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关键词 骶尾部巨大褥疮 血液循环障碍 截瘫 血液循环营养缺乏 组织坏死 皮瓣推移 植皮
资料与方法
患者，男，20岁。因“高位性截瘫巨大褥疮”、“先天性脊髓弯曲脊髓胸段损伤”、“脊髓肿瘤”、“营养缺乏”收入我院，由于其家中护理不当，以致患者全身多处褥疮。入院时，患者全身多发性褥疮，双侧臀部、骶尾部均有褥疮。双侧臀部Ⅱ°褥疮，分别为3cm×3．5cm，3cm ×3cm，其中骶尾部Ⅲ °褥疮，15cm ×21cm，深达骨骼表面，疮面呈黑色，并且不停流脓，同时散发出恶臭；双下肢瘫痪，肌肉萎缩，肌力为0，二便失禁。经抗感染治疗、全身营养支持和数次传统褥疮换药后，双臀部小褥疮已逐渐愈合，但骶尾部褥疮愈合效果不佳。加强创面清刮换药，待患者全身情况好转后，在全麻下行底尾部褥疮切除和双臀部旋转皮瓣植皮术，2个多月后褥疮完全修复，住院97天要求出院。
护 理
心理护理：当一个人的活动能力丧失时，会改变个人对自我身体形象的概念，认为自己不再是一个完整的人。[1]该患者为年轻的截瘫,先天性脊髓弯曲脊髓胸段损伤，褥疮多日不愈，加之长时间卧床，病程时间长，恢复期长，从而意志消沉，有悲观情绪，对治疗信心不足。患者和家属情绪低落，充满迷茫和焦虑。对此，我们护理人员要针对患者的情况进行安慰和鼓励，耐心倾听患者和家属的提问，给予解释；经常到床傍陪伴、聊天、让其听听轻悠的音乐，减轻其心理负担，取得患者信任。我们通过与病人的交流，介绍科室的技术力量及治愈的类似病例，讲解有关褥疮的防治知识，增强患者战胜疾病的信心。使其主动配合医护人员，从而使治疗达到最佳效果。住院期间除了尽量满足其生活需求外，重要的是满足其心理需求，给予更多的关心、理解、尊重。医护人员诚恳、真挚的语言，和蔼的态度对患者都是莫大的安慰。经常与患者家属沟通，争取多方配合。使其家属关心体贴、耐心照料，帮助患者走出情绪低谷，正确对待自己的疾病，正确对待未来的生活，在各项治疗护理中发挥主观能动作用，以调动患者以坚强的毅力来配合各项康复治疗和护理工作的进行，慢慢凋整状态来适应和塑造另一个自我。
褥疮换药：对该患者的骶尾部褥疮我们采用安普贴敷料换药。先用0．05％碘伏消毒，清除痂壳或腐烂坏死组织，再用双氧水生理盐水棉球和安尔碘清洗疮面及四周后，用小刮匙刮出少许血再用2%的碘酊均匀涂抹，然后，据疮面大小选择合适的安普贴敷料，最后再贴上一张比敷料边缘大1 cm的透明薄胶贴，换药过程中注意无菌操作。在第1周，渗出液多，因此在换药初期每1～2天给予换药1次。和红外线灯照射 30分钟，每日2次，进血液循环和皮肤周围的干燥。
创面渗液少以同样方法进行褥疮换药。改为每3~5天换药1次至疮面缩小，为促进肉芽组织生长，局部使用维生素C针剂或氨基酸、白蛋白外敷，褥疮边缘长出新鲜肉芽组织。时机成熟时进行植皮（小的褥疮逐渐愈合）。
控制感染根据感染情况，取局部渗出物做细菌培养，静脉输注抗生素和营养药物控制全身感染，增强抵抗力，促进创面愈合。
积极治疗原发病，加强基础护理。做到勤翻身、勤擦洗、勤更换，交接班时严格细致地交接局部皮肤情况及护理措施[3]。根据病情可选择气垫床或海绵垫，以减轻局部压力，防止压伤部位软组织再损伤及压迫创面致缺血、缺氧影响愈合。
植皮术护理：①术前护理：a.稳定患者及其家属的情绪，将疾病的转归及预后告诉他们，并通过现身说法，举例说明，帮助患者及家属树立战胜疾病的信心。b.详细介绍术前、术后注意事项c.帮助患者剪指甲，清洁供皮区，备皮，特别是加强会阴部清洁，防止术后感染。②术后护理:a.术后密切观察伤口情况，注意有无渗液、渗血，注意观察植皮部位皮肤存无现红肿、瘀血、坏死等症状。经常观察敷料情况，如创面渗液较多或污染，应及时报告主管医生，更换表面敷料。最里层敷料不能随便掀起，一般术后7～10天换药，观察皮瓣色泽，成活皮瓣色泽红润而有弹性，青紫、发黑或苍白表示皮瓣已坏死，应及时清除，并继续行创面换药。b.由于采用的是臀大肌肌膜表面折起，皮瓣分别向中央旋转推移覆盖褥疮创面。术毕置2条橡皮膜引流条于皮下。此术后嘱患者俯卧位，暂时不能仰卧位和坐起，防止臀部皮肤张力过大致使缝合处裂开。待患者臀部皮肤松弛后再改为仰卧位。c.保持导尿管、床单位的清洁干燥，经常擦身，每次便后要擦洗干净，防止泌尿系统和伤口的感染。d.协助患者进行下肢功能锻炼，帮助患者进行髋关节、膝关节、踝关节以及足趾的伸屈锻炼，防止其下肢肌肉萎缩，同时还能起到逐渐拉伸臀部皮肤的作用。指导患者借助拉环进行上肢的功能锻炼，依靠上肢力量将上半身抬起，从而预防肺部并发症的发生。e. 注意饮食护理：定期对患者全身情况进行评估，计算蛋白质丢失量，加强营养。褥疮常发生于负氮平衡的病人，加强全身营养，给予高蛋白、易消化饮食，促进伤口愈合。f.疼痛护理，必要时给予止痛剂、止痛片，减少因疼痛引起的病情变化。
讨 论
长久以来，临床上多以中西医结合治疗褥疮，尽可能地保持疮面干燥，防止细菌感染。但往往时间长，效果不理想。我们提供一个局部的湿性伤口愈合环境，有效地缩短伤口愈合时间。安普贴敷料对褥疮起到防止褥疮面积扩大、促进疮面缩小的作用。因该患者褥疮面积大，身体免疫力差、褥疮面积过大或过深、褥疮迁延不愈，采用外科手术修复可缩短褥疮的病程，减轻痛苦，提高治愈率。
参考文献
1杜克，王守志．骨科护理学.北京：人民卫生出版社，1993，464
2 廖淑梅，杨晓蓉．1例巨大褥疮患者的护理．中华护理杂志，2000，35(5)：309~310
3 侯芳．陈旧性深度褥疮的综合治疗与护理．中华护理杂志,1999,34(9)：553
资料与方法
患者，男，20岁。因“高位性截瘫巨大褥疮”、“先天性脊髓弯曲脊髓胸段损伤”、“脊髓肿瘤”、“营养缺乏”收入我院，由于其家中护理不当，以致患者全身多处褥疮。入院时，患者全身多发性褥疮，双侧臀部、骶尾部均有褥疮。双侧臀部Ⅱ°褥疮，分别为3cm×3．5cm，3cm ×3cm，其中骶尾部Ⅲ °褥疮，15cm ×21cm，深达骨骼表面，疮面呈黑色，并且不停流脓，同时散发出恶臭；双下肢瘫痪，肌肉萎缩，肌力为0，二便失禁。经抗感染治疗、全身营养支持和数次传统褥疮换药后，双臀部小褥疮已逐渐愈合，但骶尾部褥疮愈合效果不佳。加强创面清刮换药，待患者全身情况好转后，在全麻下行底尾部褥疮切除和双臀部旋转皮瓣植皮术，2个多月后褥疮完全修复，住院97天要求出院。
护 理
心理护理：当一个人的活动能力丧失时，会改变个人对自我身体形象的概念，认为自己不再是一个完整的人。[1]该患者为年轻的截瘫,先天性脊髓弯曲脊髓胸段损伤，褥疮多日不愈，加之长时间卧床，病程时间长，恢复期长，从而意志消沉，有悲观情绪，对治疗信心不足。患者和家属情绪低落，充满迷茫和焦虑。对此，我们护理人员要针对患者的情况进行安慰和鼓励，耐心倾听患者和家属的提问，给予解释；经常到床傍陪伴、聊天、让其听听轻悠的音乐，减轻其心理负担，取得患者信任。我们通过与病人的交流，介绍科室的技术力量及治愈的类似病例，讲解有关褥疮的防治知识，增强患者战胜疾病的信心。使其主动配合医护人员，从而使治疗达到最佳效果。住院期间除了尽量满足其生活需求外，重要的是满足其心理需求，给予更多的关心、理解、尊重。医护人员诚恳、真挚的语言，和蔼的态度对患者都是莫大的安慰。经常与患者家属沟通，争取多方配合。使其家属关心体贴、耐心照料，帮助患者走出情绪低谷，正确对待自己的疾病，正确对待未来的生活，在各项治疗护理中发挥主观能动作用，以调动患者以坚强的毅力来配合各项康复治疗和护理工作的进行，慢慢凋整状态来适应和塑造另一个自我。
褥疮换药：对该患者的骶尾部褥疮我们采用安普贴敷料换药。先用0．05％碘伏消毒，清除痂壳或腐烂坏死组织，再用双氧水生理盐水棉球和安尔碘清洗疮面及四周后，用小刮匙刮出少许血再用2%的碘酊均匀涂抹，然后，据疮面大小选择合适的安普贴敷料，最后再贴上一张比敷料边缘大1 cm的透明薄胶贴，换药过程中注意无菌操作。在第1周，渗出液多，因此在换药初期每1～2天给予换药1次。和红外线灯照射 30分钟，每日2次，进血液循环和皮肤周围的干燥。
创面渗液少以同样方法进行褥疮换药。改为每3~5天换药1次至疮面缩小，为促进肉芽组织生长，局部使用维生素C针剂或氨基酸、白蛋白外敷，褥疮边缘长出新鲜肉芽组织。时机成熟时进行植皮（小的褥疮逐渐愈合）。
控制感染根据感染情况，取局部渗出物做细菌培养，静脉输注抗生素和营养药物控制全身感染，增强抵抗力，促进创面愈合。
积极治疗原发病，加强基础护理。做到勤翻身、勤擦洗、勤更换，交接班时严格细致地交接局部皮肤情况及护理措施[3]。根据病情可选择气垫床或海绵垫，以减轻局部压力，防止压伤部位软组织再损伤及压迫创面致缺血、缺氧影响愈合。
植皮术护理：①术前护理：a.稳定患者及其家属的情绪，将疾病的转归及预后告诉他们，并通过现身说法，举例说明，帮助患者及家属树立战胜疾病的信心。b.详细介绍术前、术后注意事项c.帮助患者剪指甲，清洁供皮区，备皮，特别是加强会阴部清洁，防止术后感染。②术后护理:a.术后密切观察伤口情况，注意有无渗液、渗血，注意观察植皮部位皮肤存无现红肿、瘀血、坏死等症状。经常观察敷料情况，如创面渗液较多或污染，应及时报告主管医生，更换表面敷料。最里层敷料不能随便掀起，一般术后7～10天换药，观察皮瓣色泽，成活皮瓣色泽红润而有弹性，青紫、发黑或苍白表示皮瓣已坏死，应及时清除，并继续行创面换药。b.由于采用的是臀大肌肌膜表面折起，皮瓣分别向中央旋转推移覆盖褥疮创面。术毕置2条橡皮膜引流条于皮下。此术后嘱患者俯卧位，暂时不能仰卧位和坐起，防止臀部皮肤张力过大致使缝合处裂开。待患者臀部皮肤松弛后再改为仰卧位。c.保持导尿管、床单位的清洁干燥，经常擦身，每次便后要擦洗干净，防止泌尿系统和伤口的感染。d.协助患者进行下肢功能锻炼，帮助患者进行髋关节、膝关节、踝关节以及足趾的伸屈锻炼，防止其下肢肌肉萎缩，同时还能起到逐渐拉伸臀部皮肤的作用。指导患者借助拉环进行上肢的功能锻炼，依靠上肢力量将上半身抬起，从而预防肺部并发症的发生。e. 注意饮食护理：定期对患者全身情况进行评估，计算蛋白质丢失量，加强营养。褥疮常发生于负氮平衡的病人，加强全身营养，给予高蛋白、易消化饮食，促进伤口愈合。f.疼痛护理，必要时给予止痛剂、止痛片，减少因疼痛引起的病情变化。
讨 论
长久以来，临床上多以中西医结合治疗褥疮，尽可能地保持疮面干燥，防止细菌感染。但往往时间长，效果不理想。我们提供一个局部的湿性伤口愈合环境，有效地缩短伤口愈合时间。安普贴敷料对褥疮起到防止褥疮面积扩大、促进疮面缩小的作用。因该患者褥疮面积大，身体免疫力差、褥疮面积过大或过深、褥疮迁延不愈，采用外科手术修复可缩短褥疮的病程，减轻痛苦，提高治愈率。
参考文献
1杜克，王守志．骨科护理学.北京：人民卫生出版社，1993，464
2 廖淑梅，杨晓蓉．1例巨大褥疮患者的护理．中华护理杂志，2000，35(5)：309~310
3 侯芳．陈旧性深度褥疮的综合治疗与护理．中华护理杂志,1999,34(9)：553