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2012年8月份我院收治一例罕见卵巢恶性生殖细胞肿瘤病例患者 ，现报告如下：
1 病例简介：患者女，24岁，因“腹胀2周。”入院。患者2周前出现腹胀，进食后明显，伴腹痛，无放射，有时剧烈，可忍受，呕吐2次，非喷射性，无畏寒发热、无腹泻、黄疸，无排便排尿困难。2012-8-12于当地医院就诊，B超发现盆腔包块，腹腔积液，未治疗。为进一步诊治来我院就诊。以“卵巢肿瘤”收住。入院查体：体温：38.4℃ 脉搏： 114次/分 呼吸： 20次/分 血压：98/69mmHg， 消瘦，心肺（-），下腹肌稍紧张、无压痛、反跳痛，下腹部可触及一实性包块，大小如孕4月、质中、活动差，外阴发育正常，阴道通畅、见少许血迹，宫颈光滑，盆腔：触及一实性包块，大如孕4月、质中、活动差，无压痛，附件双侧无异常。2012-8-12当地医院腹水检查：多量红细胞，少量白细胞、淋巴细胞、退变的间皮细胞。B超：腹腔积液（大量），盆腔内不均质包块，卵巢来源可能性大，肝脏实质回声增粗。 2012-08-16查血常规：白细胞计数 10.2×10E9/L，中性粒细胞（%） 75.6%，血红蛋白 96g/L，血小板计数 250×10E9/L。凝血功能，肝功能，胸片，心电图未及异常。2012-08-16阴超：盆腔占位，卵巢来源可能性大，大量腹水子宫外形偏小。2012-08-16查肿瘤标志物+CA125+铁蛋白+CA153（女）：甲胎蛋白 602.0ng/mL，癌胚抗原 1.4ng/mL，糖抗原199 9.2U/mL，糖抗原125 688.5U/mL，铁蛋白 139.1ng/mL，糖抗原153 3.2U/mL。2012-08-16血清人绒毛膜促性腺激素测定 < 1.20mIU/ml。因患者体温升高，有感染表现，抗炎效果不佳，于2012-8-17急诊在全麻下行"左侧附件切除术+大网膜切除术"，术中见腹腔内大量血性腹水约1500ml，吸尽腹水后探查：子宫大小形态正常，左侧卵巢可见一巨大肿瘤约20*18*15cm，质中，包膜完整。左侧输卵管及右侧附件形态正常。肝胆脾、肠管、大网膜、膈顶及腹膜表面光滑，未见肿瘤种植。术中剖视标本：肿瘤呈实性，内容物为生鱼肉样组织。术中冰冻：左卵巢富于腺体肿瘤，冰冻取材难以确定为恶性，请结合临床或待常规。术后复查肿瘤标志物2012-08-17甲胎蛋白 727.2ng/mL，癌胚抗原 173.3ng/mL，糖抗原199 6.2U/mL，糖抗原125 1582.5U/mL，铁蛋白 2387.8ng/mL，糖抗原153 1.9U/mL。2012-08-19：甲胎蛋白 392.8ng/mL，癌胚抗原 0.9ng/mL，糖抗原199 8.6U/mL，糖抗原125 711.5U/mL，铁蛋白 184.8ng/mL，糖抗原153 3.0U/mL。2012-08-28：甲胎蛋白 97.6ng/mL，癌胚抗原 < 0.50ng/mL，糖抗原199 7.9U/mL，糖抗原125 458.8U/mL，铁蛋白 96.7ng/mL，糖抗原153 5.2U/mL。术中腹水脱落细胞：（腹水涂片）未见肿瘤细胞。术后病理报告：（大网膜）为血管脂肪组织，区域间皮细胞增生，未见肿瘤组织。（左）卵巢粘液性腺纤维肿瘤，区域生长活跃，结合临床考虑为生殖系统来源恶性肿瘤（左）输卵管慢性炎。本例为罕见病例，请进一步结合临床或会诊，（上皮细胞CK（pan）（+），CDX2（+），CEA（+），CK7（-），CK20（+），Hepatocyte（+），Ki-67（15%），P63（-），PLAP（-），CgA（-），Syn（-），间质细胞CD34（+/-），CD117（-），Inhibin-a（-），PR（-），CD10（-）。2012-09-04查肿瘤标志物：甲胎蛋白 44.4，癌胚抗原 < 0.50，糖抗原199 5.6，糖抗原125 182.6，铁蛋白 34.2，糖抗原153 5.8。因该患者为罕见病例，术后患者于复旦大学附属妇产科医院病理会诊意见为：卵巢卵黄囊瘤合并肠上皮型粘液性肿瘤伴大量坏死，肿瘤以粘液性肿瘤为主，混合少量的卵黄囊成分表现为变异亚型，根据免疫组化粘液性肿瘤符合畸胎瘤来源。
2 讨论
2.1定义： 卵巢恶性生殖细胞肿瘤（malignant ovarian germ cell
tumors，MOGCT）指来源于胚胎性腺的原始生殖细胞而具有不同组织学特征的一类卵巢恶性肿瘤，包括无性细胞瘤、内胚窦瘤、未成熟畸胎瘤、胚胎癌和绒毛膜癌及混合性生殖细胞肿瘤。MOGCT是一种相对少见的卵巢恶性肿瘤，好发于年轻女性和儿童，平均年龄16～20岁[1]。在中国和亚洲其他地区，其发病率远高于西方国家，占全部卵巢恶性肿瘤的5%～20%[2]
2.2临床特征：卵巢恶性生殖细胞肿瘤的临床症状和体征无明显特异性，其生长迅速，易出血、坏死，但因体积较大，在早期即可诊断。因肿瘤多有完整包膜，易发生扭转，患者以急腹症入院居多， 87%患者以下腹痛为主诉。大部分MOGCTs 多为单侧卵巢受累[3]，部分MOGCTs 具有明显的肿瘤标记物，最典型的是卵黄囊瘤和非妊娠性绒毛膜癌，分别为患者的血清AFP 及β-HCG 升高。AFP >1000kU/L 的卵黄囊瘤患者复發率较高。无性细胞瘤患者可有神经特异性烯醇化酶升高； 畸胎瘤恶变，则视其恶变成分而表现为某种特异性标记物升高[4]，本例患者即年轻女性，卵巢肿瘤表现为单侧，伴有AFP升高。并伴有腹腔内出血。
2.3治疗：对于未生育患者因为MOGCT 对化疗高度敏感， 现代联合化疗疗法的应用， 并且MOGCT95%以上为单侧， 根治性手术与保守手术对预防无影响， 从而使MOGCT 的手术方式倾向于保守性手术。保守性手术的基本手术范围为切除单侧卵巢及输卵管，国内金滢等[5] 分析了23年间127例初治MOGCT患者的手术方式和预后情况， 影响无瘤生存时间及长期生存时间的独立因素为化疗方案和手术彻底性， 行包括大网膜切除和腹膜后淋巴结切除的范围更大的全面分期手术虽对减少复发、延长生存时间有益， 但差异无统计学意义。该患者因术中并为能明确肿瘤为恶性，并未行盆腔淋巴结清扫。MOGCTs 的化学治疗在卵巢肿瘤所有的治疗方法中，化疗的进展及对MOGCTs 患者预后的改善最为显著。目前国内外公认无论何种临床期别、组织类型，BEP、PVB 方案（ 博来霉素、长春新碱、顺铂） 为临床一线化疗的金标准方案。该患者为罕见病理类型，因此，如何合理选择手术方式、化疗方案及卵巢保护方法值得继续探讨。
参考文献：
[1] 赵松兰.儿童期卵巢肿瘤16例误诊原因探析[J].临床误诊误治，2010，23（4）：344-345.
[2] Matel D，Miller AM，Monahan P，et al.Chronic physical effects and health care utilization in long-term ovarian germ cell tumor survivors：a Gynecologic Oncology Group study[J].J Clin Oncol，2009，27（25）：4142-4149
[3] Alcazar JL，Guerriero S，Pascual MA，et al. Clinical and sonographic features of uncommon primary ovarian malignancies[J]. J Clin Ultrasound，2011 [Epub ahead of print]
[4] 孙玮，傅士龙，韩素. 卵巢恶性生殖细胞肿瘤的治疗进展. 现代妇产科进展，2012，21（4）：313-315
[5] 金滢， 潘凌亚， 黄惠芳， 等. 全面分期手术对卵巢恶性生殖细胞肿瘤初治患者预后的影响[ J] . 中华妇产科杂志， 2005， 40（ 12） ： 826- 830.
1 病例简介：患者女，24岁，因“腹胀2周。”入院。患者2周前出现腹胀，进食后明显，伴腹痛，无放射，有时剧烈，可忍受，呕吐2次，非喷射性，无畏寒发热、无腹泻、黄疸，无排便排尿困难。2012-8-12于当地医院就诊，B超发现盆腔包块，腹腔积液，未治疗。为进一步诊治来我院就诊。以“卵巢肿瘤”收住。入院查体：体温：38.4℃ 脉搏： 114次/分 呼吸： 20次/分 血压：98/69mmHg， 消瘦，心肺（-），下腹肌稍紧张、无压痛、反跳痛，下腹部可触及一实性包块，大小如孕4月、质中、活动差，外阴发育正常，阴道通畅、见少许血迹，宫颈光滑，盆腔：触及一实性包块，大如孕4月、质中、活动差，无压痛，附件双侧无异常。2012-8-12当地医院腹水检查：多量红细胞，少量白细胞、淋巴细胞、退变的间皮细胞。B超：腹腔积液（大量），盆腔内不均质包块，卵巢来源可能性大，肝脏实质回声增粗。 2012-08-16查血常规：白细胞计数 10.2×10E9/L，中性粒细胞（%） 75.6%，血红蛋白 96g/L，血小板计数 250×10E9/L。凝血功能，肝功能，胸片，心电图未及异常。2012-08-16阴超：盆腔占位，卵巢来源可能性大，大量腹水子宫外形偏小。2012-08-16查肿瘤标志物+CA125+铁蛋白+CA153（女）：甲胎蛋白 602.0ng/mL，癌胚抗原 1.4ng/mL，糖抗原199 9.2U/mL，糖抗原125 688.5U/mL，铁蛋白 139.1ng/mL，糖抗原153 3.2U/mL。2012-08-16血清人绒毛膜促性腺激素测定 < 1.20mIU/ml。因患者体温升高，有感染表现，抗炎效果不佳，于2012-8-17急诊在全麻下行"左侧附件切除术+大网膜切除术"，术中见腹腔内大量血性腹水约1500ml，吸尽腹水后探查：子宫大小形态正常，左侧卵巢可见一巨大肿瘤约20*18*15cm，质中，包膜完整。左侧输卵管及右侧附件形态正常。肝胆脾、肠管、大网膜、膈顶及腹膜表面光滑，未见肿瘤种植。术中剖视标本：肿瘤呈实性，内容物为生鱼肉样组织。术中冰冻：左卵巢富于腺体肿瘤，冰冻取材难以确定为恶性，请结合临床或待常规。术后复查肿瘤标志物2012-08-17甲胎蛋白 727.2ng/mL，癌胚抗原 173.3ng/mL，糖抗原199 6.2U/mL，糖抗原125 1582.5U/mL，铁蛋白 2387.8ng/mL，糖抗原153 1.9U/mL。2012-08-19：甲胎蛋白 392.8ng/mL，癌胚抗原 0.9ng/mL，糖抗原199 8.6U/mL，糖抗原125 711.5U/mL，铁蛋白 184.8ng/mL，糖抗原153 3.0U/mL。2012-08-28：甲胎蛋白 97.6ng/mL，癌胚抗原 < 0.50ng/mL，糖抗原199 7.9U/mL，糖抗原125 458.8U/mL，铁蛋白 96.7ng/mL，糖抗原153 5.2U/mL。术中腹水脱落细胞：（腹水涂片）未见肿瘤细胞。术后病理报告：（大网膜）为血管脂肪组织，区域间皮细胞增生，未见肿瘤组织。（左）卵巢粘液性腺纤维肿瘤，区域生长活跃，结合临床考虑为生殖系统来源恶性肿瘤（左）输卵管慢性炎。本例为罕见病例，请进一步结合临床或会诊，（上皮细胞CK（pan）（+），CDX2（+），CEA（+），CK7（-），CK20（+），Hepatocyte（+），Ki-67（15%），P63（-），PLAP（-），CgA（-），Syn（-），间质细胞CD34（+/-），CD117（-），Inhibin-a（-），PR（-），CD10（-）。2012-09-04查肿瘤标志物：甲胎蛋白 44.4，癌胚抗原 < 0.50，糖抗原199 5.6，糖抗原125 182.6，铁蛋白 34.2，糖抗原153 5.8。因该患者为罕见病例，术后患者于复旦大学附属妇产科医院病理会诊意见为：卵巢卵黄囊瘤合并肠上皮型粘液性肿瘤伴大量坏死，肿瘤以粘液性肿瘤为主，混合少量的卵黄囊成分表现为变异亚型，根据免疫组化粘液性肿瘤符合畸胎瘤来源。
2 讨论
2.1定义： 卵巢恶性生殖细胞肿瘤（malignant ovarian germ cell
tumors，MOGCT）指来源于胚胎性腺的原始生殖细胞而具有不同组织学特征的一类卵巢恶性肿瘤，包括无性细胞瘤、内胚窦瘤、未成熟畸胎瘤、胚胎癌和绒毛膜癌及混合性生殖细胞肿瘤。MOGCT是一种相对少见的卵巢恶性肿瘤，好发于年轻女性和儿童，平均年龄16～20岁[1]。在中国和亚洲其他地区，其发病率远高于西方国家，占全部卵巢恶性肿瘤的5%～20%[2]
2.2临床特征：卵巢恶性生殖细胞肿瘤的临床症状和体征无明显特异性，其生长迅速，易出血、坏死，但因体积较大，在早期即可诊断。因肿瘤多有完整包膜，易发生扭转，患者以急腹症入院居多， 87%患者以下腹痛为主诉。大部分MOGCTs 多为单侧卵巢受累[3]，部分MOGCTs 具有明显的肿瘤标记物，最典型的是卵黄囊瘤和非妊娠性绒毛膜癌，分别为患者的血清AFP 及β-HCG 升高。AFP >1000kU/L 的卵黄囊瘤患者复發率较高。无性细胞瘤患者可有神经特异性烯醇化酶升高； 畸胎瘤恶变，则视其恶变成分而表现为某种特异性标记物升高[4]，本例患者即年轻女性，卵巢肿瘤表现为单侧，伴有AFP升高。并伴有腹腔内出血。
2.3治疗：对于未生育患者因为MOGCT 对化疗高度敏感， 现代联合化疗疗法的应用， 并且MOGCT95%以上为单侧， 根治性手术与保守手术对预防无影响， 从而使MOGCT 的手术方式倾向于保守性手术。保守性手术的基本手术范围为切除单侧卵巢及输卵管，国内金滢等[5] 分析了23年间127例初治MOGCT患者的手术方式和预后情况， 影响无瘤生存时间及长期生存时间的独立因素为化疗方案和手术彻底性， 行包括大网膜切除和腹膜后淋巴结切除的范围更大的全面分期手术虽对减少复发、延长生存时间有益， 但差异无统计学意义。该患者因术中并为能明确肿瘤为恶性，并未行盆腔淋巴结清扫。MOGCTs 的化学治疗在卵巢肿瘤所有的治疗方法中，化疗的进展及对MOGCTs 患者预后的改善最为显著。目前国内外公认无论何种临床期别、组织类型，BEP、PVB 方案（ 博来霉素、长春新碱、顺铂） 为临床一线化疗的金标准方案。该患者为罕见病理类型，因此，如何合理选择手术方式、化疗方案及卵巢保护方法值得继续探讨。
参考文献：
[1] 赵松兰.儿童期卵巢肿瘤16例误诊原因探析[J].临床误诊误治，2010，23（4）：344-345.
[2] Matel D，Miller AM，Monahan P，et al.Chronic physical effects and health care utilization in long-term ovarian germ cell tumor survivors：a Gynecologic Oncology Group study[J].J Clin Oncol，2009，27（25）：4142-4149
[3] Alcazar JL，Guerriero S，Pascual MA，et al. Clinical and sonographic features of uncommon primary ovarian malignancies[J]. J Clin Ultrasound，2011 [Epub ahead of print]
[4] 孙玮，傅士龙，韩素. 卵巢恶性生殖细胞肿瘤的治疗进展. 现代妇产科进展，2012，21（4）：313-315
[5] 金滢， 潘凌亚， 黄惠芳， 等. 全面分期手术对卵巢恶性生殖细胞肿瘤初治患者预后的影响[ J] . 中华妇产科杂志， 2005， 40（ 12） ： 826- 830.