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[摘要] 目的 探讨骨盆骨折与合并伤的临床特点和救治效果。 方法 回顾性分析笔者所在医院收治的62例骨盆骨折与合并伤患者的临床资料。 结果 本组患者经过治疗后，治愈48例，好转12例，未愈2例，总有效率为96.8%。 结论 骨盆骨折与合并伤患者救治成功的关键在于早期发现，早期诊断，及时治疗。
[关键词] 骨盆骨折；合并伤；救治体会
[中图分类号] R683.3???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）20-201-02
骨盆骨折是一种非常严重的损伤，大多由高能量外力所引起，每10万人群中发病就有20～37例次，约占所有骨折的0.3%～6%。也由直接暴力挤压骨盆所致，多伴有合并伤，临床常见于交通伤、坠落伤和挤压伤[1]。治疗难点是伴发严重的血管损伤引起难以控制的创伤性休克以及并发脂肪栓塞，或由胸腹内脏器、泌尿生殖系损伤和腹膜后血肿继发感染所致严重的全身化脓性感染。本研究回顾医院2006年1月～2011年1月收治的62例骨盆骨折与合并伤患者的救治体会，现报道如下。
1?资料与方法
1.1?一般资料
本组62例患者，男56例，女6例。年龄18～65岁，平均（38.8±4.6）岁。交通伤41例，坠落伤18例，格斗伤3例，其中并发休克39例。单纯骨盆骨折28例；伴有其他部位损伤31例；开放性骨盆骨折3例。伤后来院时间最短35 min，最长3 d。
1.2?诊断标准
（1）骨盆分离试验与挤压试验阳性。（2）肢体长度不对称。（3）会阴部的瘀斑是耻骨和坐骨骨折的特有体征。严重骨盆骨折都可以通过X线、CT、B超、腹腔穿刺、导尿、常规化验等方法即可对全身伤情作出诊断，根据骨盆X线前后位片，可显示骨折类型及骨折块移位等[2-3]。
1.3?治疗方法
该患入院后要综合评价伤情，特别对创伤性休克，应予以补液、输血、止血等抗休克治疗；首先治疗威胁生命的颅脑、胸、腹损伤，其次是及时有效的治疗包括骨盆骨折在内的骨与关节的损伤。诊断有骨盆骨折者，立刻使用特制的骨盆固定止血兜，牵引固定减少创伤出血。同时按病情、X线分型，选择相应的手术术式，用重建钢板，拉力螺钉固定，手术一般在5～7 d内进行。
1.3.1?骨折手术治疗?三维CT图像再现骨盆骨折的病理解剖全貌，能显示半骨盆空间移位方式和旋转畸形。三维CT重建图像还能再现复杂骨盆髋臼骨折的病理解剖全貌，为手术入路选择提供依据[4]。待患者度过危险期后应尽快手术，骨盆骨折的治疗一般采取以下措施：（1）骨盆稳定，骨折无移位：原则上应对症保守治疗。（2）骨盆稳定，旋转移位：临床多采用切开复位内固定。（3）骨盆旋转不稳定：笔者多行闭合复位外固定或切开复位内固定。（4）骨盆旋转和垂直方向均不稳定：临床要根据骨折部位而决定，骨折通过骶髂关节笔者多采用切开复位内固定，如不合并其他脏器损伤也可采用闭合复位外固定，若是伴有多发性创伤时，则采用切开复位内固定。
1.3.2?合并伤的处理?（1）开放性骨盆骨折的伤口：原则上变闭合伤口。①开放性清洁伤口可一期清创缝合；②开放性污染伤口延期缝合，臀部、会阴部的伤口易被粪便污染，原则上应局部清创后再引流，然后行骨盆骨折外固定架来固定[5]。（2）合并头颅部的外伤：病情可被中、重度休克所掩盖、头颅CT应列为常规检查，且根据需要定时复查，同时注意生命体征，严密观察瞳孔变化，以防止迟发性颅内出血发生。（3）骨盆骨折合并腹部脏器伤：临床上可出现腹痛、腹胀、肠鸣音减弱，甚至可有典型的腹膜刺激征。因此，医生要进一步鉴别是哪一类脏器的损伤，什么脏器的损伤。同时还不能忽视患者有没有膀胱、尿道或直肠等损伤，在患者症状允许下作直肠指诊尤为重要。对骨盆骨折伴排尿困难或无尿者，应立即留置导尿，进一步观察病情是非常必要的。
1.4?疗效评定标准
参照中华中医药学会骨伤分会第四届第二次学术会议《骨盆骨折诊断疗效标准》。治愈：骨折对线对位好，骨折愈合，功能完全或基本恢复正常。好转：骨折对线对位良好，固定良好，手术伤口愈合。未愈：骨折对线对位差，固定不良，骨折不愈合或骨折畸形愈合，走路疼痛。
2?结果
本组患者经治疗后，治愈48例（77.4%），好转12例（19.4%），未愈2例（3.2%），总有效率为96.8%。
3?讨论
3.1?细致检查，避免误诊
骨盆骨折常伴有会阴部软组织损伤，疼痛剧烈，骨盆挤压征阳性较显著，诊断并不困难，而对于伴有昏迷的严重颅脑损伤、呼吸困难度的重度胸部伤和重度休克的腹内脏器伤者，早期很难作准确的诊断。仔细、系统地体格检查是提高对多发伤和复合伤的诊断基础。对疑有腹腔内脏器损伤者必须反复作腹腔穿刺，观察腹部压痛、反跳痛或腹膜刺激征等体征。伤情允许搬动时行X线、CT、B超等检查，有利于明确诊断。
3.2?纠正休克，挽救生命
骨盆骨折合并多发伤时，多处于创伤性休克，积极抢救是早期治疗关键。骨盆骨折失血量一般在500～5 000 mL之间，早期大量输血极其重要。对于不易控制活动性出血，可考虑结扎一侧或两侧髂内动脉，有条件者立即行盆腔造影及髂内动脉栓塞，这样，既达到有效止血，也控制休克的发展。
3.3?早期有效制动避免再损伤
对不稳定骨盆骨折必须早期有效制动[6]。避免不必要的搬动和牵拉伤肢，尽量减少骨折断端摩擦，减轻机体应激反应，防止患者再度休克[7]。合并上肢骨折、胫腓骨骨折、踝关节骨折、足部骨折则做简单复位，不要勉强复位，暂行石膏裤固定，也可起到有效制动。骨盆及股骨可行骨盆兜及牵引固定减少出血创伤机会。总之，骨盆骨折与合并伤患者救治成功的关键在于早期发现，早期诊断，及时治疗[8]。
[参考文献]
[1]赵定麟.现代骨科学[M].北京：科学技术出版社，2004：904-912.
[2]梁力建.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2010：504-505.
[3]吴在德，吴肇汉.外科学[M].第7版，北京：人民卫生出版社，2008：812-817.
[4] 谢胜利，杨红梅.螺旋CT三维重建遮盖技术在骨盆骨折中的应用[J].实用医技杂志，2008，11（1）：26-27.
[5] 李内英，崔爱琴，杜娟.女性骨盆骨折术后常见护理问题及对策[J].中国医学创新，2010，7（7）：113-114.
[6] 张云峰，段洪.骨盆骨折的临床诊治进展[J].中华现代外科学杂志，2007，4（7）：516-518.
[7] 曾祥彬，唐接福，满意旺.内、外固定联合治疗不稳定性骨盆骨折临床疗效观察[J].中国医学创新，2011，8（22）：162-163.
[8] 张铁新.骨盆骨折患者的观察与护理[J].中外医学研究，2010，8（7）：103.
（收稿日期：2012-07-19）
[关键词] 骨盆骨折；合并伤；救治体会
[中图分类号] R683.3???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）20-201-02
骨盆骨折是一种非常严重的损伤，大多由高能量外力所引起，每10万人群中发病就有20～37例次，约占所有骨折的0.3%～6%。也由直接暴力挤压骨盆所致，多伴有合并伤，临床常见于交通伤、坠落伤和挤压伤[1]。治疗难点是伴发严重的血管损伤引起难以控制的创伤性休克以及并发脂肪栓塞，或由胸腹内脏器、泌尿生殖系损伤和腹膜后血肿继发感染所致严重的全身化脓性感染。本研究回顾医院2006年1月～2011年1月收治的62例骨盆骨折与合并伤患者的救治体会，现报道如下。
1?资料与方法
1.1?一般资料
本组62例患者，男56例，女6例。年龄18～65岁，平均（38.8±4.6）岁。交通伤41例，坠落伤18例，格斗伤3例，其中并发休克39例。单纯骨盆骨折28例；伴有其他部位损伤31例；开放性骨盆骨折3例。伤后来院时间最短35 min，最长3 d。
1.2?诊断标准
（1）骨盆分离试验与挤压试验阳性。（2）肢体长度不对称。（3）会阴部的瘀斑是耻骨和坐骨骨折的特有体征。严重骨盆骨折都可以通过X线、CT、B超、腹腔穿刺、导尿、常规化验等方法即可对全身伤情作出诊断，根据骨盆X线前后位片，可显示骨折类型及骨折块移位等[2-3]。
1.3?治疗方法
该患入院后要综合评价伤情，特别对创伤性休克，应予以补液、输血、止血等抗休克治疗；首先治疗威胁生命的颅脑、胸、腹损伤，其次是及时有效的治疗包括骨盆骨折在内的骨与关节的损伤。诊断有骨盆骨折者，立刻使用特制的骨盆固定止血兜，牵引固定减少创伤出血。同时按病情、X线分型，选择相应的手术术式，用重建钢板，拉力螺钉固定，手术一般在5～7 d内进行。
1.3.1?骨折手术治疗?三维CT图像再现骨盆骨折的病理解剖全貌，能显示半骨盆空间移位方式和旋转畸形。三维CT重建图像还能再现复杂骨盆髋臼骨折的病理解剖全貌，为手术入路选择提供依据[4]。待患者度过危险期后应尽快手术，骨盆骨折的治疗一般采取以下措施：（1）骨盆稳定，骨折无移位：原则上应对症保守治疗。（2）骨盆稳定，旋转移位：临床多采用切开复位内固定。（3）骨盆旋转不稳定：笔者多行闭合复位外固定或切开复位内固定。（4）骨盆旋转和垂直方向均不稳定：临床要根据骨折部位而决定，骨折通过骶髂关节笔者多采用切开复位内固定，如不合并其他脏器损伤也可采用闭合复位外固定，若是伴有多发性创伤时，则采用切开复位内固定。
1.3.2?合并伤的处理?（1）开放性骨盆骨折的伤口：原则上变闭合伤口。①开放性清洁伤口可一期清创缝合；②开放性污染伤口延期缝合，臀部、会阴部的伤口易被粪便污染，原则上应局部清创后再引流，然后行骨盆骨折外固定架来固定[5]。（2）合并头颅部的外伤：病情可被中、重度休克所掩盖、头颅CT应列为常规检查，且根据需要定时复查，同时注意生命体征，严密观察瞳孔变化，以防止迟发性颅内出血发生。（3）骨盆骨折合并腹部脏器伤：临床上可出现腹痛、腹胀、肠鸣音减弱，甚至可有典型的腹膜刺激征。因此，医生要进一步鉴别是哪一类脏器的损伤，什么脏器的损伤。同时还不能忽视患者有没有膀胱、尿道或直肠等损伤，在患者症状允许下作直肠指诊尤为重要。对骨盆骨折伴排尿困难或无尿者，应立即留置导尿，进一步观察病情是非常必要的。
1.4?疗效评定标准
参照中华中医药学会骨伤分会第四届第二次学术会议《骨盆骨折诊断疗效标准》。治愈：骨折对线对位好，骨折愈合，功能完全或基本恢复正常。好转：骨折对线对位良好，固定良好，手术伤口愈合。未愈：骨折对线对位差，固定不良，骨折不愈合或骨折畸形愈合，走路疼痛。
2?结果
本组患者经治疗后，治愈48例（77.4%），好转12例（19.4%），未愈2例（3.2%），总有效率为96.8%。
3?讨论
3.1?细致检查，避免误诊
骨盆骨折常伴有会阴部软组织损伤，疼痛剧烈，骨盆挤压征阳性较显著，诊断并不困难，而对于伴有昏迷的严重颅脑损伤、呼吸困难度的重度胸部伤和重度休克的腹内脏器伤者，早期很难作准确的诊断。仔细、系统地体格检查是提高对多发伤和复合伤的诊断基础。对疑有腹腔内脏器损伤者必须反复作腹腔穿刺，观察腹部压痛、反跳痛或腹膜刺激征等体征。伤情允许搬动时行X线、CT、B超等检查，有利于明确诊断。
3.2?纠正休克，挽救生命
骨盆骨折合并多发伤时，多处于创伤性休克，积极抢救是早期治疗关键。骨盆骨折失血量一般在500～5 000 mL之间，早期大量输血极其重要。对于不易控制活动性出血，可考虑结扎一侧或两侧髂内动脉，有条件者立即行盆腔造影及髂内动脉栓塞，这样，既达到有效止血，也控制休克的发展。
3.3?早期有效制动避免再损伤
对不稳定骨盆骨折必须早期有效制动[6]。避免不必要的搬动和牵拉伤肢，尽量减少骨折断端摩擦，减轻机体应激反应，防止患者再度休克[7]。合并上肢骨折、胫腓骨骨折、踝关节骨折、足部骨折则做简单复位，不要勉强复位，暂行石膏裤固定，也可起到有效制动。骨盆及股骨可行骨盆兜及牵引固定减少出血创伤机会。总之，骨盆骨折与合并伤患者救治成功的关键在于早期发现，早期诊断，及时治疗[8]。
[参考文献]
[1]赵定麟.现代骨科学[M].北京：科学技术出版社，2004：904-912.
[2]梁力建.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2010：504-505.
[3]吴在德，吴肇汉.外科学[M].第7版，北京：人民卫生出版社，2008：812-817.
[4] 谢胜利，杨红梅.螺旋CT三维重建遮盖技术在骨盆骨折中的应用[J].实用医技杂志，2008，11（1）：26-27.
[5] 李内英，崔爱琴，杜娟.女性骨盆骨折术后常见护理问题及对策[J].中国医学创新，2010，7（7）：113-114.
[6] 张云峰，段洪.骨盆骨折的临床诊治进展[J].中华现代外科学杂志，2007，4（7）：516-518.
[7] 曾祥彬，唐接福，满意旺.内、外固定联合治疗不稳定性骨盆骨折临床疗效观察[J].中国医学创新，2011，8（22）：162-163.
[8] 张铁新.骨盆骨折患者的观察与护理[J].中外医学研究，2010，8（7）：103.
（收稿日期：2012-07-19）