摘 要 目的：对高血压脑出血患者选择合理的手术方式，以取得最佳的治疗效果。方法：对存在手术指证高血压脑出血患者根据意识状况选择不同的手术方式。结果：对意识模糊或不清，采用清除血肿去骨瓣减压术，对意识清楚、病情进展慢者采用微创穿刺引流术，均取得满意效果。结论：对高血压脑出血患者根据意识状况，选择不同的手术方式，可以降低病死率和致残率。
　　关键词 高血压 脑出血 手术
　　高血压脑出血多见50～70岁老年人，男性多于女性，近年来发病年龄逐渐年轻化，其发病急进展快，病情凶险，具有很高的死亡率和致残率，2004～2008年手术治疗高血压脑出血患者56例，结合兄弟单位一些经验，总结出高血压脑出血手术方式选择关键以意识状况为依据，可明显降低死亡率和致残率。并于2008～2010年以该标准手术治疗36例高血压脑出血患者，分别采用清除血肿去骨瓣减压术和微创穿刺引流术达到预期疗效，现报告如下。
　　资料与方法
　　本组患者36例，男22例，女14例，年龄38～75岁，平均62岁，入院时血压均高，既往有明确高血压26例。有慢支3例。
　　临床表现：患者入院时GCS评分6～8分9例，9～12分15例，13～15分12例。
　　出血部位及出血量：患者多在发病后3小时内检查，位于基底节29例，皮层下5例，小脑出血2例，出血量30～40ml 13例，40～60ml 15例，＞60ml 8例。
　　术前意识状况：昏迷11例，模糊19例，神志清楚6例。
　　手术类型及方法：①清除血肿去骨瓣减压术28例，对有意识障碍者取额颞瓣开颅清除血肿，彻底止血，行标准去骨瓣减压，硬脊膜补片修补硬膜，其中22例在7小时内进行，6例病情进展7～24小时内手术。②微创穿刺引流8例，采用YL-1型颅内血肿粉碎针，在电钻驱动下，根据CT定位穿刺，均在7～24小时内手术，术后2天内尿激酶溶解冲洗。
　　结 果
　　随访应用GOS评分：良好6例，轻残20例，重残9例，死亡1例为术后3个月死于肺部并发症。
　　讨 论
　　手术适应证：手术目的主要是在清除血肿降低颅内压，使受压的神经有恢复的可能，防止和减轻出血后一系列继发性病理改变。根据王忠诚总结手术经验要点［1］：①出血量通常幕上＞30ml，小脑出血＞10ml即有手术指证；②出血部位：浅部出血要优先考虑手术，如皮质下、壳核及小脑出血，急性脑干出血手术疗效多不理想；③病情演变：出血后病情进展迅猛，短时间内即陷入昏迷或脑疝者多不考虑手术；④意识障碍，一般状况下对意识状况Ⅰ级患者多不需手术，Ⅲ级患者最适合手术。Ⅱ、Ⅳ级患者绝大多数适合手术，Ⅴ级患者不适合手术；⑤年龄不应作为考虑手术的因素。
　　手术时机：7小时内手术一般以开颅手术为主，微创穿刺引流一般在7小时后手术，基础研究表明脑出血一般30分钟形成血肿，6～7小时血肿周围脑组织由于凝血酶、血清蛋白的毒性作用，出现水肿，脑组织坏死，随时间增长而加重，故主张早期手术，但早期手术有再出血风险。
　　手术方式：目前手术方式清除血肿去骨瓣减压术、小骨窗显微手术、小骨窗开颅清除血肿、立体定向颅内血肿清除、神经内镜下脑内血肿清除、神经导航辅助微创手术、脑室引流术。根据现状，受医疗器械限制，采用清除血肿去骨瓣减压术和微创穿刺引流术；脑室引流术仅用于脑室血肿铸形，本文不予讨论。手术方式确定以意识状况决定，而不以血肿大小年龄等为依据。意识清楚或嗜睡不够深，即意识状况Ⅰ～Ⅱ级，在药物观察＞7小时意识障碍没有加深者采用微创穿刺术，意识嗜睡程度较深、昏迷者，即意识Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ级，行开颅清除血肿去骨瓣减压术。通常血肿大者意识障碍深，但有些患者基底节、皮质下血肿量在60ml，神志仍清楚，药物观察＞7小时意识没有加重，仍采用微创穿刺引流术；对血肿量30～40ml，量不是很多但意识障碍较深，且药物观察7小时意识障碍加深倾向，采用开颅血肿清除去骨瓣减压术。血肿穿刺引流可减轻血肿压迫继发损害，有利于功能恢复，明显优于内科药物治疗，但存在出血加重的风险，必须向家属交待清楚，取得家属理解后方可实施。
　　参考文献
　　1 王忠诚.王忠诚神经外科学［M］.武汉:湖北科学技术出版社,2006:686-687.