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【摘要】 目的 探讨腹腔镜治疗急性结石性胆囊炎的操作方法。方法 对本院近几年施行的86例手术资料进行回顾性分析。结果 成功完成LC 78例(90.69%),其中中转开腹8例(9.31%)。手术时间60~135 min,平均90 min。1例术后第2天发现胆漏,经再次手术证实系胆囊管上钛夹处破裂所致,无胆管损伤,所有病例均痊愈出院。结论 随着腹腔镜手术经验的积累及技术的提高,急性结石性胆囊炎行LC、是安全可行的。
【关键词】
急性结石性胆囊炎; 腹腔镜胆囊切除术
86 cases of acute gallstone cholecystitis laparoscopic cholecystectomy experience
ZHAO Feng.
General Surgery of Shehong Chinese Medicine Hospital,Sichuan,Shehong 629200,China
【Abstract】 Objective To investigate the laparoscopic treatment of acute cholecystitis stone method of operation.Methods In recent years,the implementation of the 86 cases of surgery were analyzed retrospectively.Results The successful completion of the LC 78 cases(90.69%),8 cases of conversion(9.31%).Operation time 60~135 min,an average of 90 min.1 case of the first 2 days after bile leakage was found,once again confirmed that the Department of gallbladder surgery on titanium tube rupture caused by folder Department,without bile duct injury,all patients were cured and discharged.Conclusion With the laparoscopic surgery experience and technology to improve,acute cholecystitis stone line LC,it is safe and feasible.
【Key words】
Acute cholecystitis stone; Laparoscopic cholecystectomy
DOI:10.3760/cma.j.issn 16738799.2010.01.64
作者单位:629200四川省射洪县中医院普通外科
自1987年法国开展第一例腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy,LC)以来,随着术者经验积累和技术的提高,其手术适应证逐步扩大,急性结石性胆囊炎从原来的LC相对禁忌证,到目前被大多数医院放宽为适应证;因其创伤小、痛苦少、术后恢复快而成为治疗胆囊良性疾患的首选方法。本院2007年3月至2008年10月对急性结石性胆囊炎行LC 86例,现分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 急性结石性胆囊炎诊断标准:本组86例均为急性胆囊炎患者。男39例(37.66%),女47例(62.34%)。年龄24~82岁,平均38.5岁。均符合以下诊断标准:均有右上腹疼痛,压痛或伴反跳痛、肌紧张;白细胞升高或中性粒细胞升高;B超提示胆囊肿大、壁增厚,有胆囊管或壶腹部结石嵌顿声影。发病时间7 h~12 d,其中<3 d 48例,>3 d 38例,平均4.4 d。本组有下腹部手术史4例,均无黄疸,血尿清淀粉酶正常,并排除胰腺炎。
1.2 手术方法 采用全麻,气腹定压为10~12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),取头高脚低左侧卧位,用四孔法穿刺置入手术器械,对于有下腹部手术史的病例,可应用开放的Hasson技术。分离胆囊周围的粘连,充分显露胆囊和Calot三角;视胆囊张力大小决定是否行胆囊减压。向右侧牵拉Hartmann袋,沿其边缘打开胆囊三角前后浆膜,游离胆囊管,认定胆囊管进入胆囊壶腹且前后浆膜间的组织已完全空虚。沿胆囊床打开胆囊三角前后壁浆膜,有利于胆囊三角松解,适当应用吸引器边推边吸钝性分离胆囊三角区。如果结石嵌顿于胆囊颈部或胆囊管时,术中尽可能将结石推入胆囊,或将胆囊壶腹切开取石;对于壶腹膨大或壶腹悬挂于胆囊管后者,用吸引器钝性分离三角区,尽量将壶腹推向上方,而后分离胆囊管后缘;对于部分嵌入式胆囊或胆囊明显增厚且与肝总管粘连紧密者,可保留部分胆囊壁,但需电凝破坏胆囊黏膜;发现胆囊管较粗者,可采用7号丝线结扎后上钛夹夹闭胆囊管,完全切断胆囊管。电凝分离胆囊,胆囊床彻底电凝止血,冲洗创面后,视右肝下间隙炎性反应、胆汁渗漏污染程度或胆囊管处理欠佳肝下放置负压引流管自腋前线小切口引出,一般术后24~72 h拔管。如需中转开腹,沿剑突下切口与锁骨中线切口连线切开腹壁,施行OC。
2 结果
本组86例中完成LC78例(90.82%),其中中转开腹8例(9.18%)。手术时间60~135 min,平均94 min。住院时间4~12 d,平均6 d。随访1~12个月,1例术后第2天发现胆漏,经再次手术证实系胆囊管上钛夹处破裂所致。无胆道狭窄、胆道结石、腹腔脓肿等并发症,无死亡病例。
3 讨论
急性胆囊炎由于胆囊及周围组织充血、水肿、周围粘连,常有胆囊颈部结石嵌顿,胆囊三角区解剖结构不清等因素,手术难度大,并发症发生率高,被列为LC的绝对禁忌证[1]。随着LC技术的发展,其适应证不断拓宽,只要患者全身状况允许并且术者掌握正确的操作技术,任何情况下的急性胆囊炎都适合尝试LC,腹部手术史、影像学资料、病史时间仅能在手术难易程度上提供初步的估计,但不能作为是否施行LC的指征。LC是否能成功取决于胆囊周围粘连的程度及胆囊三角的炎性反應水肿情况,而这两方面资料只有在术中才能获得,当然手术医生的经验及技术水平也是关键性因素。如何更安全有效开展急性胆囊炎的腹腔镜手术尤为重要。
到目前为止,急性胆囊炎是否行LC,仍存在争议[2],随着腹腔镜手术者技术和经验的积累,LC治疗急性结石性胆囊炎已不再受到限制。粘连是影响LC最重要的因素之一,粘连愈重,手术难度愈大。当胆囊管结石嵌顿引起胆囊肿大,炎性反应水肿时,临床观察发现在发作72 h内,组织以水肿为主,粘连较疏松,易于分离。但超过72 h后,胆囊炎性反应与水肿更加明显,粘连加重,解剖难度明显增大。Santamborgio[3]认为LC手术难度与胆囊壁厚度呈正关系,我们发现LC失败组胆囊壁明显增厚,但手术是否成功与胆囊壁厚度无相关性,单纯胆囊壁致密增厚造成胆囊剥离困难,延长手术时间,并不一定使中转率升高,相反部分病例胆囊壁水肿增厚反而使胆囊剥离更加容易。结合本组LC的成功实施,根据胆囊壁的厚度、胆囊三角区粘连程度以及有无胆总管异常等情况,在急性胆囊炎症中、晚期,特别是合并胆囊管结石嵌顿,胆囊三角肿胀致密、层次不清,胆囊与邻近器官形成粘连,分离时极易造成副损伤及出血,遇此情况首先要弄清周围组织的解剖关系,切勿盲目钳夹或滥用电钩,电凝时注意“短、平、快 [4]”,避免损伤胃、十二指肠、结肠及肝外胆管。如果术中发现胆囊明显增大、囊内压力高,可在胆囊底部减压,利于胆囊钳夹牵引,使胆囊三角暴露清楚,易于分离且能明显缩短手术时间,并不会增加切口感染机会。当手术难以分清“三管一壹腹”关系时,不必强调按照胆总管方向游离[5],而是采用吸引器边推边吸刮法钝性分离胆囊三角,沿外侧寻胆囊颈与胆囊管的交界部,避开胆总管,总的原则是“宁伤胆囊,不伤胆管”。术中胆道造影可及时发现胆总管结石避免二次手术,
作者一般采用以下幾种手术方法:①顺行胆囊切除。适合胆囊三角区粘连不重。往往此类患者发病时间不长或症状不重,16例采用此术式,手术时间短,平均60 min左右,术后恢复快;②顺逆结合胆囊切除。解剖胆囊壶腹部两侧,遇胆囊动脉先予以处理,两侧会合后再向胆囊管方向解剖约0.5 cm胆囊管即可。此术式适合于胆囊三角区粘连。尤其胆囊管解剖困难,但胆囊壁水肿并不重。此术式操作较繁琐,但要注意壶腹部与胆囊管移行部位。本组60例成功采用此术式,耗时在2 h左右;③保留部分胆囊床胆囊大部切除术。适合于三角区粘连不重,胆囊管能解剖,但胆囊壁纤维增厚,解剖层次不清,难以剥离胆囊壁。此法腹腔污染重,取石时间长,术后短期发热、腹痛明显,住院时间略长,本组采用该术式2例。
任何一种手术方法都是以减少患者的痛苦、提高疗效、减少并发症为原则。对于胆囊明显坏疽、穿孔或胆囊管无法分离,胆囊动脉出血无法控制等情况,切勿片面追求LC成功率而勉强镜下操作,应果断中转开腹手术。要认识到中转开腹是确保患者安全、降低并发症发生率的重要举措。而不是LC手术失败才中转开腹[6]。作者认为,下列情况:①胆囊三角致密粘连,解剖关系混乱,造成分离困难时;②难以控制的大出血;③胆囊与周围广泛粘连,松解后发现或怀疑肠管等脏器损伤;④术中发现或可疑有胆总管、肝总管损伤;⑤无法确认的异常解剖关系;⑥发现或可疑肿瘤或者其他疾病需要手术及时处理。本组8例中转开腹,虽然患者一时难以接受。但避免了严重并发症的发生,术后均恢复满意。
本组86例常规放置引流管,视情况于术后24~72 h拔管,术后所有病例均有炎性渗液引出,量10~500 ml,平均60 ml。说明尽管术中冲洗干净,但因炎症渗出、残留胆汁及创伤等原因,绝大多数病例局部仍有不等量的积液,如不及时引出将成为潜在感染灶,同时引流管的放置有利于及时发现出血、胆漏等并发症。本组1例患者急性腹痛4 d手术,术后第2天发现引流管有300 ml胆汁,术后第3天胆汁量增加达500 ml,经再次开腹手术证实系胆囊管上钛夹处胆囊管炎性反应较重破裂所致胆漏,无胆汁性腹膜炎,经4号丝线结扎处理后术后恢复满意。
尽管急性胆囊炎行LC增加了难度和手术风险Suter[7]等总结了10年LC经验,认为急性胆囊炎行LC的胆道并发症与择期LC并无差别,中转开腹率随着术者经验的积累而降低,本组8例中转开腹均为开展LC初期。只要术中牢记“三管一壶腹”辨认胆囊三角;分离胆囊时遵循“宁伤胆,不伤管;宁伤胆,不伤肝”的原则;钳夹胆囊管时遵循“唯一管道鸡腿征”,可以大大降低胆道并发症的发生,对于胆囊三角严重粘连,不刻意要求辨认三角关系,采用顺逆结合法或采用胆囊大部切除,术中出血时不要盲目钳夹止血,手术过程保持术野清晰,术后常规放置腹腔引流,急性胆囊炎行LC仍是安全可靠的。
参考文献
[1] 黄志强.现代腹腔镜外科学.人民军医出版社,1994:8990.
[2] 吴声堂,高绪仲,汪家坤.腹腔镜胆囊切除术适应症的探讨.中国微创外科杂志,2002,2:3839.
[3] cholecystectomy:predictive use of preoperative ultrasonography.World Surg,1996,20:978981.
[4] Asbun HJ,Rossi RL.Techniques of laparoscpiv cholecystectomy:the difficult operation.Surg Clin North.Am,1994,74(4).
[5] 陈建尧,蔡秀军.急性胆囊炎腹腔镜切除术79例临应床分析.中国微创外科杂志,2004,4(1):6970.
[6] 陈训如.急性胆囊炎的腹腔镜手术处理.肝胆外科杂志,1998,2:6768.
[7] DeMatteo RP,Lewis JJ,LeungD,et al.Two hundred Gastrointestinal stromal tumors:recurrence patterns and progostis factors for survival.Ann Surg,2000,231:5158.
【关键词】
急性结石性胆囊炎; 腹腔镜胆囊切除术
86 cases of acute gallstone cholecystitis laparoscopic cholecystectomy experience
ZHAO Feng.
General Surgery of Shehong Chinese Medicine Hospital,Sichuan,Shehong 629200,China
【Abstract】 Objective To investigate the laparoscopic treatment of acute cholecystitis stone method of operation.Methods In recent years,the implementation of the 86 cases of surgery were analyzed retrospectively.Results The successful completion of the LC 78 cases(90.69%),8 cases of conversion(9.31%).Operation time 60~135 min,an average of 90 min.1 case of the first 2 days after bile leakage was found,once again confirmed that the Department of gallbladder surgery on titanium tube rupture caused by folder Department,without bile duct injury,all patients were cured and discharged.Conclusion With the laparoscopic surgery experience and technology to improve,acute cholecystitis stone line LC,it is safe and feasible.
【Key words】
Acute cholecystitis stone; Laparoscopic cholecystectomy
DOI:10.3760/cma.j.issn 16738799.2010.01.64
作者单位:629200四川省射洪县中医院普通外科
自1987年法国开展第一例腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy,LC)以来,随着术者经验积累和技术的提高,其手术适应证逐步扩大,急性结石性胆囊炎从原来的LC相对禁忌证,到目前被大多数医院放宽为适应证;因其创伤小、痛苦少、术后恢复快而成为治疗胆囊良性疾患的首选方法。本院2007年3月至2008年10月对急性结石性胆囊炎行LC 86例,现分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 急性结石性胆囊炎诊断标准:本组86例均为急性胆囊炎患者。男39例(37.66%),女47例(62.34%)。年龄24~82岁,平均38.5岁。均符合以下诊断标准:均有右上腹疼痛,压痛或伴反跳痛、肌紧张;白细胞升高或中性粒细胞升高;B超提示胆囊肿大、壁增厚,有胆囊管或壶腹部结石嵌顿声影。发病时间7 h~12 d,其中<3 d 48例,>3 d 38例,平均4.4 d。本组有下腹部手术史4例,均无黄疸,血尿清淀粉酶正常,并排除胰腺炎。
1.2 手术方法 采用全麻,气腹定压为10~12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),取头高脚低左侧卧位,用四孔法穿刺置入手术器械,对于有下腹部手术史的病例,可应用开放的Hasson技术。分离胆囊周围的粘连,充分显露胆囊和Calot三角;视胆囊张力大小决定是否行胆囊减压。向右侧牵拉Hartmann袋,沿其边缘打开胆囊三角前后浆膜,游离胆囊管,认定胆囊管进入胆囊壶腹且前后浆膜间的组织已完全空虚。沿胆囊床打开胆囊三角前后壁浆膜,有利于胆囊三角松解,适当应用吸引器边推边吸钝性分离胆囊三角区。如果结石嵌顿于胆囊颈部或胆囊管时,术中尽可能将结石推入胆囊,或将胆囊壶腹切开取石;对于壶腹膨大或壶腹悬挂于胆囊管后者,用吸引器钝性分离三角区,尽量将壶腹推向上方,而后分离胆囊管后缘;对于部分嵌入式胆囊或胆囊明显增厚且与肝总管粘连紧密者,可保留部分胆囊壁,但需电凝破坏胆囊黏膜;发现胆囊管较粗者,可采用7号丝线结扎后上钛夹夹闭胆囊管,完全切断胆囊管。电凝分离胆囊,胆囊床彻底电凝止血,冲洗创面后,视右肝下间隙炎性反应、胆汁渗漏污染程度或胆囊管处理欠佳肝下放置负压引流管自腋前线小切口引出,一般术后24~72 h拔管。如需中转开腹,沿剑突下切口与锁骨中线切口连线切开腹壁,施行OC。
2 结果
本组86例中完成LC78例(90.82%),其中中转开腹8例(9.18%)。手术时间60~135 min,平均94 min。住院时间4~12 d,平均6 d。随访1~12个月,1例术后第2天发现胆漏,经再次手术证实系胆囊管上钛夹处破裂所致。无胆道狭窄、胆道结石、腹腔脓肿等并发症,无死亡病例。
3 讨论
急性胆囊炎由于胆囊及周围组织充血、水肿、周围粘连,常有胆囊颈部结石嵌顿,胆囊三角区解剖结构不清等因素,手术难度大,并发症发生率高,被列为LC的绝对禁忌证[1]。随着LC技术的发展,其适应证不断拓宽,只要患者全身状况允许并且术者掌握正确的操作技术,任何情况下的急性胆囊炎都适合尝试LC,腹部手术史、影像学资料、病史时间仅能在手术难易程度上提供初步的估计,但不能作为是否施行LC的指征。LC是否能成功取决于胆囊周围粘连的程度及胆囊三角的炎性反應水肿情况,而这两方面资料只有在术中才能获得,当然手术医生的经验及技术水平也是关键性因素。如何更安全有效开展急性胆囊炎的腹腔镜手术尤为重要。
到目前为止,急性胆囊炎是否行LC,仍存在争议[2],随着腹腔镜手术者技术和经验的积累,LC治疗急性结石性胆囊炎已不再受到限制。粘连是影响LC最重要的因素之一,粘连愈重,手术难度愈大。当胆囊管结石嵌顿引起胆囊肿大,炎性反应水肿时,临床观察发现在发作72 h内,组织以水肿为主,粘连较疏松,易于分离。但超过72 h后,胆囊炎性反应与水肿更加明显,粘连加重,解剖难度明显增大。Santamborgio[3]认为LC手术难度与胆囊壁厚度呈正关系,我们发现LC失败组胆囊壁明显增厚,但手术是否成功与胆囊壁厚度无相关性,单纯胆囊壁致密增厚造成胆囊剥离困难,延长手术时间,并不一定使中转率升高,相反部分病例胆囊壁水肿增厚反而使胆囊剥离更加容易。结合本组LC的成功实施,根据胆囊壁的厚度、胆囊三角区粘连程度以及有无胆总管异常等情况,在急性胆囊炎症中、晚期,特别是合并胆囊管结石嵌顿,胆囊三角肿胀致密、层次不清,胆囊与邻近器官形成粘连,分离时极易造成副损伤及出血,遇此情况首先要弄清周围组织的解剖关系,切勿盲目钳夹或滥用电钩,电凝时注意“短、平、快 [4]”,避免损伤胃、十二指肠、结肠及肝外胆管。如果术中发现胆囊明显增大、囊内压力高,可在胆囊底部减压,利于胆囊钳夹牵引,使胆囊三角暴露清楚,易于分离且能明显缩短手术时间,并不会增加切口感染机会。当手术难以分清“三管一壹腹”关系时,不必强调按照胆总管方向游离[5],而是采用吸引器边推边吸刮法钝性分离胆囊三角,沿外侧寻胆囊颈与胆囊管的交界部,避开胆总管,总的原则是“宁伤胆囊,不伤胆管”。术中胆道造影可及时发现胆总管结石避免二次手术,
作者一般采用以下幾种手术方法:①顺行胆囊切除。适合胆囊三角区粘连不重。往往此类患者发病时间不长或症状不重,16例采用此术式,手术时间短,平均60 min左右,术后恢复快;②顺逆结合胆囊切除。解剖胆囊壶腹部两侧,遇胆囊动脉先予以处理,两侧会合后再向胆囊管方向解剖约0.5 cm胆囊管即可。此术式适合于胆囊三角区粘连。尤其胆囊管解剖困难,但胆囊壁水肿并不重。此术式操作较繁琐,但要注意壶腹部与胆囊管移行部位。本组60例成功采用此术式,耗时在2 h左右;③保留部分胆囊床胆囊大部切除术。适合于三角区粘连不重,胆囊管能解剖,但胆囊壁纤维增厚,解剖层次不清,难以剥离胆囊壁。此法腹腔污染重,取石时间长,术后短期发热、腹痛明显,住院时间略长,本组采用该术式2例。
任何一种手术方法都是以减少患者的痛苦、提高疗效、减少并发症为原则。对于胆囊明显坏疽、穿孔或胆囊管无法分离,胆囊动脉出血无法控制等情况,切勿片面追求LC成功率而勉强镜下操作,应果断中转开腹手术。要认识到中转开腹是确保患者安全、降低并发症发生率的重要举措。而不是LC手术失败才中转开腹[6]。作者认为,下列情况:①胆囊三角致密粘连,解剖关系混乱,造成分离困难时;②难以控制的大出血;③胆囊与周围广泛粘连,松解后发现或怀疑肠管等脏器损伤;④术中发现或可疑有胆总管、肝总管损伤;⑤无法确认的异常解剖关系;⑥发现或可疑肿瘤或者其他疾病需要手术及时处理。本组8例中转开腹,虽然患者一时难以接受。但避免了严重并发症的发生,术后均恢复满意。
本组86例常规放置引流管,视情况于术后24~72 h拔管,术后所有病例均有炎性渗液引出,量10~500 ml,平均60 ml。说明尽管术中冲洗干净,但因炎症渗出、残留胆汁及创伤等原因,绝大多数病例局部仍有不等量的积液,如不及时引出将成为潜在感染灶,同时引流管的放置有利于及时发现出血、胆漏等并发症。本组1例患者急性腹痛4 d手术,术后第2天发现引流管有300 ml胆汁,术后第3天胆汁量增加达500 ml,经再次开腹手术证实系胆囊管上钛夹处胆囊管炎性反应较重破裂所致胆漏,无胆汁性腹膜炎,经4号丝线结扎处理后术后恢复满意。
尽管急性胆囊炎行LC增加了难度和手术风险Suter[7]等总结了10年LC经验,认为急性胆囊炎行LC的胆道并发症与择期LC并无差别,中转开腹率随着术者经验的积累而降低,本组8例中转开腹均为开展LC初期。只要术中牢记“三管一壶腹”辨认胆囊三角;分离胆囊时遵循“宁伤胆,不伤管;宁伤胆,不伤肝”的原则;钳夹胆囊管时遵循“唯一管道鸡腿征”,可以大大降低胆道并发症的发生,对于胆囊三角严重粘连,不刻意要求辨认三角关系,采用顺逆结合法或采用胆囊大部切除,术中出血时不要盲目钳夹止血,手术过程保持术野清晰,术后常规放置腹腔引流,急性胆囊炎行LC仍是安全可靠的。
参考文献
[1] 黄志强.现代腹腔镜外科学.人民军医出版社,1994:8990.
[2] 吴声堂,高绪仲,汪家坤.腹腔镜胆囊切除术适应症的探讨.中国微创外科杂志,2002,2:3839.
[3] cholecystectomy:predictive use of preoperative ultrasonography.World Surg,1996,20:978981.
[4] Asbun HJ,Rossi RL.Techniques of laparoscpiv cholecystectomy:the difficult operation.Surg Clin North.Am,1994,74(4).
[5] 陈建尧,蔡秀军.急性胆囊炎腹腔镜切除术79例临应床分析.中国微创外科杂志,2004,4(1):6970.
[6] 陈训如.急性胆囊炎的腹腔镜手术处理.肝胆外科杂志,1998,2:6768.
[7] DeMatteo RP,Lewis JJ,LeungD,et al.Two hundred Gastrointestinal stromal tumors:recurrence patterns and progostis factors for survival.Ann Surg,2000,231:5158.