,是没有神经-血管接触者患者的7倍(OR=7.5),但Shaya等[3]发现MRI显现的血管压迫不影响治疗结果。
本组资料结果显示:神经-血管无接触29例,有效26例(有效率89.7%);可疑接触者22例,有效19例(有效率86.3%);明确接触者19例,有效15例(有效率78.9%);推移者11例,有效9例(81.8%),三叉神经根与周围血管的四种不同解剖关系对伽玛刀治疗疗效差别无统计学意义。
3.3其他影响疗效的因素多数学者选择70~90 Gy照射剂量,有效率86%~92%,继续加大照射剂量有效率无明显增加,相反并发症有增加趋势[7];赵洪洋等[8]认为采用双靶点治疗CTN有效率高,并发症少。
3.4无效及复发本组资料无效12例,复发8例,其中5例伴动脉硬化。MR显示血管神经推移组患者复发率较其他组高。推移组患者多有血管迂曲硬化,三叉神经根REZ段缺血,对射线不敏感,可能是无效和复发的重要原因。
4结论
OUR旋转式伽玛刀治疗原发性三叉神经痛有效率高,可作为部分顽固性三叉神经痛的理想治疗方式,但具体的放射生物学效应及长期疗效有待进一步研究。
参考文献
[1]陈光贵,陶祥玉.原发性三叉神经痛病因及治疗研究进展.中国微侵袭神经外科杂志,2008,10(10):474-476.
[2]谭令,柴维敏,宋琦,等.血管压迫性三叉神经痛的MRI研究中华放射学杂志,2006,40(12).
[3]Shaya M,Jawahar A,Caldito G,et al.Gamma knife radio surgery for trigeminal neuralgia:a study of predictors of success,efficacy,safety,and outcome at LSUHSC.Surg Neurol 2004,61(6):529-534 discussion 534-535.
[4]Kondziolka D,Lunsford LD,Flickinger JC,et al.Stereotactic radio surgery for trigeminal neuralgia:a multiinstitutional study using the gamma unit.J Neurosurg,1996,84(6):940-945.
[5]Brisman R,Khandji AG,Mooij RB.Trigeminal nerve-blood vessel relationship as revealed by high-resolution magnetic resonance imaging and its efect on pain relief after gamma knife radio surgery for trigeminal neuralgia.Neruosurgery,2002,50(6):1261-1266.
[6]Erbay SH,Bhadelia RA,Riesenburger R,et al.Association between neurovascular contact on MRI and response to gamma knife radio surgery in trigeminal neuralgia.Neuroradiology,2006,48(1):26-30.
[7]Pollock BE,Phuong LK,Foote RL,et al.High dose trigeminal neuralgia radio surgery associated with increased risk of trigeminal nerve dysfunction.Neurosurgery,2001,49(1):584.
[8]赵洪洋,童萼塘,赵沃华.原发性三叉神经痛的伽玛刀双靶点治疗.中华神经外科杂志,2005,21(4):216-219.