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【摘要】 目的 比较两种异位妊娠保守治疗方法的临床疗效。方法 将72例未破裂异位妊娠患者,按治疗方法不同随机分为两组。A组35例,在超声引导下局部注射甲氨蝶呤(MTX)联合口服米非司酮100 mg,连服6 d;B组37例,在超声引导下局部注射无水乙醇联合口服米非司酮100 mg,连服6 d。监测患者的血绒毛膜促性腺激素(βHCG)水平、临床症状、毒副反应,超声监测包块吸收及腹腔内出血等情况,3个月后行输卵管通畅试验。结果 血βHCG转阴时间、附件包块消失时间、治愈率和术后输卵管畅通率比较,A组与B组均具有良好的疗效,但两组比较无显著性差异(P>0.05);副反应发生率A组明显高于B组,两组差异有显著性(P<0.01)。结论 两种保守治疗方法均具有简便、成功率高、创伤小、输卵管通畅率高等优点,但局部注射无水乙醇联合口服米非司酮治疗未破裂性异位妊娠的副反应更少。
【关键词】 异位妊娠;超声;甲氨蝶呤;无水乙醇;保守治疗
文章编号:1003-1383(2009)05-0547-02
中图分类号:R 714.22 文献标识码:A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.05.018
近年来异位妊娠的发生率呈上升的趋势。随着血清人绒毛膜促性腺激素(βHCG) 测定敏感性的提高,阴道超声的广泛应用,早期异位妊娠的诊断更加准确,保守治疗已成为发展趋势。椐文献报道[1,2],通过超声引导局部注射联合全身用药治疗未破裂型异位妊娠的疗效好。国外有用MTX直接局部注射与全身用药联合治疗异位妊娠,效果优于局部用药[3]。陈仙黔等[4]报道,应用彩超导向定位介入无水乙醇治疗异位妊娠,穿刺成功率100%,治愈率97.22%。通过联合保守治疗以减少治疗药物的用量,降低其毒副反应,缩短治愈时间,提高治愈率,又能较好地保留育龄妇女生育能力。但在众多的联合保守治疗方法中,哪种方法疗效更好,值得在临床推广,有待于广大医务工作者的进一步探讨。本文对72例未破裂型异位妊娠患者,采用超声引导下分别局部注射甲氨蝶呤(MTX)联合口服米非司酮和局部注射无水乙醇联合口服米非司酮两种方案治疗,观察其疗效及副反应,现报告如下。
资料与方法
1.选择病例标准[1] ①无药物治疗的禁忌证;②输卵管妊娠未发生破裂或流产;③B超证实宫腔内无妊娠囊,附件区异位妊娠包块最大直径≤3 cm,均无盆腔积液;④血βHCG<3000 IU/L;⑤血流动力学稳定,无活动性出血,腹腔内出血少于100 ml;⑥术前常规检查白带(有阴道出血者除外)、血、尿常规,肝肾功能、凝血功能等无异常。⑦患者同意或要求保守治疗。
2.一般资料 2005年1月至2009年1月我院共收治符合上述条件的异位妊娠患者72例,随机分为两组。A组35例,在超声引导下局部注射MTX联合口服米非司酮,年龄为19～34岁,平均(26.5±3.2)岁;首次妊娠18例,有宫外孕史10例;有流产史(含人流、药流、自然流产)16例;经产妇10例,未产妇25例;包块直径(2.6 ±0.6) cm;人绒毛膜促性腺激素(βHCG)750～3000 IU /L,平均(1875±275 ) IU /L;停经时间为36～50 d,平均(44.5±2.8)d,有不规则阴道出血19例,伴有下腹部疼痛11例。B组37例,在超声引导下局部注射无水乙醇联合口服米非司酮,年龄20～35岁,平均(27±2.5 )岁;首次妊娠20例,有宫外孕史9例;有流产史(含人工流产、药物流产、自然流产)15例;经产妇13例,未产妇24例,包块直径(2.8±0.5) cm;人绒毛膜促性腺激素(βHCG) 680～3020 IU /L,平均(1850±286) IU /L;停经时间为38～52 d,平均(45.0±3.0)d,有不规则阴道出血18例,伴有下腹部疼痛13例。两组病例一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
3.方法 两组均应用美国GE730型彩色多普勒超声诊断仪,在超声引导下经腹壁或经阴道后穹窿途径,采用16G双腔穿刺取卵针穿刺入妊娠包块,接上负压装置,将胚囊液尽量吸出,可见孕囊明显塌陷,胎心搏动消失或胎心血流信号消失,A组缓慢注入MTX 50 mg (用注射用水稀释至2 ml),退出穿刺针;B组根据孕囊大小,先注射利多卡因1～2 ml,再次抽吸囊液,再从另一管腔注射无水乙醇2～3 ml,停留1～2 min后,吸净无水乙醇,重复抽吸注射无水乙醇1次,最后保留适当少量的无水乙醇,停留5 min后退针。两组术后均联合空腹服用米非司酮100 mg,连服6 d,同时适当口服抗生素预防感染, 以防造成盆腔粘连。
4.监测指标 两组患者术后严密观察腹痛、阴道出血及肛门坠胀感等表现,每天监测血压和脉搏,每3 d监测血βHCG,每周监测阴道B超,查血常规、肝肾功,并观察记录副反应。3个月后行输卵管通畅试验。若观察过程中血βHCG不下降或上升、包块增大,或腹腔内有内出血、剧烈腹痛等情况,随时转为手术治疗。
5.疗效观察 治愈:血βHCG转为正常(<5 mIu/ml),腹痛、阴道流血消失;超声提示盆腔内包块缩小>50%或消失;失败:治疗半个月内出现输卵管破裂,急性内出血行急诊手术;出现剧烈腹痛、肛门坠胀感;血βHCG 持续不降或升高;超声检查妊娠包块不缩小甚至增大者;4项标准出现任何一项均为失败。
6.统计学处理 用SPSS13.0统计学软件进行分析,计量资料用t检验,计数资料用χ2检验,P<0.05为有显著性意义。
结果
1.两种方法治疗后疗效的比较 A组穿刺治疗成功33例(94.3%),治愈30例,治愈率为85.7%;B组穿刺治疗成功35例(94.6%),治愈32例,治愈率为86.5%,两组比较差异无显著性意义(P>0.05)。血βHCG转阴时间:A组(16.1±4.0)d;B组(15.1±3.9) d;附件包块消失时间:A组(21.1±5.2)d,B组(21.5±4.0)d,两组比较差异无显著性意义(P>0.05)。3个月后行输卵管通水试验,其中,A组25例输卵管通畅,B组26例输卵管通畅,两组通畅率分别为71.4%、73.0%,两者差异无显著性意义(P>0.05)。见表1。
2.两组间副反应情况 A组与B组出现副反应发生率分别为48.5%(16/33)、14.3%(5/35),两组比较差异有显著性(χ2=9.307,P<0. 01 )。见表2。
讨论
采用超声引导局部注射联合全身药物治疗是未破裂型异位妊娠的一种保守治疗方法。椐文献报道,其操作简单、定位准确、成功率高、疗效好[5～6]。但在临床上有众多的联合治疗方法,哪种治疗方法疗效更好,副反应又小,有待临床进一步探讨。
本文用超声引导局部分别注射MTX联合口服米非司酮及局部注射无水乙醇联合口服米非司酮两种方法,对未破裂型异位妊娠进行保守治疗,并对两种方法的疗效及副反应进行比较。两组的穿刺成功率均高,在临床操作时,尤其要注意固定好包块,以免滑动,这样可以提高穿刺成功率。两种方法治疗后疗效的比较,A组与B组的治愈率比较差异无显著性(P>0.05)。对患者的血βHCG转阴时间及附件包块消失时间进行比较,两组也无显著性差异(P>0.05)。3个月后行输卵管通水试验,A组与B组通畅率分别为71.4%、73.0%,两者差异无显著性(P>0.05)。从两组治疗后的副反应观察情况中,我们可以看出A组出现的副反应发生率为48.5%,明显高于B组的14.3%,两组比较差异有显著性(P<0.01)。A组部分患者注射MTX后出现恶心、呕吐、口腔溃疡,甚至有3例出现白细胞下降,通过对症处理后症状消失。而注射无水乙醇组无上述症状。
因此,笔者认为超声引导下局部注射MTX联合口服米非司酮与无水乙醇联合口服米非司酮,两种方法对治疗未破裂型异位妊娠均具有定位准确、方法简便、操作时间短、创伤小、疗效高、恢复快等优点,而且可以避免手术切除,保留输卵管,特别对要求保留生育能力的患者均是比较理想的治疗方法。但MTX联合米非司酮治疗的副反应明显多于无水乙醇联合米非司酮治疗,为此我们认为,超声引导下局部注射无水乙醇联合米非司酮治疗未破裂型异位妊娠更具有临床推广价值。
参考文献
[1]Ferrara L,Belogolovkin V,Gandhi M,et al.Successful management of a consecutive cervical prengnancy by sonographically guided transvaginal local injection:case report and review of the literature[J].J Ultrasound Med,2007,26(7):959-965.
[2]Forleo F,Bifulco G,Di Serio M,et al.Conservative management in a cervical pregnancy[J].Minerva Ginecol,2007,59(4):471-472.
[3]Verma U,Jacques E.Conservative management of live tubal pregnancies by ultrasound guided potassium chloride injection and systemic methotrexate treatment[J].J Clin Ultrasound,2005,33(9):460-463.
[4]陈仙黔,罗宝珠,吴明双.超声导向介入治疗异位妊娠36例疗效观察[J].中国误诊学杂志,2005,5(6):1048-1049.
[5]Kirk E,Condous G,Haider Z,et al.the conservative management of cervical ectopic pregnancies[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2006,27(4):430-437.
[6]Jeng CJ,Ko ML,Shen J.Transvaginal ultrasound guided treatment of cervical pregnancy[J].Obstet Gynecol,2007,109(5):1076-1082.
(收稿日期:2009-07-11 编辑:潘明志)
【关键词】 异位妊娠;超声;甲氨蝶呤;无水乙醇;保守治疗
文章编号:1003-1383(2009)05-0547-02
中图分类号:R 714.22 文献标识码:A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.05.018
近年来异位妊娠的发生率呈上升的趋势。随着血清人绒毛膜促性腺激素(βHCG) 测定敏感性的提高,阴道超声的广泛应用,早期异位妊娠的诊断更加准确,保守治疗已成为发展趋势。椐文献报道[1,2],通过超声引导局部注射联合全身用药治疗未破裂型异位妊娠的疗效好。国外有用MTX直接局部注射与全身用药联合治疗异位妊娠,效果优于局部用药[3]。陈仙黔等[4]报道,应用彩超导向定位介入无水乙醇治疗异位妊娠,穿刺成功率100%,治愈率97.22%。通过联合保守治疗以减少治疗药物的用量,降低其毒副反应,缩短治愈时间,提高治愈率,又能较好地保留育龄妇女生育能力。但在众多的联合保守治疗方法中,哪种方法疗效更好,值得在临床推广,有待于广大医务工作者的进一步探讨。本文对72例未破裂型异位妊娠患者,采用超声引导下分别局部注射甲氨蝶呤(MTX)联合口服米非司酮和局部注射无水乙醇联合口服米非司酮两种方案治疗,观察其疗效及副反应,现报告如下。
资料与方法
1.选择病例标准[1] ①无药物治疗的禁忌证;②输卵管妊娠未发生破裂或流产;③B超证实宫腔内无妊娠囊,附件区异位妊娠包块最大直径≤3 cm,均无盆腔积液;④血βHCG<3000 IU/L;⑤血流动力学稳定,无活动性出血,腹腔内出血少于100 ml;⑥术前常规检查白带(有阴道出血者除外)、血、尿常规,肝肾功能、凝血功能等无异常。⑦患者同意或要求保守治疗。
2.一般资料 2005年1月至2009年1月我院共收治符合上述条件的异位妊娠患者72例,随机分为两组。A组35例,在超声引导下局部注射MTX联合口服米非司酮,年龄为19～34岁,平均(26.5±3.2)岁;首次妊娠18例,有宫外孕史10例;有流产史(含人流、药流、自然流产)16例;经产妇10例,未产妇25例;包块直径(2.6 ±0.6) cm;人绒毛膜促性腺激素(βHCG)750～3000 IU /L,平均(1875±275 ) IU /L;停经时间为36～50 d,平均(44.5±2.8)d,有不规则阴道出血19例,伴有下腹部疼痛11例。B组37例,在超声引导下局部注射无水乙醇联合口服米非司酮,年龄20～35岁,平均(27±2.5 )岁;首次妊娠20例,有宫外孕史9例;有流产史(含人工流产、药物流产、自然流产)15例;经产妇13例,未产妇24例,包块直径(2.8±0.5) cm;人绒毛膜促性腺激素(βHCG) 680～3020 IU /L,平均(1850±286) IU /L;停经时间为38～52 d,平均(45.0±3.0)d,有不规则阴道出血18例,伴有下腹部疼痛13例。两组病例一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
3.方法 两组均应用美国GE730型彩色多普勒超声诊断仪,在超声引导下经腹壁或经阴道后穹窿途径,采用16G双腔穿刺取卵针穿刺入妊娠包块,接上负压装置,将胚囊液尽量吸出,可见孕囊明显塌陷,胎心搏动消失或胎心血流信号消失,A组缓慢注入MTX 50 mg (用注射用水稀释至2 ml),退出穿刺针;B组根据孕囊大小,先注射利多卡因1～2 ml,再次抽吸囊液,再从另一管腔注射无水乙醇2～3 ml,停留1～2 min后,吸净无水乙醇,重复抽吸注射无水乙醇1次,最后保留适当少量的无水乙醇,停留5 min后退针。两组术后均联合空腹服用米非司酮100 mg,连服6 d,同时适当口服抗生素预防感染, 以防造成盆腔粘连。
4.监测指标 两组患者术后严密观察腹痛、阴道出血及肛门坠胀感等表现,每天监测血压和脉搏,每3 d监测血βHCG,每周监测阴道B超,查血常规、肝肾功,并观察记录副反应。3个月后行输卵管通畅试验。若观察过程中血βHCG不下降或上升、包块增大,或腹腔内有内出血、剧烈腹痛等情况,随时转为手术治疗。
5.疗效观察 治愈:血βHCG转为正常(<5 mIu/ml),腹痛、阴道流血消失;超声提示盆腔内包块缩小>50%或消失;失败:治疗半个月内出现输卵管破裂,急性内出血行急诊手术;出现剧烈腹痛、肛门坠胀感;血βHCG 持续不降或升高;超声检查妊娠包块不缩小甚至增大者;4项标准出现任何一项均为失败。
6.统计学处理 用SPSS13.0统计学软件进行分析,计量资料用t检验,计数资料用χ2检验,P<0.05为有显著性意义。
结果
1.两种方法治疗后疗效的比较 A组穿刺治疗成功33例(94.3%),治愈30例,治愈率为85.7%;B组穿刺治疗成功35例(94.6%),治愈32例,治愈率为86.5%,两组比较差异无显著性意义(P>0.05)。血βHCG转阴时间:A组(16.1±4.0)d;B组(15.1±3.9) d;附件包块消失时间:A组(21.1±5.2)d,B组(21.5±4.0)d,两组比较差异无显著性意义(P>0.05)。3个月后行输卵管通水试验,其中,A组25例输卵管通畅,B组26例输卵管通畅,两组通畅率分别为71.4%、73.0%,两者差异无显著性意义(P>0.05)。见表1。
2.两组间副反应情况 A组与B组出现副反应发生率分别为48.5%(16/33)、14.3%(5/35),两组比较差异有显著性(χ2=9.307,P<0. 01 )。见表2。
讨论
采用超声引导局部注射联合全身药物治疗是未破裂型异位妊娠的一种保守治疗方法。椐文献报道,其操作简单、定位准确、成功率高、疗效好[5～6]。但在临床上有众多的联合治疗方法,哪种治疗方法疗效更好,副反应又小,有待临床进一步探讨。
本文用超声引导局部分别注射MTX联合口服米非司酮及局部注射无水乙醇联合口服米非司酮两种方法,对未破裂型异位妊娠进行保守治疗,并对两种方法的疗效及副反应进行比较。两组的穿刺成功率均高,在临床操作时,尤其要注意固定好包块,以免滑动,这样可以提高穿刺成功率。两种方法治疗后疗效的比较,A组与B组的治愈率比较差异无显著性(P>0.05)。对患者的血βHCG转阴时间及附件包块消失时间进行比较,两组也无显著性差异(P>0.05)。3个月后行输卵管通水试验,A组与B组通畅率分别为71.4%、73.0%,两者差异无显著性(P>0.05)。从两组治疗后的副反应观察情况中,我们可以看出A组出现的副反应发生率为48.5%,明显高于B组的14.3%,两组比较差异有显著性(P<0.01)。A组部分患者注射MTX后出现恶心、呕吐、口腔溃疡,甚至有3例出现白细胞下降,通过对症处理后症状消失。而注射无水乙醇组无上述症状。
因此,笔者认为超声引导下局部注射MTX联合口服米非司酮与无水乙醇联合口服米非司酮,两种方法对治疗未破裂型异位妊娠均具有定位准确、方法简便、操作时间短、创伤小、疗效高、恢复快等优点,而且可以避免手术切除,保留输卵管,特别对要求保留生育能力的患者均是比较理想的治疗方法。但MTX联合米非司酮治疗的副反应明显多于无水乙醇联合米非司酮治疗,为此我们认为,超声引导下局部注射无水乙醇联合米非司酮治疗未破裂型异位妊娠更具有临床推广价值。
参考文献
[1]Ferrara L,Belogolovkin V,Gandhi M,et al.Successful management of a consecutive cervical prengnancy by sonographically guided transvaginal local injection:case report and review of the literature[J].J Ultrasound Med,2007,26(7):959-965.
[2]Forleo F,Bifulco G,Di Serio M,et al.Conservative management in a cervical pregnancy[J].Minerva Ginecol,2007,59(4):471-472.
[3]Verma U,Jacques E.Conservative management of live tubal pregnancies by ultrasound guided potassium chloride injection and systemic methotrexate treatment[J].J Clin Ultrasound,2005,33(9):460-463.
[4]陈仙黔,罗宝珠,吴明双.超声导向介入治疗异位妊娠36例疗效观察[J].中国误诊学杂志,2005,5(6):1048-1049.
[5]Kirk E,Condous G,Haider Z,et al.the conservative management of cervical ectopic pregnancies[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2006,27(4):430-437.
[6]Jeng CJ,Ko ML,Shen J.Transvaginal ultrasound guided treatment of cervical pregnancy[J].Obstet Gynecol,2007,109(5):1076-1082.
(收稿日期:2009-07-11 编辑:潘明志)