目的通过临床发现的动态心电图仪故障导致无心律失常患者误诊误治的病例,提出动态心电图记录器潜在的问题,提醒动态心电图医师和技师,在分析动态心电图时应注意相似结果的病例,及时发现有故障的记录器。减少因仪器故障导致的误诊误治病例。方法两家医院2004年2月患者的动态心电图时发现4组病例的图形、结果相同。其中男6例,女4例,年龄23～68岁(平均43.3岁)。4组心律失常诊断:①阵发性心房扑动伴21下传,阵发性室性心动过速,室性早搏;②不纯性心房扑动伴长R-R间期;③频发性室性早搏;④二度房室阻滞,短阵室性心动过速,频发性室性早搏。结果应用另一厂家的动态心电图仪复查,检查结果完全不同。检测动态心电图记录器后发现3组患者所佩带的闪光卡记录器存在间断供电中断导致数据写入异常。1组患者可能为软件下载路径错误导致患者本身病例未能正常调出,而误调出示教病例。结论动态心电图仪故障可分为硬件故障和软件故障,硬件故障主要可见:①闪光卡损坏;②记录器或电池供电量不足。软件故障包括:①记录器清除数据不全;②软件下载路径发生错误等。需要及时与厂家联系,可避免故障连续发生,降低不必要的损失。提出重视并及时发现各种故障是临床和动态心电图医师与技师重要的职责。