论文部分内容阅读
【中图分类号】R737.31 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）04-0186-01
1、病历摘要
患者女，56岁，藏族，腹部增大2月，检查发现腹腔巨大包块，于2013年12月16日收入院。患者于7个月前无明显诱因开始下腹部及腰区疼痛当时未在意，于2个月前腹部明显增大，自觉触及包块，左侧上下肢麻木，明显消瘦，大小便排出无明显障碍但解完小便后疼痛难忍，于5天前在外院检查发现腹腔巨大包块，随来我院就诊。既往体健。查体：T36℃， P82次/分，R21次/分，BP100/60 mmHg。望诊：慢性病容，腹部增大，如孕足月大小，弯腰活动受限，呼吸轻度困难。妇检：外因（—），阴道：畅，粘膜轻度充血，阴道前后壁轻度膨出，穹窿消失。宫颈：光滑、轻度肥大、质较硬。子宫、附件：因整个盆腹腔被肿块占据检查不满意。B超检查：腹腔巨大占位（包虫）CT检查：1、腹腔巨大实性占位，多考虑源于附件病变，卵巢囊腺瘤？2、腹水。肿瘤标记物：癌胚抗原10.30ng∕ml肿瘤相关抗原173.50u∕ml ，包囊皮试（+）入院诊断：1、巨大腹腔包块性质待定：（1）、卵巢癌？（2）、盆腔包囊虫？2、腹水。积极抗炎、对症等治疗后于12月23日在全麻下进行剖腹探查术，术中见左侧卵巢增大约有15.0×15.0cm大小，色灰白、质较软、呈囊性感，靠盆腔，包膜完整。右侧卵巢增大约有20.0×20.0cm大小，色灰白、质较软、呈囊性感，被顶至右侧上腹部，包膜完整。子宫偏大、色红润，整个宫旁组织水肿、增粗、质脆，因肿块巨大无法从切口中取出，故先切开左侧肿块囊壁，囊内物呈淡黄胶冻状，取出囊内物，缩小肿块体积后从切口取出并切除。右侧肿块根部钱夹并切断后向下推至切口处，用同样方法肿块从切口取出。检查腹腔时发现阑尾膨大、质硬。切除阑尾后剖开时发现与卵巢肿块相同的内容物。考虑卵巢粘液性囊腺瘤合并阑尾粘液囊肿。行筋膜外子宫全除术，切除部分大网膜。手术顺利，术中出血不多。术后切除物送病理检查示：1、慢性宫颈及颈管内膜炎，部分腺体鳞化 ，子宫内膜呈增殖期改变。 2、（双侧附件）卵巢粘液性囊腺瘤，输卵管慢性炎。 4、网膜组织血管夸张，炎性细胞浸润。 5、阑尾粘液囊肿。 术后予以抗炎、对症等藏西结合治疗10天后痊愈出院。术后2个月复查，患者身体恢复良好，肿瘤相关抗原有所下降。
2、讨论
卵巢粘液性囊腺瘤约占卵巢肿瘤的20%以上，主要并人群为中年女性。据统计肿瘤生长速度缓慢，恶变率为5%，多为单侧多房样结构，内含粘稠或胶冻样液体。卵巢粘液性囊腺瘤早起临床症状不是十分明显，往往因偶然就医时才会发现，随着肿瘤的不断增长，其感觉较为明显，其临床症状、肿瘤性质、大小及片发症晴况逐渐显。
卵巢粘液性囊腺瘤是卵巢常见的良性上皮性肿瘤，其往往是由于卵巢粘液性腺瘤在被穿破后，在患者的腹腔内播散种植。其临床诊断对于手术方式的选择和术后处理有着重要的指导作用。在临床诊治卵巢粘液性囊腺瘤时，首先观察以下几方面：肿瘤的来源， 是否来自卵巢， 属于卵巢的何种肿瘤， 在卵巢的哪个方向生长， 并发症情况。卵巢粘液性囊腺瘤最为常见的是卵巢囊腺瘤，其约占卵巢肿瘤的65%。卵巢囊腺瘤可以分为粘液性和浆液性，其发生率各占50%，主要是来源于卵巢表面腔体上皮和腔体下面的卵巢间质。卵巢粘液陛囊腺瘤含有丰富的酸陛粘多糖和粘蛋白， 大多为单侧， 双侧比例相对较低， 可以分为单房或者多房。
卵巢粘液性囊腺瘤体积较大，其表面光滑且灰白，切面多是多房， 其囊腔内被胶冻状粘液充满， 直径科恩能够达到50cm，囊壁稍厚。囊壁主要被单层柱状粘液上皮覆盖， 可以分为宫颈内膜样型和肠型， 其中宫颈内膜样型可以衬单层高柱样粘液上皮，细胞核大多位于基底部，肠型类似于小肠的上皮，其可以衬杯状细胞的单层柱状上皮， 其内大多含有杯状细胞神经内分泌细胞等。卵巢粘液性囊腺瘤患者的临床表现不明显，因此，在进行手术根据患者的临床表现、影像学辅助检查、肿瘤标志物均无法准确判断肿瘤是良性或恶性。所以，唯一的昂发是在手术当中进行冰冻切片病理学检查，同时该检查也可确定手术切除范围。手术操作过程必须结合患者的生育情况、年龄状况以及卵巢临床情况综合确定手术方案。
阑尾粘液囊肿的名称来源只是对阑尾腔阻塞导致粘液在腔内积聚的描述。首先，采集病史时应详细了解以往有无反复发作阑尾炎史，提高对反复发作的慢性阑尾炎的警惕性。引起这种囊性病变的原因具体包括：单纯性粘液囊肿（潴留性囊肿）；阑尾假粘液瘤；粘液囊腺瘤；粘液囊腺癌。本组潴留性囊肿占绝大多数。值得注意的是，阑尾粘液囊肿破裂后可能会引起腹腔假粘液瘤，它会显著降低病人的存活率。另外，某些囊性病变可能为恶性，故应重视术前及术中诊断。然而，本病为一种少见病，文献报道，阑尾粘液囊肿约占阑尾切除率的0.3%左右。本病需要根据囊肿的部位、大小、性质决定手术切除方式。本次研究结果主要得出一下结论：
（1）如此巨大，并包膜完整的双侧卵巢粘液性囊腺瘤在临床上罕见，容易误诊，要求临床医生谨慎处理。
（2） 我们采用最小的手术切口中取出巨大肿块的手术方法，对病人创伤小，恢复快，是属于微创手术，应当在临床实践中推广和借鉴。
（3）术后通过“藏西医”结合治疗方法，疗效显著。在术后的治疗过程中，通过服用藏药，调节龙的功能，缩短胃肠功能的恢复时间，使患者在最短时间内进食，增强抵抗能力，促进切口愈合，预防病情恶化，身体恢复快等临床疗效。为此，藏药对术后患者的康复起到了很好的作用，对实施类似大型手术的术后患者服用藏药方法，在临床实践中值得参考借鉴。
1、病历摘要
患者女，56岁，藏族，腹部增大2月，检查发现腹腔巨大包块，于2013年12月16日收入院。患者于7个月前无明显诱因开始下腹部及腰区疼痛当时未在意，于2个月前腹部明显增大，自觉触及包块，左侧上下肢麻木，明显消瘦，大小便排出无明显障碍但解完小便后疼痛难忍，于5天前在外院检查发现腹腔巨大包块，随来我院就诊。既往体健。查体：T36℃， P82次/分，R21次/分，BP100/60 mmHg。望诊：慢性病容，腹部增大，如孕足月大小，弯腰活动受限，呼吸轻度困难。妇检：外因（—），阴道：畅，粘膜轻度充血，阴道前后壁轻度膨出，穹窿消失。宫颈：光滑、轻度肥大、质较硬。子宫、附件：因整个盆腹腔被肿块占据检查不满意。B超检查：腹腔巨大占位（包虫）CT检查：1、腹腔巨大实性占位，多考虑源于附件病变，卵巢囊腺瘤？2、腹水。肿瘤标记物：癌胚抗原10.30ng∕ml肿瘤相关抗原173.50u∕ml ，包囊皮试（+）入院诊断：1、巨大腹腔包块性质待定：（1）、卵巢癌？（2）、盆腔包囊虫？2、腹水。积极抗炎、对症等治疗后于12月23日在全麻下进行剖腹探查术，术中见左侧卵巢增大约有15.0×15.0cm大小，色灰白、质较软、呈囊性感，靠盆腔，包膜完整。右侧卵巢增大约有20.0×20.0cm大小，色灰白、质较软、呈囊性感，被顶至右侧上腹部，包膜完整。子宫偏大、色红润，整个宫旁组织水肿、增粗、质脆，因肿块巨大无法从切口中取出，故先切开左侧肿块囊壁，囊内物呈淡黄胶冻状，取出囊内物，缩小肿块体积后从切口取出并切除。右侧肿块根部钱夹并切断后向下推至切口处，用同样方法肿块从切口取出。检查腹腔时发现阑尾膨大、质硬。切除阑尾后剖开时发现与卵巢肿块相同的内容物。考虑卵巢粘液性囊腺瘤合并阑尾粘液囊肿。行筋膜外子宫全除术，切除部分大网膜。手术顺利，术中出血不多。术后切除物送病理检查示：1、慢性宫颈及颈管内膜炎，部分腺体鳞化 ，子宫内膜呈增殖期改变。 2、（双侧附件）卵巢粘液性囊腺瘤，输卵管慢性炎。 4、网膜组织血管夸张，炎性细胞浸润。 5、阑尾粘液囊肿。 术后予以抗炎、对症等藏西结合治疗10天后痊愈出院。术后2个月复查，患者身体恢复良好，肿瘤相关抗原有所下降。
2、讨论
卵巢粘液性囊腺瘤约占卵巢肿瘤的20%以上，主要并人群为中年女性。据统计肿瘤生长速度缓慢，恶变率为5%，多为单侧多房样结构，内含粘稠或胶冻样液体。卵巢粘液性囊腺瘤早起临床症状不是十分明显，往往因偶然就医时才会发现，随着肿瘤的不断增长，其感觉较为明显，其临床症状、肿瘤性质、大小及片发症晴况逐渐显。
卵巢粘液性囊腺瘤是卵巢常见的良性上皮性肿瘤，其往往是由于卵巢粘液性腺瘤在被穿破后，在患者的腹腔内播散种植。其临床诊断对于手术方式的选择和术后处理有着重要的指导作用。在临床诊治卵巢粘液性囊腺瘤时，首先观察以下几方面：肿瘤的来源， 是否来自卵巢， 属于卵巢的何种肿瘤， 在卵巢的哪个方向生长， 并发症情况。卵巢粘液性囊腺瘤最为常见的是卵巢囊腺瘤，其约占卵巢肿瘤的65%。卵巢囊腺瘤可以分为粘液性和浆液性，其发生率各占50%，主要是来源于卵巢表面腔体上皮和腔体下面的卵巢间质。卵巢粘液陛囊腺瘤含有丰富的酸陛粘多糖和粘蛋白， 大多为单侧， 双侧比例相对较低， 可以分为单房或者多房。
卵巢粘液性囊腺瘤体积较大，其表面光滑且灰白，切面多是多房， 其囊腔内被胶冻状粘液充满， 直径科恩能够达到50cm，囊壁稍厚。囊壁主要被单层柱状粘液上皮覆盖， 可以分为宫颈内膜样型和肠型， 其中宫颈内膜样型可以衬单层高柱样粘液上皮，细胞核大多位于基底部，肠型类似于小肠的上皮，其可以衬杯状细胞的单层柱状上皮， 其内大多含有杯状细胞神经内分泌细胞等。卵巢粘液性囊腺瘤患者的临床表现不明显，因此，在进行手术根据患者的临床表现、影像学辅助检查、肿瘤标志物均无法准确判断肿瘤是良性或恶性。所以，唯一的昂发是在手术当中进行冰冻切片病理学检查，同时该检查也可确定手术切除范围。手术操作过程必须结合患者的生育情况、年龄状况以及卵巢临床情况综合确定手术方案。
阑尾粘液囊肿的名称来源只是对阑尾腔阻塞导致粘液在腔内积聚的描述。首先，采集病史时应详细了解以往有无反复发作阑尾炎史，提高对反复发作的慢性阑尾炎的警惕性。引起这种囊性病变的原因具体包括：单纯性粘液囊肿（潴留性囊肿）；阑尾假粘液瘤；粘液囊腺瘤；粘液囊腺癌。本组潴留性囊肿占绝大多数。值得注意的是，阑尾粘液囊肿破裂后可能会引起腹腔假粘液瘤，它会显著降低病人的存活率。另外，某些囊性病变可能为恶性，故应重视术前及术中诊断。然而，本病为一种少见病，文献报道，阑尾粘液囊肿约占阑尾切除率的0.3%左右。本病需要根据囊肿的部位、大小、性质决定手术切除方式。本次研究结果主要得出一下结论：
（1）如此巨大，并包膜完整的双侧卵巢粘液性囊腺瘤在临床上罕见，容易误诊，要求临床医生谨慎处理。
（2） 我们采用最小的手术切口中取出巨大肿块的手术方法，对病人创伤小，恢复快，是属于微创手术，应当在临床实践中推广和借鉴。
（3）术后通过“藏西医”结合治疗方法，疗效显著。在术后的治疗过程中，通过服用藏药，调节龙的功能，缩短胃肠功能的恢复时间，使患者在最短时间内进食，增强抵抗能力，促进切口愈合，预防病情恶化，身体恢复快等临床疗效。为此，藏药对术后患者的康复起到了很好的作用，对实施类似大型手术的术后患者服用藏药方法，在临床实践中值得参考借鉴。