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【摘要】 目的：探討介入治疗对肝门部胆管癌患者的效果及甲胎蛋白、γ-谷氨酰转肽酶水平的影响。方法：选取2009年6月-2013年6月在本院诊断为肝门部胆管癌的患者89例，根据治疗方法不同分为研究组（n=44）和对照组（n=45），研究组采用介入治疗，对照组采用外科手术切除治疗。观察两组患者术后甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）及γ-谷氨酰转肽酶（γ-glutamyl transpeptidase，γ-GT）水平、住院时间，随访并记录患者术后3年生存率。结果：治疗后，两组患者的γ-GT水平均明显低于治疗前，且研究组低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组治疗前后AFP水平组间、组内比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；研究组患者的住院时间显著短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组3年生存率为13.6%（6/44）与对照组的11.1%（5/45）比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：肝门部胆管癌患者采用介入治疗的方式有缩短住院时间、恢复快的优点，且可以改善肝功能。
【关键词】 介入治疗； 肝门部胆管癌； 甲胎蛋白； γ-谷氨酰转肽酶； 3年生存率
Effect of Interventional Therapy on Hilar Cholangiocarcinoma and Its Effect on Alpha Fetoprotein，γ-glutamyl Transpeptidase/SHEN Bo，LUO Jun-feng，PAN Jing-gang，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（30）：103-106
【Abstract】 Objective：To investigate the effect of interventional therapy in patients with hilar cholangiocarcinoma and alpha fetoprotein，γ-glutamyl transpeptidase levels.Method：89 patients with hilar cholangiocarcinoma diagnosed in our hospital from June 2009 to June 2013 were divided into the study group（n=44） and the control group（n=45） according to different treatment methods.The study group was treated with interventional therapy，the control group was treated with surgical resection.Alpha fetoprotein（AFP） and γ-glutamyl transpeptidase（γ-GT） levels，hospitalization time were observed，follow-up and recorded the 3-year survival rate of the patients after operation.Result：After treatment，the level of γ-GT in the two groups were significantly lower than those before treatment，and the study group was lower than that of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）；there were no significant differences in AFP levels between the two groups before and after treatment（P>0.05）；the hospitalization time in the study group was significantly shorter than that of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）；the 3-year survival rate of the study group was 13.6%（6/44），compared with 11.1%（5/45） of the control group，the difference was not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：The interventional therapy for hilar cholangiocarcinoma has the advantages of shorter hospitalization time and quicker recovery， and can improve the liver function.
【Key words】 Interventional therapy； Hilar cholangiocarcinoma； Alpha fetoprotein； γ-glutamyl peptidase； Three-year survival rate
First-author’s address：The People’s Hospital of Yichun，Yichun 336000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.30.030 肝门部胆管癌（Hilar cholangiocarcinoma，HCCA）是临床胆道系统最常见的恶性肿瘤，其与胆道慢性炎症有关，目前病因及机制不明，以黄疸、皮肤瘙痒、腹痛为主要症状[1-4]。HCCA在解剖结构上具有一定的特殊性，是左右肝管汇合部位及左右肝管的胆管腺癌，向外生长容易向肝门区的神经、血管、淋巴及周围肝组织侵犯，向内生长，胆管腔容易阻塞，出现梗阻性黄疸而导致高胆红素血症，对患者的全身状况具有极大的损害。介入治疗、手术根除治疗、肝移植、放射治疗是目前对其主要的治疗手段。研究表明，外科手术切除治疗是早期HCCA最佳的治疗手段[4-7]。然而，对于中晚期已失去最佳手术治疗时机的HCCA患者，介入治疗可以作为姑息性的治疗手段。因HCCA患者的甲胎蛋白（AFP）及γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）都会有一定程度的升高，是预测肝癌的相关生化指标，对其预后及肿瘤的情况具有一定的意义。本研究主要是探讨介入治疗对HCCA患者的疗效，同时分析介入治疗对患者AFP及γ-GT水平的影响。现具体汇报如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2009年6月-2013年6月在本院诊断为肝门部胆管癌中晚期患者89例，男42例，女47例，平均年龄（65.74±7.06）岁。根据治疗方法不同将患者分为两组，研究组44例，男20例，女24例，平均年龄（62.98±8.65）岁，Bismuth-Corlette分型：Ⅲ型30例，Ⅳ型14例；对照组
45例，男23例，女22例，平均年龄（66.35±7.10）岁，Bismuth-Corlette分型：Ⅲ型34例，Ⅳ型11例。两组患者的性别、年龄、HCCA分型等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法 所有患者入院给予保肝、提高免疫力、营养支持、吸氧等常规治疗。（1）对照组采用外科手术治疗，13例患者性肝右叶切除术，12例行肝左叶切除术，切除病变组织的同时，对周围淋巴结进行清扫，仔细检查是否残留肿瘤组织，另外20例患者行姑息性切除术，并行胆吻合术进行充分引流。术前患者禁饮食，保持良好的心态，医生告知患者及患者家属的注意事项及手术风险，并医患双方签署知情同意书。（2）研究组采用介入治疗，根据患者临床具体病情选择最佳的介入手术方法，其中12例存在胆道感染且药物治疗无效者行经内经逆行胰胆管造影术（ERCP）进行有效的胆道引流，22例患者多个肝段存在胆管炎行经皮肝胆管引流术（PTCD），先进行了左肝内胆管的引流。另外10例采用上述两种介入方式的联合治疗进行胆道的充分引流。
1.3 观察指标 记录比较患者治疗前后AFP、γ-GT水平以及两组患者住院时间，对患者进行为期3年的随访，计算随访结束后患者的3年生存率。
1.4 统计学处理 使用SPSS 21.0统计软件进行分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者AFP及γ-GT水平比较 治疗后，两组患者的γ-GT水平均显著低于治疗前，且治疗后研究组明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组患者治疗前后的AFP水平组间、组内比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2 两组患者住院时间及3年存活率比较 研究组患者的住院时间明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组患者的3年生存率为13.6%，与对照组的11.1%比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
3 讨论
肝门部胆管癌（HCCA）是临床胆道肿瘤的最常见恶性肿瘤，在胆道的恶性肿瘤中占据约46%～67%的比例，具有解剖位置特殊、易侵袭肝门重要组织、预后差的特点[7-9]。近年来中晚期HCCA患者的治疗方式主要聚焦在一直占主要地位的手术切除和介入治疗上，大量的研究表明，介入治疗对于无法耐受手术或错过最佳手术时机的患者来讲，是一种很好的姑息性治疗手段，具有操作简便、手术时间短、住院时间段、肝功能相关指标改善明显的特点[10-11]。
本研究结果显示：（1）治疗后，两组患者的γ-GT水平均显著低于治疗前，且治疗后研究组明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；（2）两组患者治疗前后的AFP水平组间、组内比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；（3）研究组患者的住院时间显著少于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）；（4）研究组患者的3年生存率为13.6%（6/44），与对照组的11.1%（5/45）比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
根据研究结果做以下分析：（1）手术切除治疗和介入治疗对中晚期HCCA患者的γ-GT水平均有明显的降低作用，并且介入治疗的患者γ-GT下降更明显，γ-GT主要来自肝脏，在反映肝细胞损伤方面具有一定的意义，但是在黄疸出现时升高的更为明显，在HCCA患者中，癌组织不同程度的阻塞胆管，从而使γ-GT值显著升高，往往高于正常值的10倍左右，严重影响肝脏功能[12-14]。本研究结果中，介入治疗患者的γ-GT值在治疗后明显下降，这表明患者通过治疗后的肝功能得到明显的改善，这也证明介入治疗相较于手术治疗能够更好的改善肝功能。（2）对照组治疗前后、研究组治疗前后、两组患者治疗前、两组患者治疗后AFP值均无明显的变化，且治疗前的水平基本为正常人轻微升高水平。这与AFP的产生机制及临床意义具有很大的关系。甲胎蛋白（AFP）主要是处于胎儿时期的肝脏合成，具有一定的增长及下降规律，基本在1岁时接近正常成人水平。但是当肝细胞出现癌变时，其肝细胞又具有分泌AFP的功能，80%的肝细胞癌患者血清中的AFP值会升高，所以AFP的水平升高对临床上肝细胞癌患者具有一定的诊断意义，而对于胆管癌患者并没有太大的诊断意义[15-18]，这也是肝门部胆管癌患者的AFP值在治疗前后无明显变化的原因，因此无论是介入治疗还是手术治療对AFP的影响都不大。（3）介入治疗的患者住院时间明显少于手术切除治疗患者，这还是与介入治疗的伤口小、恢复快有关，表明介入治疗可以降低患者的住院时间，从而减轻患者住院期间的费用，可以减轻患者家庭经济负担。（4）在本研究中，无论是手术切除治疗还是介入治疗，通过随访所得患者的3年生存率均较低，这表明中晚期HCCA患者的预后差，有大量研究表明中晚期胆管癌患者无论是手术切除治疗还是介入治疗，患者5年生存率几乎为0，3年生存率10%左右，这与HCCA的病理生理特点有关[18-23]。 综上所述，中晚期HCCA患者通过介入治疗可以减少住院时间，从而间接的减少住院费用，同时可降低γ-GT的水平，明显改善肝功能，但并不能提高患者的3年生存率，对AFP的水平基本无影响。
参考文献
[1] Celotti A，Solaini L，Montori G，et al.Preoperative biliary drainage in hilar cholangiocarcinoma：Systematic review and meta-analysis[J].European Journal of Surgical Oncology the Journal of the European Society of Surgical Oncology & the British Association of Surgical Oncology，2017，5（1）：789-796.
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[17]熊壮，赵本胜.肝门部胆管癌伴梗阻性黄疸的介入治疗[J].肝胆外科杂志，2015，23（3）：163-164.
[18]李颖，高明发.经皮经肝胆道引流与胆道金属支架置入治疗肝门部胆管癌的疗效分析[J].实用癌症杂志，2017，32（3）：448-450，454.
[19]陈耀庭，姚和瑞，孙宏亮，等.肝动脉灌注化疗联合热疗治疗肝门部胆管癌的临床价值[J].中山大学学报（医学科学版），2014，35（4）：539-544.
[20]鲁正，王冬冬.Bismuth-Corlette Ⅲ、Ⅳ型肝门部胆管癌的手术治疗方式[J].中华外科杂志，2016，54（7）：488-491.
[21]中华医学会外科学分会胆道外科学组，解放军全军肝胆外科专业委员会.肝门部胆管癌诊断和治疗指南（2013版）[J].中华外科杂志，2013，51（10）：865-871.
[22]李会星，史宪杰，万涛，等.术前PTBD治疗对联合半肝切除的肝门部胆管癌根治术的安全性及有效性[J].解放军医学院学报，2014，35（10）：990-992.
[23]倪其泓，陈涛，王坚，等.肝门部胆管癌的分型分期与可切除性评估[J].中华肝胆外科杂志，2013，19（6）：477-480.
（收稿日期：2017-05-26） （本文编辑：张爽）
【关键词】 介入治疗； 肝门部胆管癌； 甲胎蛋白； γ-谷氨酰转肽酶； 3年生存率
Effect of Interventional Therapy on Hilar Cholangiocarcinoma and Its Effect on Alpha Fetoprotein，γ-glutamyl Transpeptidase/SHEN Bo，LUO Jun-feng，PAN Jing-gang，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（30）：103-106
【Abstract】 Objective：To investigate the effect of interventional therapy in patients with hilar cholangiocarcinoma and alpha fetoprotein，γ-glutamyl transpeptidase levels.Method：89 patients with hilar cholangiocarcinoma diagnosed in our hospital from June 2009 to June 2013 were divided into the study group（n=44） and the control group（n=45） according to different treatment methods.The study group was treated with interventional therapy，the control group was treated with surgical resection.Alpha fetoprotein（AFP） and γ-glutamyl transpeptidase（γ-GT） levels，hospitalization time were observed，follow-up and recorded the 3-year survival rate of the patients after operation.Result：After treatment，the level of γ-GT in the two groups were significantly lower than those before treatment，and the study group was lower than that of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）；there were no significant differences in AFP levels between the two groups before and after treatment（P>0.05）；the hospitalization time in the study group was significantly shorter than that of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）；the 3-year survival rate of the study group was 13.6%（6/44），compared with 11.1%（5/45） of the control group，the difference was not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：The interventional therapy for hilar cholangiocarcinoma has the advantages of shorter hospitalization time and quicker recovery， and can improve the liver function.
【Key words】 Interventional therapy； Hilar cholangiocarcinoma； Alpha fetoprotein； γ-glutamyl peptidase； Three-year survival rate
First-author’s address：The People’s Hospital of Yichun，Yichun 336000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.30.030 肝门部胆管癌（Hilar cholangiocarcinoma，HCCA）是临床胆道系统最常见的恶性肿瘤，其与胆道慢性炎症有关，目前病因及机制不明，以黄疸、皮肤瘙痒、腹痛为主要症状[1-4]。HCCA在解剖结构上具有一定的特殊性，是左右肝管汇合部位及左右肝管的胆管腺癌，向外生长容易向肝门区的神经、血管、淋巴及周围肝组织侵犯，向内生长，胆管腔容易阻塞，出现梗阻性黄疸而导致高胆红素血症，对患者的全身状况具有极大的损害。介入治疗、手术根除治疗、肝移植、放射治疗是目前对其主要的治疗手段。研究表明，外科手术切除治疗是早期HCCA最佳的治疗手段[4-7]。然而，对于中晚期已失去最佳手术治疗时机的HCCA患者，介入治疗可以作为姑息性的治疗手段。因HCCA患者的甲胎蛋白（AFP）及γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）都会有一定程度的升高，是预测肝癌的相关生化指标，对其预后及肿瘤的情况具有一定的意义。本研究主要是探讨介入治疗对HCCA患者的疗效，同时分析介入治疗对患者AFP及γ-GT水平的影响。现具体汇报如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2009年6月-2013年6月在本院诊断为肝门部胆管癌中晚期患者89例，男42例，女47例，平均年龄（65.74±7.06）岁。根据治疗方法不同将患者分为两组，研究组44例，男20例，女24例，平均年龄（62.98±8.65）岁，Bismuth-Corlette分型：Ⅲ型30例，Ⅳ型14例；对照组
45例，男23例，女22例，平均年龄（66.35±7.10）岁，Bismuth-Corlette分型：Ⅲ型34例，Ⅳ型11例。两组患者的性别、年龄、HCCA分型等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法 所有患者入院给予保肝、提高免疫力、营养支持、吸氧等常规治疗。（1）对照组采用外科手术治疗，13例患者性肝右叶切除术，12例行肝左叶切除术，切除病变组织的同时，对周围淋巴结进行清扫，仔细检查是否残留肿瘤组织，另外20例患者行姑息性切除术，并行胆吻合术进行充分引流。术前患者禁饮食，保持良好的心态，医生告知患者及患者家属的注意事项及手术风险，并医患双方签署知情同意书。（2）研究组采用介入治疗，根据患者临床具体病情选择最佳的介入手术方法，其中12例存在胆道感染且药物治疗无效者行经内经逆行胰胆管造影术（ERCP）进行有效的胆道引流，22例患者多个肝段存在胆管炎行经皮肝胆管引流术（PTCD），先进行了左肝内胆管的引流。另外10例采用上述两种介入方式的联合治疗进行胆道的充分引流。
1.3 观察指标 记录比较患者治疗前后AFP、γ-GT水平以及两组患者住院时间，对患者进行为期3年的随访，计算随访结束后患者的3年生存率。
1.4 统计学处理 使用SPSS 21.0统计软件进行分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者AFP及γ-GT水平比较 治疗后，两组患者的γ-GT水平均显著低于治疗前，且治疗后研究组明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组患者治疗前后的AFP水平组间、组内比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2 两组患者住院时间及3年存活率比较 研究组患者的住院时间明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组患者的3年生存率为13.6%，与对照组的11.1%比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
3 讨论
肝门部胆管癌（HCCA）是临床胆道肿瘤的最常见恶性肿瘤，在胆道的恶性肿瘤中占据约46%～67%的比例，具有解剖位置特殊、易侵袭肝门重要组织、预后差的特点[7-9]。近年来中晚期HCCA患者的治疗方式主要聚焦在一直占主要地位的手术切除和介入治疗上，大量的研究表明，介入治疗对于无法耐受手术或错过最佳手术时机的患者来讲，是一种很好的姑息性治疗手段，具有操作简便、手术时间短、住院时间段、肝功能相关指标改善明显的特点[10-11]。
本研究结果显示：（1）治疗后，两组患者的γ-GT水平均显著低于治疗前，且治疗后研究组明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；（2）两组患者治疗前后的AFP水平组间、组内比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；（3）研究组患者的住院时间显著少于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）；（4）研究组患者的3年生存率为13.6%（6/44），与对照组的11.1%（5/45）比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
根据研究结果做以下分析：（1）手术切除治疗和介入治疗对中晚期HCCA患者的γ-GT水平均有明显的降低作用，并且介入治疗的患者γ-GT下降更明显，γ-GT主要来自肝脏，在反映肝细胞损伤方面具有一定的意义，但是在黄疸出现时升高的更为明显，在HCCA患者中，癌组织不同程度的阻塞胆管，从而使γ-GT值显著升高，往往高于正常值的10倍左右，严重影响肝脏功能[12-14]。本研究结果中，介入治疗患者的γ-GT值在治疗后明显下降，这表明患者通过治疗后的肝功能得到明显的改善，这也证明介入治疗相较于手术治疗能够更好的改善肝功能。（2）对照组治疗前后、研究组治疗前后、两组患者治疗前、两组患者治疗后AFP值均无明显的变化，且治疗前的水平基本为正常人轻微升高水平。这与AFP的产生机制及临床意义具有很大的关系。甲胎蛋白（AFP）主要是处于胎儿时期的肝脏合成，具有一定的增长及下降规律，基本在1岁时接近正常成人水平。但是当肝细胞出现癌变时，其肝细胞又具有分泌AFP的功能，80%的肝细胞癌患者血清中的AFP值会升高，所以AFP的水平升高对临床上肝细胞癌患者具有一定的诊断意义，而对于胆管癌患者并没有太大的诊断意义[15-18]，这也是肝门部胆管癌患者的AFP值在治疗前后无明显变化的原因，因此无论是介入治疗还是手术治療对AFP的影响都不大。（3）介入治疗的患者住院时间明显少于手术切除治疗患者，这还是与介入治疗的伤口小、恢复快有关，表明介入治疗可以降低患者的住院时间，从而减轻患者住院期间的费用，可以减轻患者家庭经济负担。（4）在本研究中，无论是手术切除治疗还是介入治疗，通过随访所得患者的3年生存率均较低，这表明中晚期HCCA患者的预后差，有大量研究表明中晚期胆管癌患者无论是手术切除治疗还是介入治疗，患者5年生存率几乎为0，3年生存率10%左右，这与HCCA的病理生理特点有关[18-23]。 综上所述，中晚期HCCA患者通过介入治疗可以减少住院时间，从而间接的减少住院费用，同时可降低γ-GT的水平，明显改善肝功能，但并不能提高患者的3年生存率，对AFP的水平基本无影响。
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（收稿日期：2017-05-26） （本文编辑：张爽）