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摘要：目的研究在临床上保守治疗胸腰段压缩性骨折的适应证选择以及治疗效果。方法以本科40例单纯胸腰段压缩性骨折患者为研究对象，40例患者都得到回访，随访时间3～12月，平均随访6月，主要运用手法进行整复，在腰部垫枕，加上服用中药和腰背肌功能锻炼。依据治疗前后的VAS疼痛评分，Cobb 角两项指标进行评价，观察临床疗效。结果全部患者在治疗前，术后2周，治疗3个月的VAS评分，Cobb角评分比较差异有统计学意义（P<0.05），术后6个月依据中医病证诊断和疗效标准进行疗效评价，总有效率为 92.5%。结论适应证选择恰当，对单纯性胸腰段压缩性骨折，在临床上使用中医特色的保守治疗效果明显，安全可靠，其治疗方法可广泛用于临床。
关键词：胸腰段压缩性骨折；保守治疗；中医特色；手术指征
中图分类号：R274.13文献标志码：B文章编号：1007-2349（2016）12-0109-02
本院骨伤科是国家中医重点临床专科，应用中医特色和中西医结合治疗各类骨折病中在全国处于优势地位，对于年龄小于65岁的单纯胸腰段压缩骨折本院通常按照国家中医药管理局临床路径标准采用保守治疗，本院自2013年10月—2016年5月实施保守治疗单纯胸腰段压缩性骨折患者40例，效果显著，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料研究对象确定为40例此类疾病患者，其中男22例，女18例。年龄为19～65岁，平均年龄为（35.8±8.23）岁。致伤原因分以下情况：交通事故（12例），意外坠落（14例），工伤事故（10例）和其他（4例）。这些患者依据临床症状和查体确诊为此类骨折，并在影像学检查的辅助下给予确诊。纳入标准：（1）患者近期有明确的胸腰椎疼痛表现；（2）X线示：椎体压缩小于1/3（属于稳定性骨折），CT显示无明显椎管内占位（或占位不超过椎管的1/3），MRI检查显示新鲜性骨折；（3）排除病理性骨折，如结核、肿瘤等疾病；（4）40例患者无1例脊髓神损伤以及神经系统方面的症状出现。
1.2方法运用早期的手法进行整复，腰部垫枕，辅以功能锻炼和服用中药。住院期间，在床上要采用俯卧姿势，一助手支撑患者的腋窝，牵引向上，另外一助手抱住患者的小腿牵引，其方向往下，选择水平方向牵引，在腰背肌得到放松之后，双下肢慢慢进行用力抬高，背伸腰部，术者把两只手掌重叠部位放在受伤的地方，向前按压，忌用暴力，以免加重损伤。腰部垫枕法在于手法复位后，患者先仰卧硬板床，将三角枕横向放置于患处，使患者腰部保持伸展的姿势，以达到维持复位的效果。与此同时，还要按照患者骨折的3期辨证进行中药内服的治疗，早期使用大承气汤加减以活血止痛、通腑排便（或结合本院制剂骨折合剂等），中期口服中药以实现和营止痛、接骨续筋；后期内服以滋补肝肾、舒筋活络。
1.3评价依据和临床疗效的标准在治疗前后的评价比较要依据两个方面：一是VAS的疼痛评分；二是Cobb角的测量。选择评价时期分别是在治疗前、医疗后的2周和3个月。对临床的疗效评价，6个月后依据中医病证诊断和疗效准则进行疗效评价[1]。治愈：骨折出现愈合的情况，患者的腰背部没感觉到不舒服，各项功能正常，椎体压缩性也多处在正常状态；好转：骨折部位出现愈合，基本没有腰背痛，恢复部分功能，相比治疗之前，椎体的压缩性以及形态都起到较好的转变；无效：骨折不愈合，症状无改善，局部后凸畸形无变化。
1.4统计学方法采用重复测量方差分析，均以P<0.05为有统计学差异，P<0.01为有显著差异。
2结果
40例患者随访3～12个月，平均6个月，全部患者治疗前，术后2周、3个月的VAS评分、Cobb角变化见表1，差异有统计学意义（P<0.05），术后6个月，根据中医证候疗效评价的诊断标准，治愈30例，好转7例，总有效率为92.5%，临床疗效满意。
3讨论
在临床工作中，脊柱胸腰段椎体部位出现骨折的患者十分常见，属于高频率发生部位[2]。社会发展日新月异，建筑行业的快速发展，社会老龄化程度加重，不可避免的车祸频发，以及高处坠落伤等其他原因，导致增加了更多的胸腰椎骨折患者，几乎一半的脊柱骨折发生在T11～L2椎体水平，而此类骨折大多数没损伤到后柱，椎管基本上无脊髓占位，一般没有脊髓及神经损伤的症状表现，是单纯性胸腰椎压缩骨折。对于其中压缩小于1/3骨折，年龄不超过65岁，无明显骨质疏松的患者，排除其他病理性引起的骨折，目前本科一般都采用传统的中医特色保守治疗。
本院特色保守治疗骨折的要领：受伤住院后，尽早要完成椎体复位，及时进行腰背肌的功能锻炼，并服用中药辅助治疗。只要手法复位能够及时进行，那么可使受压椎体的高度盡快得以恢复。腰部三角枕主要的功能是撑开受压的前柱使其复位。这里复位是慢性复位，然而治疗效果明显[3]，并且枕头的放置应循序渐进，由低到高原则，而且要定期进行X线的检查。早期合理的腰背肌功能锻炼（五点练功法等），保证了患者椎体复位后的高度效果，同时预防肌肉萎缩。患者骨折后其瘀血停滞部分可导致腹膜后血肿，引起肠蠕动减缓，并出现腹胀等病症。因此使用本院制剂骨折合剂加用大承气汤加减以活血止痛、通腑排便。对于年龄在65岁以上的老年人，尤其是女性，在正常情况下，没有外部作用的骨质疏松性压缩性骨折，如果保守治疗通常要卧床2～3个月，会导致褥疮、尿路感染，肺部感染等卧床并发症，加上卧床时间较长，骨量会出现较多的流失，从而加重病情的发展[4]。因此本科目前通常采用经皮微创手术（包括 PVP和PKP两种）。有学者认为PKP手术组与保守治疗相比较，在纠正cobb角、后凸畸形方面近期及长期都明显优于保守治疗组，针对病理性的骨质疏松性骨折，PKP手术治疗是第一选择[5]。然而保守治疗的优势也很明显，一是易于操作，二是花费较少，没有较高的技术要求，虽然卧床时间相对较长，但只要配合腰背肌的功能锻炼和中药的3期辨证治疗，若有手术禁忌症或拒绝手术的患者，通过保守治疗也能达到令人满意的效果。
目前多数学者认为年龄不是决定单纯性胸腰段压缩骨折保守还是手术的主要因素，但对于一些青壮年患者，在临床工作中需要结合脊柱TLICS评分和LSC评分对胸腰段骨折的手术适应症进行更好的评估[6]，而不能一味行切开复位内固定，通过临床病例发现，胸腰椎骨折术后疼痛和功能恢复的长期临床疗效，保守治疗和手术治疗基本相似。因此，笔者认为年龄小于65岁的单纯胸腰段压缩骨折一定要把握好切开复位内固定的手术指证；而由于老年性骨质疏松性所引发的这种骨折，在治疗时一定要视患者的实际情况，有所选择地采用经皮微创手术；对于临床上所出现的单纯胸腰段压缩骨折，绝大多数应选择中医特色的保守治疗。笔者认为：只要适应症选择恰当，临床上采用保守治疗这类骨折，其效果明显，而且安全可靠，应在临床上广泛运用。
参考文献：
[1]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社，1994：176.
[2]Wood KB，LiW，Lebl DR，et al.Management of thoracolumbarspine fractures[J]Spine J，2014，14（1）：145-164.
[3]邹吉林，李红卫，姜宏，等.单纯胸腰段压缩性骨折的保守治疗[J].中国血液流变学杂志，2014，24（4）：542-543.
[4]Molly S，Mathis JM，Belkoff SM，et al.The effect of vertebral body percentage fill on mechanical behavior durying percataneous vertebroplasty[J].Spine，2013，28（2）：639-642.
[5]董学亮，倪飞，张政宏，等.胸腰椎压缩性骨折保守治疗同PKP术治疗的比较[J].中国中医骨伤科杂志，2016，24（2）：29-32.
[6]陈华江.吴晓东.胸腰椎骨折治疗中的问题探讨[J].实用骨科杂志，2015，21（10）：865-867.
（收稿日期：2016-08-08）
关键词：胸腰段压缩性骨折；保守治疗；中医特色；手术指征
中图分类号：R274.13文献标志码：B文章编号：1007-2349（2016）12-0109-02
本院骨伤科是国家中医重点临床专科，应用中医特色和中西医结合治疗各类骨折病中在全国处于优势地位，对于年龄小于65岁的单纯胸腰段压缩骨折本院通常按照国家中医药管理局临床路径标准采用保守治疗，本院自2013年10月—2016年5月实施保守治疗单纯胸腰段压缩性骨折患者40例，效果显著，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料研究对象确定为40例此类疾病患者，其中男22例，女18例。年龄为19～65岁，平均年龄为（35.8±8.23）岁。致伤原因分以下情况：交通事故（12例），意外坠落（14例），工伤事故（10例）和其他（4例）。这些患者依据临床症状和查体确诊为此类骨折，并在影像学检查的辅助下给予确诊。纳入标准：（1）患者近期有明确的胸腰椎疼痛表现；（2）X线示：椎体压缩小于1/3（属于稳定性骨折），CT显示无明显椎管内占位（或占位不超过椎管的1/3），MRI检查显示新鲜性骨折；（3）排除病理性骨折，如结核、肿瘤等疾病；（4）40例患者无1例脊髓神损伤以及神经系统方面的症状出现。
1.2方法运用早期的手法进行整复，腰部垫枕，辅以功能锻炼和服用中药。住院期间，在床上要采用俯卧姿势，一助手支撑患者的腋窝，牵引向上，另外一助手抱住患者的小腿牵引，其方向往下，选择水平方向牵引，在腰背肌得到放松之后，双下肢慢慢进行用力抬高，背伸腰部，术者把两只手掌重叠部位放在受伤的地方，向前按压，忌用暴力，以免加重损伤。腰部垫枕法在于手法复位后，患者先仰卧硬板床，将三角枕横向放置于患处，使患者腰部保持伸展的姿势，以达到维持复位的效果。与此同时，还要按照患者骨折的3期辨证进行中药内服的治疗，早期使用大承气汤加减以活血止痛、通腑排便（或结合本院制剂骨折合剂等），中期口服中药以实现和营止痛、接骨续筋；后期内服以滋补肝肾、舒筋活络。
1.3评价依据和临床疗效的标准在治疗前后的评价比较要依据两个方面：一是VAS的疼痛评分；二是Cobb角的测量。选择评价时期分别是在治疗前、医疗后的2周和3个月。对临床的疗效评价，6个月后依据中医病证诊断和疗效准则进行疗效评价[1]。治愈：骨折出现愈合的情况，患者的腰背部没感觉到不舒服，各项功能正常，椎体压缩性也多处在正常状态；好转：骨折部位出现愈合，基本没有腰背痛，恢复部分功能，相比治疗之前，椎体的压缩性以及形态都起到较好的转变；无效：骨折不愈合，症状无改善，局部后凸畸形无变化。
1.4统计学方法采用重复测量方差分析，均以P<0.05为有统计学差异，P<0.01为有显著差异。
2结果
40例患者随访3～12个月，平均6个月，全部患者治疗前，术后2周、3个月的VAS评分、Cobb角变化见表1，差异有统计学意义（P<0.05），术后6个月，根据中医证候疗效评价的诊断标准，治愈30例，好转7例，总有效率为92.5%，临床疗效满意。
3讨论
在临床工作中，脊柱胸腰段椎体部位出现骨折的患者十分常见，属于高频率发生部位[2]。社会发展日新月异，建筑行业的快速发展，社会老龄化程度加重，不可避免的车祸频发，以及高处坠落伤等其他原因，导致增加了更多的胸腰椎骨折患者，几乎一半的脊柱骨折发生在T11～L2椎体水平，而此类骨折大多数没损伤到后柱，椎管基本上无脊髓占位，一般没有脊髓及神经损伤的症状表现，是单纯性胸腰椎压缩骨折。对于其中压缩小于1/3骨折，年龄不超过65岁，无明显骨质疏松的患者，排除其他病理性引起的骨折，目前本科一般都采用传统的中医特色保守治疗。
本院特色保守治疗骨折的要领：受伤住院后，尽早要完成椎体复位，及时进行腰背肌的功能锻炼，并服用中药辅助治疗。只要手法复位能够及时进行，那么可使受压椎体的高度盡快得以恢复。腰部三角枕主要的功能是撑开受压的前柱使其复位。这里复位是慢性复位，然而治疗效果明显[3]，并且枕头的放置应循序渐进，由低到高原则，而且要定期进行X线的检查。早期合理的腰背肌功能锻炼（五点练功法等），保证了患者椎体复位后的高度效果，同时预防肌肉萎缩。患者骨折后其瘀血停滞部分可导致腹膜后血肿，引起肠蠕动减缓，并出现腹胀等病症。因此使用本院制剂骨折合剂加用大承气汤加减以活血止痛、通腑排便。对于年龄在65岁以上的老年人，尤其是女性，在正常情况下，没有外部作用的骨质疏松性压缩性骨折，如果保守治疗通常要卧床2～3个月，会导致褥疮、尿路感染，肺部感染等卧床并发症，加上卧床时间较长，骨量会出现较多的流失，从而加重病情的发展[4]。因此本科目前通常采用经皮微创手术（包括 PVP和PKP两种）。有学者认为PKP手术组与保守治疗相比较，在纠正cobb角、后凸畸形方面近期及长期都明显优于保守治疗组，针对病理性的骨质疏松性骨折，PKP手术治疗是第一选择[5]。然而保守治疗的优势也很明显，一是易于操作，二是花费较少，没有较高的技术要求，虽然卧床时间相对较长，但只要配合腰背肌的功能锻炼和中药的3期辨证治疗，若有手术禁忌症或拒绝手术的患者，通过保守治疗也能达到令人满意的效果。
目前多数学者认为年龄不是决定单纯性胸腰段压缩骨折保守还是手术的主要因素，但对于一些青壮年患者，在临床工作中需要结合脊柱TLICS评分和LSC评分对胸腰段骨折的手术适应症进行更好的评估[6]，而不能一味行切开复位内固定，通过临床病例发现，胸腰椎骨折术后疼痛和功能恢复的长期临床疗效，保守治疗和手术治疗基本相似。因此，笔者认为年龄小于65岁的单纯胸腰段压缩骨折一定要把握好切开复位内固定的手术指证；而由于老年性骨质疏松性所引发的这种骨折，在治疗时一定要视患者的实际情况，有所选择地采用经皮微创手术；对于临床上所出现的单纯胸腰段压缩骨折，绝大多数应选择中医特色的保守治疗。笔者认为：只要适应症选择恰当，临床上采用保守治疗这类骨折，其效果明显，而且安全可靠，应在临床上广泛运用。
参考文献：
[1]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社，1994：176.
[2]Wood KB，LiW，Lebl DR，et al.Management of thoracolumbarspine fractures[J]Spine J，2014，14（1）：145-164.
[3]邹吉林，李红卫，姜宏，等.单纯胸腰段压缩性骨折的保守治疗[J].中国血液流变学杂志，2014，24（4）：542-543.
[4]Molly S，Mathis JM，Belkoff SM，et al.The effect of vertebral body percentage fill on mechanical behavior durying percataneous vertebroplasty[J].Spine，2013，28（2）：639-642.
[5]董学亮，倪飞，张政宏，等.胸腰椎压缩性骨折保守治疗同PKP术治疗的比较[J].中国中医骨伤科杂志，2016，24（2）：29-32.
[6]陈华江.吴晓东.胸腰椎骨折治疗中的问题探讨[J].实用骨科杂志，2015，21（10）：865-867.
（收稿日期：2016-08-08）