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摘要：目的： 探究亚低温治疗重型颅脑损伤的效果。 方法： 以2006年8月至2014年10月期间在神经外科收治的重度颅脑损伤患者为研究对象，随机分为常温对照组和亚低温组，各组人数均为32例。亚低温组患者给予亚低温治疗，而常温对照组患者使用常规疗法。结果： 两组患者在性别分布、年龄和疾病类型间的差异均没有统计学意义（P>0.05）；治疗后6个月，对生存患者的健康进行评估，两组间的差异具有统计学意义（P=0.018）。 结论： 亚低温治疗重型颅脑损伤，对提高患者生存率和改善预后有显著影响。
关键词：亚低温； 重型颅脑损伤； 颅内压
Abstract： Objective to explore the effect of mild hypothermia on treatment of severe head injury. Methods patients with severe head injury admitted to hospital were recruited to were subjects from August 2006 to October 2014. Them were divided into both normal temperature control group and mild hypothermia group， in which the number of people was 32， respectively. The patients in mild hypothermia group were treated with mild hypothermia approach， and patients in normal temperature with conventional method. Results distribution of six， age and disease type in two groups had no significant statistic （P>0.05）. after six months， health in patients was evaluated， and no distinction between groups was found（P=0.018）. Conclusions the treating of mild hypothermia to severe brain injury has influence on increasing the survival rate and recovery of patients.
Keywords：hypothermia； severe brain injury； intracranial pressure
重型颅脑损伤是神经外科的一种常见病，但是使病情加重甚至于死亡的原因归因于继发的脑水肿、脑缺血缺氧等一系列损害。如何降低重型颅脑损伤引起的高病死率和伤残率一直困扰着临床工作者们，而正处于探索阶段的亚低温治疗重型颅脑损伤的研究普遍地在许多医院开展，研究结果表明亚低温治疗可以明显的减少继发损害的产生，改善预后。为此，我科于2006年8月至2014年10月期间分别采用亚低温和常规疗法治疗处理重型颅脑损伤的患者，以观察亚低温治疗的效果。
1.对象与方法
1.1研究对象
整个研究期间，筛选的研究对象为伤后24小时内，格拉斯哥昏迷评分为3～7分，并且无低血压（收缩压≤120 mmHg）和其他内脏合并症或功能衰竭，均经神经系统及头颅CT检查明确诊断者。按照患者入院的时间将64例重型颅脑损伤的患者随机分为亚低温治疗组和常温对照治疗组，每组均为32例。亚低温治疗组：男20例、女12例；最小年龄为17岁、最大年龄为59岁，年龄为（36.87±11.71），脑干伤和（或）弥漫性轴索损伤8例、硬膜下血肿13例、脑挫裂伤11例。常温对照治疗组：男18例、女14例，年龄最小年龄20岁、最大年龄56岁、年龄为（36.31±10.33），脑干伤和（或）弥漫性轴索损伤10例、硬膜下血肿11例、脑挫裂伤11例。两组的年龄和GCS差异没有统计学意义（P>0.05）。
1.2研究方法
1.2.1常规治疗
两组患者入院后，根据病情的严重程度采取相应的急救措施；若有手术指征者立即进行开颅手术；清理口腔异物或分泌物，保持呼吸道通畅，必要时进行气管切开；给予预防感染、营养神经、脱水和/或利尿等治疗。
1.2.2亚低温治疗
在入院后或有手术指征者立即进行开颅手术后，采取亚低温治疗，处理方法包括：电脑控温冰毯、冰帽降温，同时静脉泵入冬眠合剂（0.9%氯化钠50ml，氯丙嗪100mg，异丙嗪100mg，阿曲库200mg），设定肛温：33-35℃，亚低温维持时间：5-7天。
1.2.3常温对照组治疗
除了常规治疗外，不给予亚低温治疗，当出现患者发热时使用药物结合普通冰敷降温。
1.3监测项目
在神经外科ICU病房中连续观察患者的神志、血压、呼吸、脉搏、心电图、脉搏氧饱和度和肛温。每天抽取患者的静脉血监测血常规、血气、电解质、血糖和肝肾功能等指标。
1.4预后评估
在治疗6个月后，采用日常生活能力（Activities of daily living，ADL）评估患者的预后。根据得分分为五个级别[1]：Ⅰ级为完全恢复社会生活；Ⅱ级为部分恢复社会生活或可独立进行家庭生活；Ⅲ级为家庭生活需要他人帮助；Ⅳ级为卧床不起，但意识清晰；V级为植物生存状态。Ⅰ级和Ⅱ级为良好状态。
1.5统计处理
使用Epi Data 3.1双录入建立数据库， SPSS 13.0进行数据的统计分析。两组之间的年龄和颅内压比较采用t检验，损伤类型和ADL得分的比较采用卡方检验。检验水准α=0.05. 2 结果
2.1 一般情况 两组患者基本情况之间的比较，见表1。两组在年龄、性别和损伤类型之间的差异均无统计学意义。
表1 两组的基本情况比较
Table 1 the comparison between basic information of two groups
2.2 术后6个月疗效评估结果
治疗后6个月，使用ADL进行评估，见表2。两组患者的预后差异具有统计学意义。
表2 患者6个月后的健康评估
Table 2 the evaluation of health of patients after six months
3 讨论
在我国，颅脑损伤的发生率已经超过100/10万，而重型颅脑损伤所占比率为18%～20%，死亡率为19%～60%[2]。颅脑损伤导致的较高死亡率，与重型脑损伤后早期发生的脑缺血缺氧改变有关，脑缺血缺氧会进一步加重脑细胞继发性损害，影响患者预后，而且其发生率高达90%以上并已得到临床及尸解研究的证实[3]。脑组织缺氧的机制涉及脑血管自身调节功能障碍、颅内压增高、高热、呼吸功能不全和休克等多种因素[4]。
为降低重型脑损伤高死亡率和致残率的探索性研究在世界范围内广泛开展。自20世纪90年代以来，亚低温（轻度低温33℃～35℃和中度低温29℃～32℃的总称）[5]治疗重型脑损伤的方法越来越受到神经外科医生的重视，它不仅具有良好的效果，而且不会诱发严重的并发症。目前国内外的一些医院已经将亚低温治疗作为重型脑损伤治疗的常规方法[6]。而亚低温脑保护机制机制包括以下几个方面：1）降低脑组织氧耗量，延缓能量代谢的消耗，减少脑组织内乳酸堆积[7，8]。2）抑制白三烯等致炎物的生成和释放，减少脑水肿的形成和对神经元直接造成的损害。3）脑水肿的缓解降低颅内压，改善缺血后低灌流和防止过度灌流损伤，进而保护血脑屏幕。4）减少钙离子内流，防止神经元坏死。5）减少脑组织结构蛋白质的破坏，促进脑细胞结构和功能的修复[9，10]。
本次研究结果表明与常温下治疗重型颅脑损伤相比，亚低温治疗的效果显著提高，且两组之间的差异具有统计学意义。与付俊明的研究结果[11]一致。在亚低温治疗的时间方面，本次研究维持5-7天，这也与有关研究[12]推荐的最适3-12天相吻合，治疗效果很显著。
尽管亚低温对治疗重型颅脑损伤有显著效果，但是目前仍然存在着许多不足之处，低温治疗较易引起电解质紊乱、凝血功能障碍、肾功能损害等，并增加肺部感染、心律失常、应激性溃疡发生的几率。要求严格控制低体温，密切监测可能出现的并发症，及时调整、处理。同时虽然亚低温治疗在降低重型颅脑损伤病人死亡率和致残率方面获得了一定的成就，但目前仍有 20%左右的发生率，如何进一步减少重型颅脑损伤病人的死亡和改善其预后是任重而道远之事，同时应避免滥用亚低温治疗，尤其需要注意的是亚低温治疗重型颅脑损伤的过程中使用了肌肉松弛、镇静和抗惊厥等药物，会引起不同程度的血压降低，主观上易忽略失血过多导致的低血压[13]。严格掌握适应证，真正有效发挥亚低温脑保护作用。
参考文献：
[1] Kanno T.Role of surgery in hypertensive in tracerebral hematoma：A comparative study of 305 nonsurgical and154 surgical cases.J Neurosurg，1984，61：1 091.
[2] 麦达昌，潘志汉，吴焕玲，等. 亚低温冬眠疗法治疗重度脑挫伤的临床研究[J]. 中华神经医学杂志，2006.5（10）：1040-1042.
[3] Rutland-Brown W， Langlois JA， Thomas KE， et al. Incidence of traumatic brain injury in the United States，2003 [J]. J Head Trauma Rehabil，2006，21（6）：544-548.
[4] Dings J， Meixensberger J， Amschler J， et al. Brain tissue PO2 in relation to cerebral perfusion pressure， TCD findings and TCD-CO2-reactivity after severe head injury. Acta Neurochir（Wien），1996；138（4）：425-434.
[5] 汪宏军. 亚低温治疗重型颅脑损伤的临床观察[J]. 中外医学研究，2014，12（22）：32-34
[6] 张赛. 亚低温脑保护的研究进展〔J〕. 中国综合临床，2003，l9（4）：289-29l
[7] 陈珑 . 亚低温治疗对颅脑损伤的疗效及对患者免疫功能的影响 [J].中国医学创新，2013，10（5）：50-51
[8] 程华.重度颅脑损伤应用亚低温疗法的临床研究 [J].中国医学创新，2013，10（36）：94-96
[9]杨昭坚. 亚低温配合等容量血液稀释治疗急性重型颅脑损伤的临床研究[J]. 广西医科大学学报，2003；20（4）：548-549.
[10]赵显清，王红军，苟林. 重型颅脑损伤60例亚低温疗法探讨[J]. 山西医药杂志，2014，43（20）：2423-2426.
[11] 付俊明. 亚低温治疗重型颅脑损伤临床观察[J]. 中国实用医药，2012；7（3）：124-125.
[12] 姚杨， 赖登明，裘五四，等. 亚低温治疗重型颅脑损伤的现状和进展[J]. 中国医药指南，2012，10（17）：431-433.
[13]0hypothermia after Cardiac Arrest Study Group： Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest[J]. N Engl J Med，2002，346（8）：549-556.
关键词：亚低温； 重型颅脑损伤； 颅内压
Abstract： Objective to explore the effect of mild hypothermia on treatment of severe head injury. Methods patients with severe head injury admitted to hospital were recruited to were subjects from August 2006 to October 2014. Them were divided into both normal temperature control group and mild hypothermia group， in which the number of people was 32， respectively. The patients in mild hypothermia group were treated with mild hypothermia approach， and patients in normal temperature with conventional method. Results distribution of six， age and disease type in two groups had no significant statistic （P>0.05）. after six months， health in patients was evaluated， and no distinction between groups was found（P=0.018）. Conclusions the treating of mild hypothermia to severe brain injury has influence on increasing the survival rate and recovery of patients.
Keywords：hypothermia； severe brain injury； intracranial pressure
重型颅脑损伤是神经外科的一种常见病，但是使病情加重甚至于死亡的原因归因于继发的脑水肿、脑缺血缺氧等一系列损害。如何降低重型颅脑损伤引起的高病死率和伤残率一直困扰着临床工作者们，而正处于探索阶段的亚低温治疗重型颅脑损伤的研究普遍地在许多医院开展，研究结果表明亚低温治疗可以明显的减少继发损害的产生，改善预后。为此，我科于2006年8月至2014年10月期间分别采用亚低温和常规疗法治疗处理重型颅脑损伤的患者，以观察亚低温治疗的效果。
1.对象与方法
1.1研究对象
整个研究期间，筛选的研究对象为伤后24小时内，格拉斯哥昏迷评分为3～7分，并且无低血压（收缩压≤120 mmHg）和其他内脏合并症或功能衰竭，均经神经系统及头颅CT检查明确诊断者。按照患者入院的时间将64例重型颅脑损伤的患者随机分为亚低温治疗组和常温对照治疗组，每组均为32例。亚低温治疗组：男20例、女12例；最小年龄为17岁、最大年龄为59岁，年龄为（36.87±11.71），脑干伤和（或）弥漫性轴索损伤8例、硬膜下血肿13例、脑挫裂伤11例。常温对照治疗组：男18例、女14例，年龄最小年龄20岁、最大年龄56岁、年龄为（36.31±10.33），脑干伤和（或）弥漫性轴索损伤10例、硬膜下血肿11例、脑挫裂伤11例。两组的年龄和GCS差异没有统计学意义（P>0.05）。
1.2研究方法
1.2.1常规治疗
两组患者入院后，根据病情的严重程度采取相应的急救措施；若有手术指征者立即进行开颅手术；清理口腔异物或分泌物，保持呼吸道通畅，必要时进行气管切开；给予预防感染、营养神经、脱水和/或利尿等治疗。
1.2.2亚低温治疗
在入院后或有手术指征者立即进行开颅手术后，采取亚低温治疗，处理方法包括：电脑控温冰毯、冰帽降温，同时静脉泵入冬眠合剂（0.9%氯化钠50ml，氯丙嗪100mg，异丙嗪100mg，阿曲库200mg），设定肛温：33-35℃，亚低温维持时间：5-7天。
1.2.3常温对照组治疗
除了常规治疗外，不给予亚低温治疗，当出现患者发热时使用药物结合普通冰敷降温。
1.3监测项目
在神经外科ICU病房中连续观察患者的神志、血压、呼吸、脉搏、心电图、脉搏氧饱和度和肛温。每天抽取患者的静脉血监测血常规、血气、电解质、血糖和肝肾功能等指标。
1.4预后评估
在治疗6个月后，采用日常生活能力（Activities of daily living，ADL）评估患者的预后。根据得分分为五个级别[1]：Ⅰ级为完全恢复社会生活；Ⅱ级为部分恢复社会生活或可独立进行家庭生活；Ⅲ级为家庭生活需要他人帮助；Ⅳ级为卧床不起，但意识清晰；V级为植物生存状态。Ⅰ级和Ⅱ级为良好状态。
1.5统计处理
使用Epi Data 3.1双录入建立数据库， SPSS 13.0进行数据的统计分析。两组之间的年龄和颅内压比较采用t检验，损伤类型和ADL得分的比较采用卡方检验。检验水准α=0.05. 2 结果
2.1 一般情况 两组患者基本情况之间的比较，见表1。两组在年龄、性别和损伤类型之间的差异均无统计学意义。
表1 两组的基本情况比较
Table 1 the comparison between basic information of two groups
2.2 术后6个月疗效评估结果
治疗后6个月，使用ADL进行评估，见表2。两组患者的预后差异具有统计学意义。
表2 患者6个月后的健康评估
Table 2 the evaluation of health of patients after six months
3 讨论
在我国，颅脑损伤的发生率已经超过100/10万，而重型颅脑损伤所占比率为18%～20%，死亡率为19%～60%[2]。颅脑损伤导致的较高死亡率，与重型脑损伤后早期发生的脑缺血缺氧改变有关，脑缺血缺氧会进一步加重脑细胞继发性损害，影响患者预后，而且其发生率高达90%以上并已得到临床及尸解研究的证实[3]。脑组织缺氧的机制涉及脑血管自身调节功能障碍、颅内压增高、高热、呼吸功能不全和休克等多种因素[4]。
为降低重型脑损伤高死亡率和致残率的探索性研究在世界范围内广泛开展。自20世纪90年代以来，亚低温（轻度低温33℃～35℃和中度低温29℃～32℃的总称）[5]治疗重型脑损伤的方法越来越受到神经外科医生的重视，它不仅具有良好的效果，而且不会诱发严重的并发症。目前国内外的一些医院已经将亚低温治疗作为重型脑损伤治疗的常规方法[6]。而亚低温脑保护机制机制包括以下几个方面：1）降低脑组织氧耗量，延缓能量代谢的消耗，减少脑组织内乳酸堆积[7，8]。2）抑制白三烯等致炎物的生成和释放，减少脑水肿的形成和对神经元直接造成的损害。3）脑水肿的缓解降低颅内压，改善缺血后低灌流和防止过度灌流损伤，进而保护血脑屏幕。4）减少钙离子内流，防止神经元坏死。5）减少脑组织结构蛋白质的破坏，促进脑细胞结构和功能的修复[9，10]。
本次研究结果表明与常温下治疗重型颅脑损伤相比，亚低温治疗的效果显著提高，且两组之间的差异具有统计学意义。与付俊明的研究结果[11]一致。在亚低温治疗的时间方面，本次研究维持5-7天，这也与有关研究[12]推荐的最适3-12天相吻合，治疗效果很显著。
尽管亚低温对治疗重型颅脑损伤有显著效果，但是目前仍然存在着许多不足之处，低温治疗较易引起电解质紊乱、凝血功能障碍、肾功能损害等，并增加肺部感染、心律失常、应激性溃疡发生的几率。要求严格控制低体温，密切监测可能出现的并发症，及时调整、处理。同时虽然亚低温治疗在降低重型颅脑损伤病人死亡率和致残率方面获得了一定的成就，但目前仍有 20%左右的发生率，如何进一步减少重型颅脑损伤病人的死亡和改善其预后是任重而道远之事，同时应避免滥用亚低温治疗，尤其需要注意的是亚低温治疗重型颅脑损伤的过程中使用了肌肉松弛、镇静和抗惊厥等药物，会引起不同程度的血压降低，主观上易忽略失血过多导致的低血压[13]。严格掌握适应证，真正有效发挥亚低温脑保护作用。
参考文献：
[1] Kanno T.Role of surgery in hypertensive in tracerebral hematoma：A comparative study of 305 nonsurgical and154 surgical cases.J Neurosurg，1984，61：1 091.
[2] 麦达昌，潘志汉，吴焕玲，等. 亚低温冬眠疗法治疗重度脑挫伤的临床研究[J]. 中华神经医学杂志，2006.5（10）：1040-1042.
[3] Rutland-Brown W， Langlois JA， Thomas KE， et al. Incidence of traumatic brain injury in the United States，2003 [J]. J Head Trauma Rehabil，2006，21（6）：544-548.
[4] Dings J， Meixensberger J， Amschler J， et al. Brain tissue PO2 in relation to cerebral perfusion pressure， TCD findings and TCD-CO2-reactivity after severe head injury. Acta Neurochir（Wien），1996；138（4）：425-434.
[5] 汪宏军. 亚低温治疗重型颅脑损伤的临床观察[J]. 中外医学研究，2014，12（22）：32-34
[6] 张赛. 亚低温脑保护的研究进展〔J〕. 中国综合临床，2003，l9（4）：289-29l
[7] 陈珑 . 亚低温治疗对颅脑损伤的疗效及对患者免疫功能的影响 [J].中国医学创新，2013，10（5）：50-51
[8] 程华.重度颅脑损伤应用亚低温疗法的临床研究 [J].中国医学创新，2013，10（36）：94-96
[9]杨昭坚. 亚低温配合等容量血液稀释治疗急性重型颅脑损伤的临床研究[J]. 广西医科大学学报，2003；20（4）：548-549.
[10]赵显清，王红军，苟林. 重型颅脑损伤60例亚低温疗法探讨[J]. 山西医药杂志，2014，43（20）：2423-2426.
[11] 付俊明. 亚低温治疗重型颅脑损伤临床观察[J]. 中国实用医药，2012；7（3）：124-125.
[12] 姚杨， 赖登明，裘五四，等. 亚低温治疗重型颅脑损伤的现状和进展[J]. 中国医药指南，2012，10（17）：431-433.
[13]0hypothermia after Cardiac Arrest Study Group： Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest[J]. N Engl J Med，2002，346（8）：549-556.