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[摘要]腹壁的脂肪层较厚，皮下血管、淋巴管丰富，皮下疏松组织对药物的渗透，吸收较好，低分子肝素经皮下注射后能形成有效血浆肝素浓度，发挥其高凝状态和抗血栓形成作用，故临床中常选择腹壁皮下注射。但常因注射部位出现不同程度的疼痛、瘀斑等并发症，影响治疗效果与护患关系。
[关键词]腹壁抗凝治疗；并发症；护理方法
[中图分类号]R473.5 [文献标识码]B (文章编号]1009-6019一(2010)0S-48-03
腹壁的脂肪层较厚，皮下血管、淋巴管丰富，皮下疏松组织对药物的渗透，吸收较好，低分子肝素经皮下注射后能形成有效血浆肝素浓度，发挥其高凝状态和抗血栓形成作用，故临床中常选择腹壁皮下注射。但常因注射部位出现不同程度的疼痛、瘀斑等并发症，影响治疗效果与护患关系。因此，通过查阅相关文献，拟对其减少并发症的相关护理研究方法进行综述。
1传统进针法与垂直进针法
1.1注射部位
1.1.1上臂三角肌下缘作为传统的皮下注射部位，上臂三角肌下缘的注射范围小，皮下脂肪层相对薄，针头易刺入肌肉层，肌层毛细血管丰富，刺破后易形成深部血肿，引起胀痛，机化后形成硬结。
1.1.2腹部皮下注射
1.1.2.1脐上区与脐下区平脐划一条水平线，上腹部u状区域皮肤粗糙，注射时难以捏起皮肤形成皱褶。且进针时皮肤韧性大、阻力大，难以快速进针，使疼痛感增加。经观察，脐下u状区域注射较脐上u状区域注射出血少，疼痛感小。
1.1.2.2脐旁两侧与脐周上下
注射范围为距脐周5cm的环形区域，两次注射间距2cm。有研究显示，脐旁两侧距脐注射较脐周上下距脐10cm注射能明显减少瘀血、减轻疼痛。
2传统注射法与预灌针剂的推广使用
2.1注射方法
排气传统注射应排气后注射，此时针头上附有药液。在注射时带入穿刺点，则穿刺处血管渗血，易导致局部皮肤瘀血、疼痛。
目前，临床上使用的预灌针剂，注射时不必排气，针筒内有0.1mL的空气，注射时将针头朝下，空气弹至药液上方即可，此时针筒内的空气正好将药液全部注人。保证了剂量的准确，又避免了针尖上的药液对局部的刺激，可减少局部瘀血。
2.2进针
2.2.1进针前按摩
李成剑等研究发现，注射前按摩局部皮肤2rain，至皮肤发红后再垂直进针，能明显降低皮下出血发生率。注射前按摩局部皮肤，使皮下毛细血管扩张，加速局部血液循环，促进药物的吸收，使局部药物浓度较快降低，明显降低皮下出血发生率。
2.2.2注射方法比较：(1)垂直皱褶法：注射时左手拇指、食指以5—6cm直径捏起腹壁皮肤及皮下组织形成一皱褶，右手以握笔式进针，在皱褶顶部垂直进针。以患者的胖瘦决定进针深度。优点：易于药液扩散，针头易固定，保证注射深度，避免损伤。降低了损伤皮内毛细血管的危险性，亦降低了患者的痛阈；(2)垂直回抽法：注射前不排空气，推药前回抽针栓，使少量空气回到液面上后再推药，避免空气进入组织。注射完毕停留15s或以上。拔针时不回抽针栓，针尖无药液带出。优点：既不浪费药液，也保证了注射后针尖部位无药液附着，避免了针头刺伤表皮毛细血管而引起的局部出血；(3)垂直屏气法：注射时嘱患者屏住呼吸，拔针后恢复正常呼吸(病危者或呼吸不平稳者禁用)。优点：腹壁因呼吸运动造成针头滑动，减少损伤局部毛细血管的可能。
2.2.3注射对象
对个别极瘦弱患者，腹壁无法捏起皱褶者以刺入针头的三分之二(4号半针头)为宜，避免直接伤及肌层，引起出血加重。
3判定标准
3.1疼痛判定标准
参照VRS(Verbal Rating Scales)分级标准分三级。轻：疼痛反应不明显，患者愿意接受治疗；中：疼痛可耐受，患者尚可接受治疗；重：疼痛感觉明显，患者惧怕治疗。
3.2瘀斑判定标准
注射后1 h用直尺测量注射部位瘀斑范围，1cm表示轻度，2—3cm表示中度，超过4cm为重度。
3.3统计学分析
采用SPSS软件包进行统计学处理，两组30例间比较采用x2检验，P<0.05具有统计学意义。
4结果
4.1疼痛反应
改进法疼痛患者发生例数较传统法低。
4.2瘀斑比较
改进法瘀斑患者发生例数较传统法低(P<0.05)，见表1。
5腹壁抗凝治疗局部按压与否的探讨
5.1按压
5.1.1拔针后不按压
传统方法拔针后需用棉签按压。一次性预灌针剂的针头很细，拔针后不会引起皮肤表面出血，故无需棉签压迫止血。戴晖等研究表明，拔针后用棉签按压，增加了药物对注射局部的刺激和挤压，如用力较大，易引起毛细血管壁破裂出血，形成局部瘀血。
5.1.2注射毕停留片刻后按压
王艳伶认为注射毕停留3—5s，右手回抽针栓，拔针，用干棉签按压，可减轻腹壁皮下出血。
5.1.3提捏止血法
不稳定性心绞痛病人皮下注射低分子肝素钠后分别采用提捏止血法和常规压迫止血法，杨榕等认为采用提捏止血法皮下注射低分子肝素钠，止血效果优于常规压迫止血法。
6腹壁抗凝治疗最佳压迫时间和力度
压迫1min平均出血率为34％；压迫力度以皮肤下陷1.5cm为度，压迫1min；均出血率为42％。可见，低分子肝素皮下注射后局部按压力度不宜过大。何茉莉等选择冠状动脉支架植入术，术后使用低分子肝素的患者研究，局部压迫3—5min可以有效降低皮下出血发生率及较大面积出血率。
7腹壁抗凝治疗疗程
低分子肝素一般用药时间为7d，住院期间心肌梗死和主要不良心脏事件明显下降如病情需要用药时间超过10d，应密切观察局部和全身情况，如发现出血倾向及时处理。
8腹壁抗凝治疗的护理干预
由于该药注射部位是腹壁前外侧，与平时常见的静脉，肌内注射部位不同，患者会有所顾虑、紧张。因此，在用药前应向患者及家属介绍药物的作用、方法、注意事项，说明哪些属于正常情况及可能会出现的异常以减少患者的顾虑。注射过程中应与病人进行轻松交谈，以分散其注意力，有助于减轻疼痛，及时检查和测定凝血功能。用药过程中动员患者参与其中，出现异常情况及时沟通，护患协作使不良反应降至最低，以达到最佳的治疗效果。
9皮下出血的处理
9.1贴敷按压
邵纯等研究显示与普通输液敷贴比较，低分子肝素注射后局部应用云南白药贴敷。将云南白药粉末涂洒在输液护贴上，按压注射部位3min，力度以皮肤下陷1cm为度，局部贴敷12h能有效降低皮下出血的发生率，并能减轻其出血的严重程度。云南白药是我国传统的治疗出血及瘀血、肿痛性疾病的良药，由三七、冰片、麝香、白芨等名贵药材制成， 具有缩短凝血时间、凉血止血、止痛等功效。
9.2康惠尔增强型透明贴
吴丽研究康惠尔增强型透明贴通过改变皮肤氧分压，迅速改变局部组织供氧和血液循环，促进瘀血消散。它是水胶体敷料，其上层表面为聚氨基甲酸乙酯半透明，可以减轻疼痛。其主要成分是羧甲基纤维钠，具有较强的自溶清创能力，选择性清除坏死组织，吸收大量渗出液物质，加快血管再生和组织水分吸收，透明贴表层防水透气，低致敏性。
9.3三七儿茶散
用白芨、儿茶、三七、血竭各50g，冰片、珍珠各15g，共研细末即成三七珍珠散，可防治注射低分子肝素钠致皮下出血、瘀血，有效解除病人的痛苦及紧张心理，有利于治疗康复。为防止皮下出血，采用三七儿茶粉按压针眼3min，有效率达97％。
9.4中药熏洗治疗
72h后可热敷。将中药川芎、红花用纱布包裹，放瓷盆内加水浸泡30rain，再加热煮沸30rain，取药汁留至不烫伤皮肤、病人能忍受为度，对血肿局部进行熏洗，并用两块毛巾浸药液交替热敷患处，时间为20—30rain，每日2次。川芎红花两药性辛温，具有活血化瘀，祛瘀止痛之功效。运用两药熏洗，可借助其温热之力，使药性由表及里，通过皮毛、腠理、经络运行以疏通经络，破瘀散结，镇痛消肿。
9.5穿刺抽吸
血肿的评估及处理。血肿区可有压痛，硬结、肿胀高出皮肤，病人可感觉疼痛，当出现出血增多向皮下深处扩展成大血肿时病人可感觉疼痛难忍，皮肤张力高，局部皮温稍高，可触及较大的包块。首次发现者应用不退色笔画出血肿的范围，以方便下一班护士观察血肿扩展情况，并严格交接班，聆听患者的主诉。遵嘱予局部用药时，要观察疗效。如果血肿很大，或经上述治疗仍不能吸收消退的血肿，可用无菌注射器抽吸或给与下血肿切开清除术，应严格无菌操作，防止感染，操作完后用无菌辅料加压包扎。如一次抽吸不净，可进行多次抽吸，直至血肿消退为止，血肿部位穿刺抽液时观察穿刺口渗血情况，敷料渗湿时及时更换。
10并发症护理研究展望
磺达肝癸钠(安卓)以优秀的抗凝疗效和更佳的安全性成为新抗凝时代的先行者，通过不断改进注射过程中的各个环节来避免并发症。
综上所述，腹壁抗凝治疗引起的局部出血及疼痛与注射部位、注射方法、拔针后局部是否按压及按压时间等有关，注射过程中，护士应选择最佳途径和方法，以尽可能地减少局部创伤、积极应对已出现的并发症，减轻患者痛苦，提高治疗效果。
[关键词]腹壁抗凝治疗；并发症；护理方法
[中图分类号]R473.5 [文献标识码]B (文章编号]1009-6019一(2010)0S-48-03
腹壁的脂肪层较厚，皮下血管、淋巴管丰富，皮下疏松组织对药物的渗透，吸收较好，低分子肝素经皮下注射后能形成有效血浆肝素浓度，发挥其高凝状态和抗血栓形成作用，故临床中常选择腹壁皮下注射。但常因注射部位出现不同程度的疼痛、瘀斑等并发症，影响治疗效果与护患关系。因此，通过查阅相关文献，拟对其减少并发症的相关护理研究方法进行综述。
1传统进针法与垂直进针法
1.1注射部位
1.1.1上臂三角肌下缘作为传统的皮下注射部位，上臂三角肌下缘的注射范围小，皮下脂肪层相对薄，针头易刺入肌肉层，肌层毛细血管丰富，刺破后易形成深部血肿，引起胀痛，机化后形成硬结。
1.1.2腹部皮下注射
1.1.2.1脐上区与脐下区平脐划一条水平线，上腹部u状区域皮肤粗糙，注射时难以捏起皮肤形成皱褶。且进针时皮肤韧性大、阻力大，难以快速进针，使疼痛感增加。经观察，脐下u状区域注射较脐上u状区域注射出血少，疼痛感小。
1.1.2.2脐旁两侧与脐周上下
注射范围为距脐周5cm的环形区域，两次注射间距2cm。有研究显示，脐旁两侧距脐注射较脐周上下距脐10cm注射能明显减少瘀血、减轻疼痛。
2传统注射法与预灌针剂的推广使用
2.1注射方法
排气传统注射应排气后注射，此时针头上附有药液。在注射时带入穿刺点，则穿刺处血管渗血，易导致局部皮肤瘀血、疼痛。
目前，临床上使用的预灌针剂，注射时不必排气，针筒内有0.1mL的空气，注射时将针头朝下，空气弹至药液上方即可，此时针筒内的空气正好将药液全部注人。保证了剂量的准确，又避免了针尖上的药液对局部的刺激，可减少局部瘀血。
2.2进针
2.2.1进针前按摩
李成剑等研究发现，注射前按摩局部皮肤2rain，至皮肤发红后再垂直进针，能明显降低皮下出血发生率。注射前按摩局部皮肤，使皮下毛细血管扩张，加速局部血液循环，促进药物的吸收，使局部药物浓度较快降低，明显降低皮下出血发生率。
2.2.2注射方法比较：(1)垂直皱褶法：注射时左手拇指、食指以5—6cm直径捏起腹壁皮肤及皮下组织形成一皱褶，右手以握笔式进针，在皱褶顶部垂直进针。以患者的胖瘦决定进针深度。优点：易于药液扩散，针头易固定，保证注射深度，避免损伤。降低了损伤皮内毛细血管的危险性，亦降低了患者的痛阈；(2)垂直回抽法：注射前不排空气，推药前回抽针栓，使少量空气回到液面上后再推药，避免空气进入组织。注射完毕停留15s或以上。拔针时不回抽针栓，针尖无药液带出。优点：既不浪费药液，也保证了注射后针尖部位无药液附着，避免了针头刺伤表皮毛细血管而引起的局部出血；(3)垂直屏气法：注射时嘱患者屏住呼吸，拔针后恢复正常呼吸(病危者或呼吸不平稳者禁用)。优点：腹壁因呼吸运动造成针头滑动，减少损伤局部毛细血管的可能。
2.2.3注射对象
对个别极瘦弱患者，腹壁无法捏起皱褶者以刺入针头的三分之二(4号半针头)为宜，避免直接伤及肌层，引起出血加重。
3判定标准
3.1疼痛判定标准
参照VRS(Verbal Rating Scales)分级标准分三级。轻：疼痛反应不明显，患者愿意接受治疗；中：疼痛可耐受，患者尚可接受治疗；重：疼痛感觉明显，患者惧怕治疗。
3.2瘀斑判定标准
注射后1 h用直尺测量注射部位瘀斑范围，1cm表示轻度，2—3cm表示中度，超过4cm为重度。
3.3统计学分析
采用SPSS软件包进行统计学处理，两组30例间比较采用x2检验，P<0.05具有统计学意义。
4结果
4.1疼痛反应
改进法疼痛患者发生例数较传统法低。
4.2瘀斑比较
改进法瘀斑患者发生例数较传统法低(P<0.05)，见表1。
5腹壁抗凝治疗局部按压与否的探讨
5.1按压
5.1.1拔针后不按压
传统方法拔针后需用棉签按压。一次性预灌针剂的针头很细，拔针后不会引起皮肤表面出血，故无需棉签压迫止血。戴晖等研究表明，拔针后用棉签按压，增加了药物对注射局部的刺激和挤压，如用力较大，易引起毛细血管壁破裂出血，形成局部瘀血。
5.1.2注射毕停留片刻后按压
王艳伶认为注射毕停留3—5s，右手回抽针栓，拔针，用干棉签按压，可减轻腹壁皮下出血。
5.1.3提捏止血法
不稳定性心绞痛病人皮下注射低分子肝素钠后分别采用提捏止血法和常规压迫止血法，杨榕等认为采用提捏止血法皮下注射低分子肝素钠，止血效果优于常规压迫止血法。
6腹壁抗凝治疗最佳压迫时间和力度
压迫1min平均出血率为34％；压迫力度以皮肤下陷1.5cm为度，压迫1min；均出血率为42％。可见，低分子肝素皮下注射后局部按压力度不宜过大。何茉莉等选择冠状动脉支架植入术，术后使用低分子肝素的患者研究，局部压迫3—5min可以有效降低皮下出血发生率及较大面积出血率。
7腹壁抗凝治疗疗程
低分子肝素一般用药时间为7d，住院期间心肌梗死和主要不良心脏事件明显下降如病情需要用药时间超过10d，应密切观察局部和全身情况，如发现出血倾向及时处理。
8腹壁抗凝治疗的护理干预
由于该药注射部位是腹壁前外侧，与平时常见的静脉，肌内注射部位不同，患者会有所顾虑、紧张。因此，在用药前应向患者及家属介绍药物的作用、方法、注意事项，说明哪些属于正常情况及可能会出现的异常以减少患者的顾虑。注射过程中应与病人进行轻松交谈，以分散其注意力，有助于减轻疼痛，及时检查和测定凝血功能。用药过程中动员患者参与其中，出现异常情况及时沟通，护患协作使不良反应降至最低，以达到最佳的治疗效果。
9皮下出血的处理
9.1贴敷按压
邵纯等研究显示与普通输液敷贴比较，低分子肝素注射后局部应用云南白药贴敷。将云南白药粉末涂洒在输液护贴上，按压注射部位3min，力度以皮肤下陷1cm为度，局部贴敷12h能有效降低皮下出血的发生率，并能减轻其出血的严重程度。云南白药是我国传统的治疗出血及瘀血、肿痛性疾病的良药，由三七、冰片、麝香、白芨等名贵药材制成， 具有缩短凝血时间、凉血止血、止痛等功效。
9.2康惠尔增强型透明贴
吴丽研究康惠尔增强型透明贴通过改变皮肤氧分压，迅速改变局部组织供氧和血液循环，促进瘀血消散。它是水胶体敷料，其上层表面为聚氨基甲酸乙酯半透明，可以减轻疼痛。其主要成分是羧甲基纤维钠，具有较强的自溶清创能力，选择性清除坏死组织，吸收大量渗出液物质，加快血管再生和组织水分吸收，透明贴表层防水透气，低致敏性。
9.3三七儿茶散
用白芨、儿茶、三七、血竭各50g，冰片、珍珠各15g，共研细末即成三七珍珠散，可防治注射低分子肝素钠致皮下出血、瘀血，有效解除病人的痛苦及紧张心理，有利于治疗康复。为防止皮下出血，采用三七儿茶粉按压针眼3min，有效率达97％。
9.4中药熏洗治疗
72h后可热敷。将中药川芎、红花用纱布包裹，放瓷盆内加水浸泡30rain，再加热煮沸30rain，取药汁留至不烫伤皮肤、病人能忍受为度，对血肿局部进行熏洗，并用两块毛巾浸药液交替热敷患处，时间为20—30rain，每日2次。川芎红花两药性辛温，具有活血化瘀，祛瘀止痛之功效。运用两药熏洗，可借助其温热之力，使药性由表及里，通过皮毛、腠理、经络运行以疏通经络，破瘀散结，镇痛消肿。
9.5穿刺抽吸
血肿的评估及处理。血肿区可有压痛，硬结、肿胀高出皮肤，病人可感觉疼痛，当出现出血增多向皮下深处扩展成大血肿时病人可感觉疼痛难忍，皮肤张力高，局部皮温稍高，可触及较大的包块。首次发现者应用不退色笔画出血肿的范围，以方便下一班护士观察血肿扩展情况，并严格交接班，聆听患者的主诉。遵嘱予局部用药时，要观察疗效。如果血肿很大，或经上述治疗仍不能吸收消退的血肿，可用无菌注射器抽吸或给与下血肿切开清除术，应严格无菌操作，防止感染，操作完后用无菌辅料加压包扎。如一次抽吸不净，可进行多次抽吸，直至血肿消退为止，血肿部位穿刺抽液时观察穿刺口渗血情况，敷料渗湿时及时更换。
10并发症护理研究展望
磺达肝癸钠(安卓)以优秀的抗凝疗效和更佳的安全性成为新抗凝时代的先行者，通过不断改进注射过程中的各个环节来避免并发症。
综上所述，腹壁抗凝治疗引起的局部出血及疼痛与注射部位、注射方法、拔针后局部是否按压及按压时间等有关，注射过程中，护士应选择最佳途径和方法，以尽可能地减少局部创伤、积极应对已出现的并发症，减轻患者痛苦，提高治疗效果。