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【摘 要】目的：探讨急性胆囊炎时行腹腔镜胆囊切除术(LC)治疗的临床疗效及处理方法。方法 回顾我院248例急性胆囊炎行LC术的临床资料。 结果：完成LC术242例，中转开腹6例。中转率2.4％，所有病人无胆道损伤、腹腔大出血及感染等并发症。结论：对于急性胆囊炎时行腹腔镜胆囊切除术，只要处理方法得当，并不增加中轉开腹率和并发症的发生率。
【关键词】急性胆囊炎 腹腔镜 胆囊切除术
【中图分类号】R657 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）02-0374-01
近年来，腹腔镜因其损伤小、恢复快、术后疼痛轻及无明显疤痕等优点，而被广泛应用[1]。回顾分析我院2004年8月～2011年12月期间920例LC术病例，期中急性胆囊炎248例，占26.9％，现总结分析如下：
1 临床资料
1.1 一般资料248例中，男134例，女114例，年龄16～82岁(平均46岁)，均伴有明显的右上腹痛、发热等症状，查体示皮肤巩膜无黄染,Murphy’s征(+)，白细胞计数增高，肝功及血胆红索正常或轻度升高。B超示胆囊肿大，胆囊壁厚模糊，呈双边征。单发结石 106例，多发结石142 例，其中结石嵌顿 67 例，胆总管无结石。病程均≤72 h。排除胆石性胰腺炎、肝内外胆管结石,上腹部有手术史者,排除凝血功能异常、急性化脓性胆管炎、急性胰腺炎、合并有其它系统严重疾病或需要进行其它手术的病例。合并高血压13例,糖尿病12例,有下腹部手术史8例,肝硬化6例，Mirizzi综合征6例。
1.2手术方法 气管插管全身麻醉，头高脚低左侧卧位，常规3孔或4孔法，Veress法建立CO2人工气腹，气腹压力为12-14mmHg，镜下探查胆囊、胆囊三角、胆总管解剖及炎症、粘连程度。根据病情(手术难易程度)分别采用顺行、逆行胆囊切除术。胆囊管和动脉近端应用两道钛夹．动脉远端用一道钛夹(胆囊管较粗时，缝合或使用圈套)。将胆囊及散落结石从上腹部穿刺孔装袋取出，根据术野情况进行冲洗，若腹腔粘连较重且渗出较多则放置腹腔引流管。顺行法胆囊切除134例，逆行法胆囊切除32例，顺逆结合法胆囊切除36例，胆囊大部份切除16例，放置腹腔引流管92例。
1.3结果 248例完成LC术242例，中转开腹6例，平均手术时间40min（30-140min）,术后平均住院4天（2-7天），无术后并发症，中转开腹6例,2例坏疽型，2例合并肝硬化肝功能B级，因术中出血较多腹腔镜下难以控制，2例Mirizzi综合征Ⅲ型，腔镜下难以修补，中转率2.4％。
2 讨论
2.1手术时机 急性胆囊炎72 h内病理改变为急性单纯性胆囊炎，胆囊及其周围组织充血、水肿明显，炎性反应粘连尚有一定解剖层次，解剖、分离胆囊壁与肝床较容易，胆囊管、肝总管、胆总管三者关系较易辨认[2]。超过72 h后由于炎性水肿的吸收，或者慢性胆囊炎急性发作者，周围组织粘连较重，calot三角分离困难而无露胆囊管，则手术难度增大。急性胆囊炎起病后72 h内手术时机与传统开腹胆囊切除术相似，均可行腹腔镜治疗，且越早越好，病程越长手术难度就会越大。通过多年的临床不断积累和总结以及借鉴他人经验，我们认为，其实大多的急性胆囊炎均可采用腹腔镜方法予以治疗，避免了因保守治疗,使症状缓解后延期1—3月再行手术的必要。
2.2手术技巧 在急性胆囊炎行LC术时，进腹分离粘连后，胆囊肿大者需要胆囊减压，先不要急于解剖Calot三角，要仔细辨认胆道结构之间的关系，确定关系后，左手切开Calot前后浆膜，然后尽管采用钝性方法刨开其中的脂肪组提起胆囊壶腹上下摆动，靠近胆囊壁用钳子钝性分离, 可清楚地显示其中之结构，确认“三管一壶腹”后，辨认胆囊动脉,沿其走行向胆囊侧多游离一段距离才施夹，以防一旦损伤回缩后不易止血，再钳夹胆囊管。胆道结构变异常见，要有充分的认识，如遇Calot三角内有较粗大的管道结构时，应反复辨认清楚。有时顺行切除困难，可逆行切除。在遇Calot三角致密粘连无法分离时，也可采用逆行部份胆囊切除或顺逆结合胆囊切除，通过切开的胆囊探查胆囊管走行，在清晰视野下可靠地缝扎胆囊管，余下的胆囊粘膜于以电灼破坏，效果一样。术中若出现较多渗血或者胆囊管残端处理不理想时，可附加腹腔引流术，于术后3d后拔除。Mirizzi综合征处理较为困难，按照Csendes分型，I型(胆囊颈或胆囊管结石嵌顿压迫胆总管)7例，Ⅱ型(胆囊管瘘形成，瘘口小于胆总管周径的1／3)1例。III型(瘘口口径超过胆总管周径的2／3)2例。I型急性炎症肿大且张力高而难以夹持，先于胆囊底前侧减压，勿使胆囊过分瘪陷而影响胆囊的剥离。手术以钝性分离为主，电钩分离应慎重因其趋肤效应可能损伤肝总管。为防止分离过程巾结石被挤入胆总管．用分离钳紧靠胆囊管分叉处向胆囊方向交替挤压结石，动作要轻柔，辨认清“三管一腹壶”后，回缩胆囊管以确认施夹部位，防止肝总管成角而狭窄。如遇胆囊管结石嵌顿过紧挤压不动时，分离胆囊管后，先于结石近端用4号线结扎胆囊管，但只打个结，松紧适宜，然后纵行切开胆囊管，取除结石，重新调整好4号线的位置，打紧后再施一钛夹，于钛夹远端约0．5cm处切断胆囊即可。II型则行胆囊大部切除，取尽结石后，将靠近瘘口的部分胆囊壁作瓣修补瘘口，用可吸收线缝合胆囊管残端，放置引流管。Ⅲ型不宜LC，果断开腹[3]。腔镜下的缝合打结技术对于腔镜外科医生来说应熟练掌握，对于Mirizzi综合征的病例来说。没有这一技术是较难完成手术的，当然，在腹腔镜难以完成的情况下，应果断中转手术。
2.3冲洗与引流 对于坏疽型、胆囊积脓型胆囊，应常规放置引流管，较为安全，以利于观察及防止胆囊窝积液与感染发生。
总之,腹腔镜手术治疗急性胆囊炎较传统的开腹胆囊切除术，只要方法得当,灵活掌握，并不增加中转开腹率和并发症的发生率。术中出血量少，手术时间短,术后胃肠功能恢复快，下床活动早，住院时间短。只要严格掌握手术适应证，术中认真处理胆囊的特殊解剖关系是可以完成急性胆囊炎急诊腹腔镜胆囊切除手术的[4]。腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎具有创伤小、痛苦少、恢复快等优点，安全有效，值得在临床上推广应用。
参考文献：
[1] 王小勇，陈锭光.急性胆囊炎的腹腔镜治疗体会[J].齐齐哈尔医学院学报，2010，31(9)：1459.
[2] 林奋强．腹腔镜与开腹胆囊切除术治疗急性胆囊炎临床分析[J]．白求恩医学院学报，2009，7(3)：138.
[3] 杨文辉.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎 65 例体会[J].医学信息，2010，（5）：1186-1187.
[4] 黄建勇，赵玉亭，刘建文，等．急性胆囊炎的腔镜治疗[J]．河南外科学杂志，20cr7，13(1)：24.
【关键词】急性胆囊炎 腹腔镜 胆囊切除术
【中图分类号】R657 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）02-0374-01
近年来，腹腔镜因其损伤小、恢复快、术后疼痛轻及无明显疤痕等优点，而被广泛应用[1]。回顾分析我院2004年8月～2011年12月期间920例LC术病例，期中急性胆囊炎248例，占26.9％，现总结分析如下：
1 临床资料
1.1 一般资料248例中，男134例，女114例，年龄16～82岁(平均46岁)，均伴有明显的右上腹痛、发热等症状，查体示皮肤巩膜无黄染,Murphy’s征(+)，白细胞计数增高，肝功及血胆红索正常或轻度升高。B超示胆囊肿大，胆囊壁厚模糊，呈双边征。单发结石 106例，多发结石142 例，其中结石嵌顿 67 例，胆总管无结石。病程均≤72 h。排除胆石性胰腺炎、肝内外胆管结石,上腹部有手术史者,排除凝血功能异常、急性化脓性胆管炎、急性胰腺炎、合并有其它系统严重疾病或需要进行其它手术的病例。合并高血压13例,糖尿病12例,有下腹部手术史8例,肝硬化6例，Mirizzi综合征6例。
1.2手术方法 气管插管全身麻醉，头高脚低左侧卧位，常规3孔或4孔法，Veress法建立CO2人工气腹，气腹压力为12-14mmHg，镜下探查胆囊、胆囊三角、胆总管解剖及炎症、粘连程度。根据病情(手术难易程度)分别采用顺行、逆行胆囊切除术。胆囊管和动脉近端应用两道钛夹．动脉远端用一道钛夹(胆囊管较粗时，缝合或使用圈套)。将胆囊及散落结石从上腹部穿刺孔装袋取出，根据术野情况进行冲洗，若腹腔粘连较重且渗出较多则放置腹腔引流管。顺行法胆囊切除134例，逆行法胆囊切除32例，顺逆结合法胆囊切除36例，胆囊大部份切除16例，放置腹腔引流管92例。
1.3结果 248例完成LC术242例，中转开腹6例，平均手术时间40min（30-140min）,术后平均住院4天（2-7天），无术后并发症，中转开腹6例,2例坏疽型，2例合并肝硬化肝功能B级，因术中出血较多腹腔镜下难以控制，2例Mirizzi综合征Ⅲ型，腔镜下难以修补，中转率2.4％。
2 讨论
2.1手术时机 急性胆囊炎72 h内病理改变为急性单纯性胆囊炎，胆囊及其周围组织充血、水肿明显，炎性反应粘连尚有一定解剖层次，解剖、分离胆囊壁与肝床较容易，胆囊管、肝总管、胆总管三者关系较易辨认[2]。超过72 h后由于炎性水肿的吸收，或者慢性胆囊炎急性发作者，周围组织粘连较重，calot三角分离困难而无露胆囊管，则手术难度增大。急性胆囊炎起病后72 h内手术时机与传统开腹胆囊切除术相似，均可行腹腔镜治疗，且越早越好，病程越长手术难度就会越大。通过多年的临床不断积累和总结以及借鉴他人经验，我们认为，其实大多的急性胆囊炎均可采用腹腔镜方法予以治疗，避免了因保守治疗,使症状缓解后延期1—3月再行手术的必要。
2.2手术技巧 在急性胆囊炎行LC术时，进腹分离粘连后，胆囊肿大者需要胆囊减压，先不要急于解剖Calot三角，要仔细辨认胆道结构之间的关系，确定关系后，左手切开Calot前后浆膜，然后尽管采用钝性方法刨开其中的脂肪组提起胆囊壶腹上下摆动，靠近胆囊壁用钳子钝性分离, 可清楚地显示其中之结构，确认“三管一壶腹”后，辨认胆囊动脉,沿其走行向胆囊侧多游离一段距离才施夹，以防一旦损伤回缩后不易止血，再钳夹胆囊管。胆道结构变异常见，要有充分的认识，如遇Calot三角内有较粗大的管道结构时，应反复辨认清楚。有时顺行切除困难，可逆行切除。在遇Calot三角致密粘连无法分离时，也可采用逆行部份胆囊切除或顺逆结合胆囊切除，通过切开的胆囊探查胆囊管走行，在清晰视野下可靠地缝扎胆囊管，余下的胆囊粘膜于以电灼破坏，效果一样。术中若出现较多渗血或者胆囊管残端处理不理想时，可附加腹腔引流术，于术后3d后拔除。Mirizzi综合征处理较为困难，按照Csendes分型，I型(胆囊颈或胆囊管结石嵌顿压迫胆总管)7例，Ⅱ型(胆囊管瘘形成，瘘口小于胆总管周径的1／3)1例。III型(瘘口口径超过胆总管周径的2／3)2例。I型急性炎症肿大且张力高而难以夹持，先于胆囊底前侧减压，勿使胆囊过分瘪陷而影响胆囊的剥离。手术以钝性分离为主，电钩分离应慎重因其趋肤效应可能损伤肝总管。为防止分离过程巾结石被挤入胆总管．用分离钳紧靠胆囊管分叉处向胆囊方向交替挤压结石，动作要轻柔，辨认清“三管一腹壶”后，回缩胆囊管以确认施夹部位，防止肝总管成角而狭窄。如遇胆囊管结石嵌顿过紧挤压不动时，分离胆囊管后，先于结石近端用4号线结扎胆囊管，但只打个结，松紧适宜，然后纵行切开胆囊管，取除结石，重新调整好4号线的位置，打紧后再施一钛夹，于钛夹远端约0．5cm处切断胆囊即可。II型则行胆囊大部切除，取尽结石后，将靠近瘘口的部分胆囊壁作瓣修补瘘口，用可吸收线缝合胆囊管残端，放置引流管。Ⅲ型不宜LC，果断开腹[3]。腔镜下的缝合打结技术对于腔镜外科医生来说应熟练掌握，对于Mirizzi综合征的病例来说。没有这一技术是较难完成手术的，当然，在腹腔镜难以完成的情况下，应果断中转手术。
2.3冲洗与引流 对于坏疽型、胆囊积脓型胆囊，应常规放置引流管，较为安全，以利于观察及防止胆囊窝积液与感染发生。
总之,腹腔镜手术治疗急性胆囊炎较传统的开腹胆囊切除术，只要方法得当,灵活掌握，并不增加中转开腹率和并发症的发生率。术中出血量少，手术时间短,术后胃肠功能恢复快，下床活动早，住院时间短。只要严格掌握手术适应证，术中认真处理胆囊的特殊解剖关系是可以完成急性胆囊炎急诊腹腔镜胆囊切除手术的[4]。腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎具有创伤小、痛苦少、恢复快等优点，安全有效，值得在临床上推广应用。
参考文献：
[1] 王小勇，陈锭光.急性胆囊炎的腹腔镜治疗体会[J].齐齐哈尔医学院学报，2010，31(9)：1459.
[2] 林奋强．腹腔镜与开腹胆囊切除术治疗急性胆囊炎临床分析[J]．白求恩医学院学报，2009，7(3)：138.
[3] 杨文辉.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎 65 例体会[J].医学信息，2010，（5）：1186-1187.
[4] 黄建勇，赵玉亭，刘建文，等．急性胆囊炎的腔镜治疗[J]．河南外科学杂志，20cr7，13(1)：24.