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【摘要】目的 探讨基层医院腹腔镜技术的临床适用范围及经验和体会。方法 回顾性分析464例腹腔镜手术。结果 术前诊断明确427例；术前诊断不明确及创伤性急腹症行腹腔镜探查手术36例；克隆恩病1例。464例腔镜手术中共有24例中转开腹，中转率5.17%。结论 腹腔镜技术在基层医院已得到了广泛的应用，除了用于胆囊、阑尾切除等常规手术外，在急腹症、腹部外伤及一些腹部疑难病例的诊断和治疗方面具有独特的优势，既可明确诊断，又可同时进行治疗。它除了具有腹腔镜所具有的创伤小、痛苦少、恢复快等优点外，还可大大降低医疗费用。其在基层医院的应用价值值得我们关注[1]。
【关键词】 基层医院；腹腔镜技术；适用范围；应用价值；经验和体会
随着腹腔镜技术在外科的不断发展，基层医院也越来越广泛地开展，并已熟练的掌握了这门技术。它除了应用于常见外科病的治疗外，还可以作为一种诊断技术应用于临床。我院从2003年5月-2010年5月期间外科共开展464例腹腔镜手术。现作报道。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男215例，女249例;年龄17～72岁，平均年龄44.5岁。427例术前诊断明确，克隆恩病1例，36例为急腹症及腹部外伤腔镜探查手术，其中右下腹痛8例，急性弥漫性腹膜炎20例，B超提示腹腔积液31例，X线示膈下游离气体26例，CT示肝包膜下血肿伴肝周积液9例，脾包膜下血肿2例。
1.2 方法 435例均采用气管插管全麻，术前应用抗生素，估计手术时间超过1h的术前留置导尿；开放性腹部损伤先闭合伤口。首先建立人工气腹，腹内压11～13mmHg，在脐部插入腹腔镜镜头进行探查，根据具体情况再建2～3个操作孔，仔细探查，能用腹腔镜处理的作相应处理。如发现镜下无法处理立即中转开腹手术。1例克隆恩病，先行诊断性腹腔镜检查，发现回肠距回盲部约80cm-90cm处肠管节段性充血明显，长约10cm，并呈明显缩窄，对应肠系膜淋巴结2枚肿大约2.0cm×1.5cm。其近端肠管明显扩张，远端正常，其余肠管及脏器未发现异常。检查后重点考虑：1、克罗恩病；2、小肠肿瘤。给予静脉营养支持治疗，待身体状况好转后行腹腔镜辅助小切口回肠病变肠段切除术。术后病理回报符合克罗恩病的诊断。
2 结果
本组464例腹腔镜手术，24例中转开腹手术，其中2例胆囊结石合并胆总管结石行LC加胆总管结石胆道镜下取石术，1例克罗恩病行腹腔镜辅助小切口回肠病变肠段切除术，术后均明确诊断，平均住院时间均较开腹手术缩短，住院费用明显降低。治愈出院，无并发症。
3 讨论
3.1 腹腔镜在诊断明确病例中的应用 随着腹腔镜技术的推广，在基层医院已广泛应用且优势显著。腹腔镜技术具有创伤小、恢复快、术后疼痛轻、切口感染率低等优点。术后粘连性肠梗阻发生率低。对于急性胆囊炎，胆囊高度水肿，周围粘连严重的患者，术中可采用穿刺减压，应用吸引器及分离钳钝性锐性结合分离周围粘连，小心解剖胆囊三角，大部分病例是可以分清三角关系的，同时结合术中胆道造影也有助于正确判断三角关系，避免胆道损伤，术前明确有胆总管结石的结合胆道镜取出结石，并行“T”管引流术，大部分患者可以顺利手术；对于粘连特别严重，且有可能合并内瘘，胆道变异，三角关系难以解剖清楚的，应及时中转开腹，降低手术风险。对于急性阑尾炎和胃十二指肠溃疡穿孔，腹腔镜手术术中可充分冲洗、吸净腹腔脓液,有利于术后恢复，同时可以减少切口感染几率及肠梗阻的发生几率[3]。
3.2 腹腔镜在创伤性急腹症及不能明确诊断疾病中的应用 一些常规诊断设备诊断不明的腹部疾病、急腹症及腹部外伤在基层医院是最常见的,当原因及损伤程度不明确时,是否进行剖腹探查手术,有时很难把握,随着腔镜技术的发展,腔镜探查在此类疾病的治疗中充分显示其诊断及治疗的双重价值，本组通过腹腔镜探查均明确诊断。与剖腹探查手术相比具有损伤小和腹腔干扰少等优点。笔者体会在腹腔镜探查中应注意以下几点:(1)应先观察全腹情况。(2)在外伤或未发现明确病变又未发现腹腔内积液的，应先探查实质性脏器再探查空腔脏器，如有腹腔积液可根据其性质来确定重点探查的脏器。(3)探查中首先明确血块分布、积血程度及有无活动性出血,然后边吸除积血,边仔细探查以便明确诊断。(4)胃肠道探查使用无损伤抓钳, 操作轻柔,以防再损伤；由于屈氏韧带很难确切寻找到,故应从腹腔镜较易发现的回盲部开始，抓钳移动距离不应过大，这样既可随时明确病变部位,又可防止漏诊；发现病变要及时标记,若病情允许,可探查完全程肠管后再作相应处理；在探查肠管同时应观察系膜可能存在的病变。(5)在腔镜探查的同时应做好开腹手术准备，对于腔镜处理困难的病例，应果断开腹手术[4]。（6）对需要行肠段切除的可行小切口腹腔外完成肠段切除术，可大大降低腹腔内及切口的感染的几率。
腹腔镜技术在基层医院的应用范围越来越广，应用价值也越来越高，但丰富的经验和熟练的操作技巧仍是手术成功的关键。它即降低了大切口带来的感染率，也减少了患者痛苦和经济负担。但也具有一定的局限性,由于腹腔镜只能观察脏器表面的病变,术者不能用手触摸,丧失精细触觉,容易遗漏腹腔间位和后位器官及部分腹内脏器的损伤。因此,腹腔镜处理各种疾病时，应把握好适应证，同时术中要仔细小心，避免医源性的损伤及漏诊。
参考文献
[1]吴继营，龙越腾，李水薇. 腹腔镜在外科急腹症中的应用价值.岭南现代临床外科，2004,4(3):240.
[2]赵强,李钰,马雪华,等.腹腔镜在急腹症和腹部外伤诊治中的应用体会.蚌埠医学院报,2009,4(4):325-326.
[3] 王力明，杨华，张朝军. 急腹症腹腔镜探查100 例诊治体会.第三军医大学学报，2007,29(22):2151-2155.
[4] 甘雨,雷家耀,兰碧萍,等. 腹腔镜探查术与开腹探查在诊断不明急腹症中的临床比较研究.广西医学，2005，27(10):1537-1539.
【关键词】 基层医院；腹腔镜技术；适用范围；应用价值；经验和体会
随着腹腔镜技术在外科的不断发展，基层医院也越来越广泛地开展，并已熟练的掌握了这门技术。它除了应用于常见外科病的治疗外，还可以作为一种诊断技术应用于临床。我院从2003年5月-2010年5月期间外科共开展464例腹腔镜手术。现作报道。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男215例，女249例;年龄17～72岁，平均年龄44.5岁。427例术前诊断明确，克隆恩病1例，36例为急腹症及腹部外伤腔镜探查手术，其中右下腹痛8例，急性弥漫性腹膜炎20例，B超提示腹腔积液31例，X线示膈下游离气体26例，CT示肝包膜下血肿伴肝周积液9例，脾包膜下血肿2例。
1.2 方法 435例均采用气管插管全麻，术前应用抗生素，估计手术时间超过1h的术前留置导尿；开放性腹部损伤先闭合伤口。首先建立人工气腹，腹内压11～13mmHg，在脐部插入腹腔镜镜头进行探查，根据具体情况再建2～3个操作孔，仔细探查，能用腹腔镜处理的作相应处理。如发现镜下无法处理立即中转开腹手术。1例克隆恩病，先行诊断性腹腔镜检查，发现回肠距回盲部约80cm-90cm处肠管节段性充血明显，长约10cm，并呈明显缩窄，对应肠系膜淋巴结2枚肿大约2.0cm×1.5cm。其近端肠管明显扩张，远端正常，其余肠管及脏器未发现异常。检查后重点考虑：1、克罗恩病；2、小肠肿瘤。给予静脉营养支持治疗，待身体状况好转后行腹腔镜辅助小切口回肠病变肠段切除术。术后病理回报符合克罗恩病的诊断。
2 结果
本组464例腹腔镜手术，24例中转开腹手术，其中2例胆囊结石合并胆总管结石行LC加胆总管结石胆道镜下取石术，1例克罗恩病行腹腔镜辅助小切口回肠病变肠段切除术，术后均明确诊断，平均住院时间均较开腹手术缩短，住院费用明显降低。治愈出院，无并发症。
3 讨论
3.1 腹腔镜在诊断明确病例中的应用 随着腹腔镜技术的推广，在基层医院已广泛应用且优势显著。腹腔镜技术具有创伤小、恢复快、术后疼痛轻、切口感染率低等优点。术后粘连性肠梗阻发生率低。对于急性胆囊炎，胆囊高度水肿，周围粘连严重的患者，术中可采用穿刺减压，应用吸引器及分离钳钝性锐性结合分离周围粘连，小心解剖胆囊三角，大部分病例是可以分清三角关系的，同时结合术中胆道造影也有助于正确判断三角关系，避免胆道损伤，术前明确有胆总管结石的结合胆道镜取出结石，并行“T”管引流术，大部分患者可以顺利手术；对于粘连特别严重，且有可能合并内瘘，胆道变异，三角关系难以解剖清楚的，应及时中转开腹，降低手术风险。对于急性阑尾炎和胃十二指肠溃疡穿孔，腹腔镜手术术中可充分冲洗、吸净腹腔脓液,有利于术后恢复，同时可以减少切口感染几率及肠梗阻的发生几率[3]。
3.2 腹腔镜在创伤性急腹症及不能明确诊断疾病中的应用 一些常规诊断设备诊断不明的腹部疾病、急腹症及腹部外伤在基层医院是最常见的,当原因及损伤程度不明确时,是否进行剖腹探查手术,有时很难把握,随着腔镜技术的发展,腔镜探查在此类疾病的治疗中充分显示其诊断及治疗的双重价值，本组通过腹腔镜探查均明确诊断。与剖腹探查手术相比具有损伤小和腹腔干扰少等优点。笔者体会在腹腔镜探查中应注意以下几点:(1)应先观察全腹情况。(2)在外伤或未发现明确病变又未发现腹腔内积液的，应先探查实质性脏器再探查空腔脏器，如有腹腔积液可根据其性质来确定重点探查的脏器。(3)探查中首先明确血块分布、积血程度及有无活动性出血,然后边吸除积血,边仔细探查以便明确诊断。(4)胃肠道探查使用无损伤抓钳, 操作轻柔,以防再损伤；由于屈氏韧带很难确切寻找到,故应从腹腔镜较易发现的回盲部开始，抓钳移动距离不应过大，这样既可随时明确病变部位,又可防止漏诊；发现病变要及时标记,若病情允许,可探查完全程肠管后再作相应处理；在探查肠管同时应观察系膜可能存在的病变。(5)在腔镜探查的同时应做好开腹手术准备，对于腔镜处理困难的病例，应果断开腹手术[4]。（6）对需要行肠段切除的可行小切口腹腔外完成肠段切除术，可大大降低腹腔内及切口的感染的几率。
腹腔镜技术在基层医院的应用范围越来越广，应用价值也越来越高，但丰富的经验和熟练的操作技巧仍是手术成功的关键。它即降低了大切口带来的感染率，也减少了患者痛苦和经济负担。但也具有一定的局限性,由于腹腔镜只能观察脏器表面的病变,术者不能用手触摸,丧失精细触觉,容易遗漏腹腔间位和后位器官及部分腹内脏器的损伤。因此,腹腔镜处理各种疾病时，应把握好适应证，同时术中要仔细小心，避免医源性的损伤及漏诊。
参考文献
[1]吴继营，龙越腾，李水薇. 腹腔镜在外科急腹症中的应用价值.岭南现代临床外科，2004,4(3):240.
[2]赵强,李钰,马雪华,等.腹腔镜在急腹症和腹部外伤诊治中的应用体会.蚌埠医学院报,2009,4(4):325-326.
[3] 王力明，杨华，张朝军. 急腹症腹腔镜探查100 例诊治体会.第三军医大学学报，2007,29(22):2151-2155.
[4] 甘雨,雷家耀,兰碧萍,等. 腹腔镜探查术与开腹探查在诊断不明急腹症中的临床比较研究.广西医学，2005，27(10):1537-1539.