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【摘要】目的 探讨彩色多普勒超声在甲状腺癌转移性淋巴结评估中的作用。 方法 回顾分析46例经术后病理证实的73枚甲状腺癌患者的颈部转移淋巴结进行彩色多普勒超声检查，包括淋巴结分区、形态、大小、淋巴结门结构、内部回声、血流信号等多个临床指标进行综合判断。 结果 形态上大多数转移性淋巴结的纵横比L/S<2，其中43枚淋巴结外形趋圆。43例患者的73枚转移性淋巴结中，主要位于同侧颈部89%，以颈部Ⅵ区居多（47%）、其次为颈部Ⅲ区（26%）、Ⅳ区（15%）、Ⅱ区（9%）、Ⅴ区（3%）。56枚淋巴结血流信号较丰富（56/73，76%），其中21%转移性淋巴结呈高阻型，RI为0.79。转移性淋巴结弹性分级较高，≥3级45/73（62%）。 结论 甲状腺癌的颈部转移淋巴结具有特征性的超声声像表现和常见的转移区域，多个指标综合评估可提高转移性淋巴结的检出率，为治疗提供参考，对临床具有重要作用。
【关键词】彩色多普勒超声；甲状腺癌；淋巴结转移
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0094-03
颈部淋巴结转移是甲状腺癌的常见表现，分化良好的甲状腺癌颈部淋巴结转移率为50%-80%，尽管甲状腺癌预后较好，淋巴结转移仍是影响其生存率的重要因素之一[1]。因此，本研究通过转移淋巴结的超声特征性表现，评估彩色多普勒超声在甲状腺癌颈部淋巴结转移中的重要作用，为早期诊断和临床选择治疗方案提供可靠的依据，并监测甲状腺癌对患者预后的影响。
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾分析2010年1月—2012年12月在我院经彩色多普勒超声检查，术后病理证实的46例甲状腺癌患者的73枚颈部转移性淋巴结，作为观察对象，年龄17～79岁，中位年龄48岁，其中女31例，男15例。以术后病理结果为诊断金标准。
1.2 检查方法
使用GE Logiq 9、 VIVI7彩色多普勒诊断仪，探头频率7.0～12.0 MHz。患者取仰卧位，头部后仰或向左、右侧偏斜以充分暴露甲状腺及双颈部增大淋巴结，采用直接扫描法。依照淋巴结分区方法，对颈部淋巴结按顺序扫查，主要对转移性淋巴结的二维、彩色多普勒、弹性成像及超声声像图特征进行评估，评估指标主要包括淋巴结的部位、大小、形态（长径与前后径比）、边界、边界和甲状腺被膜的关系、声晕、内部回声、淋巴门结构、内见囊性变、钙化情况及应用多普勒观察其内部血流信号的分布情况。将有血供淋巴结的血管模式分为淋巴门型、中央型、边缘型和混合型4种类型。RI 按其数值大小分为高阻力型（RI≥0.70）、中等阻力型（0.60 1.3 颈部淋巴结分区
根据美国癌症联合委员会（AJCC）将颈部淋巴结分为七个区Ⅰ区：包括颏下和下颌
下淋巴结，Ⅱ区：包含颈内静脉上组淋巴结，Ⅲ区：包含颈内静脉中组淋巴结，Ⅳ区：包含颈内静脉下组淋巴结，Ⅴ区：为颈后三角淋巴结，Ⅵ区：为颈前中央区淋巴结，Ⅶ区：为位于上纵隔淋巴结 ，规范且全面的超声扫查具有重要意义。据Rosario等报道，在颈部Ⅱ区以淋巴结短径7mm为界值，Ⅵ区淋巴结>5mm就有诊断价值，颈部其余区域以6mm为界值，以长径与前后径的比值（L/S），比值平均为L/S<2为标准。
1.4 弹性成像评分
1级，为囊肿所特有的多层彩色图案；2级，整个病灶皆出现中等应变，呈蓝色；
3级，病灶的大部分区域出现中等应变呈蓝色，但少部分区域出现红色无应变区；
4级，病灶的大部分区域呈红色无应变区；5级，病灶的全部或包括病灶周围在内的区域 呈红色无应变区。1～3级：良性病变 4～5级：恶性病变
2 结果
2.1 甲状腺癌颈部淋巴结超声特征：从形态上超声发现的大多数转移性淋巴结的纵横比L/S<2，其中43枚淋巴结外形趋圆，纵横比减小L/S<2，多为边界模糊（43/73，59%），11枚见相互融合（11/73，15%）内部回声51枚淋巴结为低回声（51/73，70%），12枚为偏高回声（12/73，17%），3枚为中等回声（3/73，4%），7枚囊性变的（7/73，9%），其中31枚为淋巴门消失的（31/73，42%），13枚淋巴结内见点状高回声（微钙化或胶体析出）的（13/73，18%）。
2.2 颈部淋巴结分区：转移性淋巴结主要位于同侧颈部（65/73，89%），以颈部Ⅵ区居多（34/73，47%），其次为颈部Ⅲ区（19/73，26%），其余Ⅳ区（11/73，15%），Ⅱ区（7/73，9%），Ⅴ区（2/73，3%）。
2.3 彩色频谱多普勒血流特征：46例甲状腺癌颈部淋巴结转移患者中56枚淋巴结血流信号较丰富（56/73，76%），其中边缘型血流28枚（28/73，38 %），淋巴门型血流15枚（15/73，21%），混合型血流8枚（8/73，11 %），中央型血流5枚（5/73，7%）。87%转移性淋巴结内显示为血流为不规则的树枝状、多支血管或紊乱性，13%显示为少血供、血流信号不丰富。其中21%（16/73）转移性淋巴结呈高阻型，RI为0.79；PI为1.44，12%（9/73）呈中等阻力型，RI为0.65；PI<1.31，1%（1/73）呈低阻力型，RI为0.47；PI<1.11。
2.4 弹性成像特征：转移性淋巴结弹性分级较高，≥3级45/73（62%）。经病理证实转移性淋巴结73枚，其中乳头状癌转移45枚（62%），滤泡状癌转移15枚（21%），髓样癌转移6枚（8%），未分化癌5枚（7%），鳞癌转移2枚（3%） 3 讨论
淋巴结的主要功能是过滤病原体和异物，参与抗体的免疫反应。淋巴结的形态和结构可因不同的生理或病理变化而发生改变[2]。对甲状腺癌转移性淋巴结通过彩色多普勒超声的形态学、血流动力学及生物力学等方面进行综合评估，做出提示为临床治疗提供参考，颈部淋巴结对于甲状腺癌转移的诊断有较高的特异性[3]。
3.1 淋巴结所在颈部的位置对预测淋巴结是否转移也很有帮助，本组资料中转移性淋巴结主要位于同侧颈部（65/73，89%），以颈部Ⅵ区居多（34/73，47%），其次为颈部Ⅲ区（19/73，26%），有学者报道Ⅵ区（中央区）淋巴结受累预测颈侧区淋巴结转移的敏感度为85.9%，特异度为61.4%，出现两个或以上中央区淋巴结转移时颈侧区发生率为70 %～ 93%，Ⅵ区作为甲状腺癌腺外转移的第一站，因此Ⅵ区清除具有前哨淋巴结活检的意义[4] 。转移性淋巴结外形趋圆，纵横比减小L/S<2，多为边界模糊（43/73，59%），本资料也证实了这一点。从本资料中淋巴结内部回声的声像图显示，70%为低回声，17%偏高回声，9%囊性变，42%为淋巴门消失，18%为钙化。不同病理类型甲状腺癌颈部转移淋巴结具有不同的声像图特征，甲状腺癌乳头状癌转移性淋巴结71%～87%和周围肌肉组织相比呈高回声，而髓样癌的淋巴结转移倾向于呈低回声。淋巴结内的高回声主要由于肿瘤本身所产生的球蛋白沉积淋巴结内，团状高回声也可能是由于组织凝固性坏死所致，囊性转移最常见的类型为自发性或放疗后角蛋白的分解，故淋巴结呈现假囊性表现，肿瘤细胞破坏淋巴结髓窦可导致超声上淋巴门结构消失，46%～68%甲状腺癌转移性淋巴结可见细点状钙化。有学者报道淋巴门消失、点状钙化对诊断甲状腺癌转移具有高度特异性[5]。 本组资料中76%甲状腺癌颈部转移淋巴结血流信号较丰富，其中边缘型血流占38 %，其次淋巴门型血流占21%，87%转移性淋巴结内显示为血流为不规则的树枝状、多支血管或紊乱性，21%转移性淋巴结呈高阻型，RI为0.79。恶性淋巴结由于肿瘤细胞的浸润，使结内结构被破坏，血管内血流紊乱，血流增多或淋巴结内血管被癌细胞推移、挤压，导致恶性淋巴结血流分布表现为较丰富多样化，且使其血流阻力指数升高。这与其他文献报道相似[6]。
3.2 弹性成像信息是鉴别病变性质的重要参数。本资料中转移性淋巴结弹性分级较高，≥3级45/73（62%），可能是由于转移性淋巴结内常有钙化灶等出现，这将导致组织坚硬、弹性降低，组织弹性分级较高。但应该注意的是弹性成像的操作需注意加压力度和频率的控制，故人为影响较大淋巴结组织的弹性图扫查受人为等多种因素的影响，无法真实反映其软硬程度，有待今后的进一步研究。
综上所述，甲状腺癌转移性淋巴结具有特征性的超声声像表现和常见的转移区域，多个指标综合评估可提高转移性淋巴结的检出率，为治疗提供参考，对临床具有重要作用。彩色多普勒超声诊断甲状腺癌转移性淋巴结的敏感度93%，特异度85%，准确性89%[7]。但单一指标评估甲状腺癌转移性淋巴结的敏感性、特异性不高，评估应从形态学（灰阶超声）、血流动力学（多普勒超声）、功能学（超声造影）、生物力学（超声成像）及临床表现等多方面指标来综合考虑分析，但尚需进一步规范化、客观化，方可有较高的诊断准确率，且可提高敏感度、特异度，是辅助检查早期诊断的一种首选手段。彩色多普勒超声在甲状腺癌转移性淋巴结新技术的评价中，具有可信、无创、方便等优势性，值得在临床中广泛应用推广，对临床选择治疗方案和评估患者预后有重要意义。
参考文献：
[1]周永昌，郭万学.超声医学，第5版.北京：科学技术文献出版社，2006.
[2]吴道明，吴松松，李建卫. 甲状腺癌颈部淋巴结转移的超声特征[J]. 中外医学研究杂志，2011，31（11）：125
[3]倪晓枫，詹维伟.甲状腺癌颈部淋巴结转移的超声特征的评估 中国超声医学工程学会第三次全国浅表器官及外周血管超声医学学术会议（高峰论坛）论文汇编，2011，23
[4]黄海擎，满诚，郝新玲，等.高频彩超诊断甲状腺癌的应用价值[J].汕头大学医学院学报，2011，11（2）81-21
[5]Kuna SK，Bracic I，Tesic V，et al.Ultrasonographic differentiation of benign from malignant neck lymphadenopathy in thyroid cancer.J Ultrasound Med，2006，25（12）：1531-1537.
[6]王智强，张杰武.甲状腺癌颈部淋巴结的转移方式的临床研究[J]. 黑龙江医学杂志，2012，3（11）：1331
【关键词】彩色多普勒超声；甲状腺癌；淋巴结转移
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0094-03
颈部淋巴结转移是甲状腺癌的常见表现，分化良好的甲状腺癌颈部淋巴结转移率为50%-80%，尽管甲状腺癌预后较好，淋巴结转移仍是影响其生存率的重要因素之一[1]。因此，本研究通过转移淋巴结的超声特征性表现，评估彩色多普勒超声在甲状腺癌颈部淋巴结转移中的重要作用，为早期诊断和临床选择治疗方案提供可靠的依据，并监测甲状腺癌对患者预后的影响。
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾分析2010年1月—2012年12月在我院经彩色多普勒超声检查，术后病理证实的46例甲状腺癌患者的73枚颈部转移性淋巴结，作为观察对象，年龄17～79岁，中位年龄48岁，其中女31例，男15例。以术后病理结果为诊断金标准。
1.2 检查方法
使用GE Logiq 9、 VIVI7彩色多普勒诊断仪，探头频率7.0～12.0 MHz。患者取仰卧位，头部后仰或向左、右侧偏斜以充分暴露甲状腺及双颈部增大淋巴结，采用直接扫描法。依照淋巴结分区方法，对颈部淋巴结按顺序扫查，主要对转移性淋巴结的二维、彩色多普勒、弹性成像及超声声像图特征进行评估，评估指标主要包括淋巴结的部位、大小、形态（长径与前后径比）、边界、边界和甲状腺被膜的关系、声晕、内部回声、淋巴门结构、内见囊性变、钙化情况及应用多普勒观察其内部血流信号的分布情况。将有血供淋巴结的血管模式分为淋巴门型、中央型、边缘型和混合型4种类型。RI 按其数值大小分为高阻力型（RI≥0.70）、中等阻力型（0.60
根据美国癌症联合委员会（AJCC）将颈部淋巴结分为七个区Ⅰ区：包括颏下和下颌
下淋巴结，Ⅱ区：包含颈内静脉上组淋巴结，Ⅲ区：包含颈内静脉中组淋巴结，Ⅳ区：包含颈内静脉下组淋巴结，Ⅴ区：为颈后三角淋巴结，Ⅵ区：为颈前中央区淋巴结，Ⅶ区：为位于上纵隔淋巴结 ，规范且全面的超声扫查具有重要意义。据Rosario等报道，在颈部Ⅱ区以淋巴结短径7mm为界值，Ⅵ区淋巴结>5mm就有诊断价值，颈部其余区域以6mm为界值，以长径与前后径的比值（L/S），比值平均为L/S<2为标准。
1.4 弹性成像评分
1级，为囊肿所特有的多层彩色图案；2级，整个病灶皆出现中等应变，呈蓝色；
3级，病灶的大部分区域出现中等应变呈蓝色，但少部分区域出现红色无应变区；
4级，病灶的大部分区域呈红色无应变区；5级，病灶的全部或包括病灶周围在内的区域 呈红色无应变区。1～3级：良性病变 4～5级：恶性病变
2 结果
2.1 甲状腺癌颈部淋巴结超声特征：从形态上超声发现的大多数转移性淋巴结的纵横比L/S<2，其中43枚淋巴结外形趋圆，纵横比减小L/S<2，多为边界模糊（43/73，59%），11枚见相互融合（11/73，15%）内部回声51枚淋巴结为低回声（51/73，70%），12枚为偏高回声（12/73，17%），3枚为中等回声（3/73，4%），7枚囊性变的（7/73，9%），其中31枚为淋巴门消失的（31/73，42%），13枚淋巴结内见点状高回声（微钙化或胶体析出）的（13/73，18%）。
2.2 颈部淋巴结分区：转移性淋巴结主要位于同侧颈部（65/73，89%），以颈部Ⅵ区居多（34/73，47%），其次为颈部Ⅲ区（19/73，26%），其余Ⅳ区（11/73，15%），Ⅱ区（7/73，9%），Ⅴ区（2/73，3%）。
2.3 彩色频谱多普勒血流特征：46例甲状腺癌颈部淋巴结转移患者中56枚淋巴结血流信号较丰富（56/73，76%），其中边缘型血流28枚（28/73，38 %），淋巴门型血流15枚（15/73，21%），混合型血流8枚（8/73，11 %），中央型血流5枚（5/73，7%）。87%转移性淋巴结内显示为血流为不规则的树枝状、多支血管或紊乱性，13%显示为少血供、血流信号不丰富。其中21%（16/73）转移性淋巴结呈高阻型，RI为0.79；PI为1.44，12%（9/73）呈中等阻力型，RI为0.65；PI<1.31，1%（1/73）呈低阻力型，RI为0.47；PI<1.11。
2.4 弹性成像特征：转移性淋巴结弹性分级较高，≥3级45/73（62%）。经病理证实转移性淋巴结73枚，其中乳头状癌转移45枚（62%），滤泡状癌转移15枚（21%），髓样癌转移6枚（8%），未分化癌5枚（7%），鳞癌转移2枚（3%） 3 讨论
淋巴结的主要功能是过滤病原体和异物，参与抗体的免疫反应。淋巴结的形态和结构可因不同的生理或病理变化而发生改变[2]。对甲状腺癌转移性淋巴结通过彩色多普勒超声的形态学、血流动力学及生物力学等方面进行综合评估，做出提示为临床治疗提供参考，颈部淋巴结对于甲状腺癌转移的诊断有较高的特异性[3]。
3.1 淋巴结所在颈部的位置对预测淋巴结是否转移也很有帮助，本组资料中转移性淋巴结主要位于同侧颈部（65/73，89%），以颈部Ⅵ区居多（34/73，47%），其次为颈部Ⅲ区（19/73，26%），有学者报道Ⅵ区（中央区）淋巴结受累预测颈侧区淋巴结转移的敏感度为85.9%，特异度为61.4%，出现两个或以上中央区淋巴结转移时颈侧区发生率为70 %～ 93%，Ⅵ区作为甲状腺癌腺外转移的第一站，因此Ⅵ区清除具有前哨淋巴结活检的意义[4] 。转移性淋巴结外形趋圆，纵横比减小L/S<2，多为边界模糊（43/73，59%），本资料也证实了这一点。从本资料中淋巴结内部回声的声像图显示，70%为低回声，17%偏高回声，9%囊性变，42%为淋巴门消失，18%为钙化。不同病理类型甲状腺癌颈部转移淋巴结具有不同的声像图特征，甲状腺癌乳头状癌转移性淋巴结71%～87%和周围肌肉组织相比呈高回声，而髓样癌的淋巴结转移倾向于呈低回声。淋巴结内的高回声主要由于肿瘤本身所产生的球蛋白沉积淋巴结内，团状高回声也可能是由于组织凝固性坏死所致，囊性转移最常见的类型为自发性或放疗后角蛋白的分解，故淋巴结呈现假囊性表现，肿瘤细胞破坏淋巴结髓窦可导致超声上淋巴门结构消失，46%～68%甲状腺癌转移性淋巴结可见细点状钙化。有学者报道淋巴门消失、点状钙化对诊断甲状腺癌转移具有高度特异性[5]。 本组资料中76%甲状腺癌颈部转移淋巴结血流信号较丰富，其中边缘型血流占38 %，其次淋巴门型血流占21%，87%转移性淋巴结内显示为血流为不规则的树枝状、多支血管或紊乱性，21%转移性淋巴结呈高阻型，RI为0.79。恶性淋巴结由于肿瘤细胞的浸润，使结内结构被破坏，血管内血流紊乱，血流增多或淋巴结内血管被癌细胞推移、挤压，导致恶性淋巴结血流分布表现为较丰富多样化，且使其血流阻力指数升高。这与其他文献报道相似[6]。
3.2 弹性成像信息是鉴别病变性质的重要参数。本资料中转移性淋巴结弹性分级较高，≥3级45/73（62%），可能是由于转移性淋巴结内常有钙化灶等出现，这将导致组织坚硬、弹性降低，组织弹性分级较高。但应该注意的是弹性成像的操作需注意加压力度和频率的控制，故人为影响较大淋巴结组织的弹性图扫查受人为等多种因素的影响，无法真实反映其软硬程度，有待今后的进一步研究。
综上所述，甲状腺癌转移性淋巴结具有特征性的超声声像表现和常见的转移区域，多个指标综合评估可提高转移性淋巴结的检出率，为治疗提供参考，对临床具有重要作用。彩色多普勒超声诊断甲状腺癌转移性淋巴结的敏感度93%，特异度85%，准确性89%[7]。但单一指标评估甲状腺癌转移性淋巴结的敏感性、特异性不高，评估应从形态学（灰阶超声）、血流动力学（多普勒超声）、功能学（超声造影）、生物力学（超声成像）及临床表现等多方面指标来综合考虑分析，但尚需进一步规范化、客观化，方可有较高的诊断准确率，且可提高敏感度、特异度，是辅助检查早期诊断的一种首选手段。彩色多普勒超声在甲状腺癌转移性淋巴结新技术的评价中，具有可信、无创、方便等优势性，值得在临床中广泛应用推广，对临床选择治疗方案和评估患者预后有重要意义。
参考文献：
[1]周永昌，郭万学.超声医学，第5版.北京：科学技术文献出版社，2006.
[2]吴道明，吴松松，李建卫. 甲状腺癌颈部淋巴结转移的超声特征[J]. 中外医学研究杂志，2011，31（11）：125
[3]倪晓枫，詹维伟.甲状腺癌颈部淋巴结转移的超声特征的评估 中国超声医学工程学会第三次全国浅表器官及外周血管超声医学学术会议（高峰论坛）论文汇编，2011，23
[4]黄海擎，满诚，郝新玲，等.高频彩超诊断甲状腺癌的应用价值[J].汕头大学医学院学报，2011，11（2）81-21
[5]Kuna SK，Bracic I，Tesic V，et al.Ultrasonographic differentiation of benign from malignant neck lymphadenopathy in thyroid cancer.J Ultrasound Med，2006，25（12）：1531-1537.
[6]王智强，张杰武.甲状腺癌颈部淋巴结的转移方式的临床研究[J]. 黑龙江医学杂志，2012，3（11）：1331