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doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.21.77
关键词 手术室气溶胶 职业安全防护 标准预防 依从性
手术室工作环境中存在着很多种对人体有害的危害性气溶胶，比如电刀等设备产生的焦味与烟雾、挥发性消毒剂、挥发性麻醉药物与麻醉废气、化疗药物的粉尘等，这些气溶胶危害着医护人员的身心健康，成为当今职业暴露的另一个突出问题。通过分析手术室危害性气溶胶的来源，采取针对性的防护措施，增强护理人员的职业安全防护意识，提高防护依从性。同时提示管理者加强对手术室气溶胶的重视，为护理人员提供实用的防护设备，保障临床护理人员的身心健康，使护理工作能高效、高质的运行。
大多数的医院目前医院感染的管理、监测以及防控等工作主要是针对患者的保护，目的是防止患者发生医院内感染，并未足够重视广大医务人员的职业暴露问题，使医务工作者的职业暴露风险增加[1]。了解职业暴露的种类、产生的原因及其特点，对于减少职业暴露，以及提高自身防护均具有重要的支持作用。
手术室内的常见不良性气溶胶分类有：挥发性消毒剂的使用、电外科操作、麻醉气体弥散、药物类气溶胶等。这些不良性气溶胶会严重影响医务人员的身心健康。下面分析一下手术室常见的危害性气溶胶的主要来源。
来 源
手术室常用仪器：电切镜、高频电刀、血管结扎束、超声刀、电钻、电锯等医疗器械在使用过程中产生的烟雾及刺激性焦味，都是手术室内医务工作者接触最多的危害性气溶胶，它能够通过直接刺激眼结膜和呼吸道黏膜，使人结膜充血、呼吸不畅。
常用的挥发性消毒剂：戊二醛、过氧乙酸、甲醛以及环氧乙烷气体灭菌后产生的残留排放于空气中，都会强烈的刺激接触者的眼睛、皮肤黏膜及呼吸道，甚至可以导致气喘、呼吸困难。其中甲醛的危害性较为严重，长期接触还会引起女性月经紊乱、妊娠综合症、慢性呼吸道疾病等。
手术室麻醉气体：在全麻初始时，对于七氟醚、异氟醚等吸入性麻醉药需要使用手法辅助呼吸，以排空贮气囊内的残余气体，往蒸发罐内进行加药操作时也会有部分药物的挥发，还有患者停用麻醉药后呼出的气溶胶也可以直接导致头晕、恶心呕吐、烦躁等。如果长期暴露于微量麻醉废气污染的环境中，还可能引起生育力下降、胎儿畸形及流产的发生。
手术室其他的有害气溶胶：术中配制化疗药物时，注射器稀释药物、排气、换液、拔针等操作都会使医护人员吸入含有细胞毒性药物的气溶胶或是气雾，这些化疗药都有抑制骨髓造血功能的不良反应，同时还有致癌、致畸以及脏器损害等潜在危险。在骨科关节置换手术中会经常使用能产生强烈的刺激性气味的骨水泥等填充材料，引起呼吸道的刺激症状。
危 害
研究表明，SARS患者产生的气溶胶使周围形成高浓度病毒的环境。因此，当医护人员暴露在患者体液、血液、呼出气体及分泌物产生的气溶胶环境之中时，应当加强自身的防护，降低感染的可能性。
空气污染的损害效应取决于相关气溶胶的化学结构、浓度、以及与人体的接触时间，而且常有叠加污染和混合性污染存在。手术室内的气溶胶污染存在特殊性，首先，手术室由于空间相对狭小，导致室内空气的流动性差，负离子相对缺乏，在手术室相对密闭的环境当中医护人员经常需要长时间的高强度，高压力下工作，精神高度紧张，再加上医护人员因作息不规律导致生物钟紊乱，使机体抵抗力下降，从而在危害性气溶胶环境中的防御能力降低，自身感染的几率随之加大。
医护人员在手术室内接触危害性气溶胶后，常见的不良反应为头晕、头痛、结膜充血、呼吸困难、呛咳、皮肤过敏等，也有少数人会出现恶心呕吐、食欲不振等消化道症状。危害性气溶胶还会对医护人员的心理健康产生影响，调查结果表明，对气溶胶的危害存在心理顾虑的医护人员比例25%以上[2]。认为长期暴露与甲醛等刺激性气溶胶中可致癌、致畸、诱发细胞突变，并且长时间接触还具有累积效应；担心长期吸入低浓度麻醉气体，产生体内蓄积生成慢性氧化物而致畸、致突变。但是由于气溶胶是一种无色无形的物质，所以其带来的危害性容易被忽视，再加上医护人员的防护意识比较薄弱，思想上不够重视，主观上认为有些措施麻烦、费时间、影响操作等。调查显示手术室工作人员的工作环境、工作强度与防护依从性有着显著的相关性[3]。影响其防护依从性的主要因素是由于手术室工作中麻醉、手术及其配合时工作强度大以及紧张和疲劳。工作强度与防护依从性呈负相关。因此有必要强化手术室医护人员的自我防护意识，规范执行标准预防措施。同时，管理层应该加强组织环境的管理，优化人力资源配置，提供便利实用的足够防护设备，并且通过定期公布职业伤害情况以及防护信息，增强医护人员对职业伤害的认识，提高职业安全防护的依从性和上报率，从而减少医院执业伤害的发生，维护医护人员的职业健康[4]。
对 策
规范标准预防，做好个人防护：在接触危害性气溶胶时要戴好口罩、护目镜和手套。接触甲醛等刺激性液体时要戴手套、护目镜，穿专用隔离衣；术中配制化疗药物时要戴口罩、乳胶手套；使用层流台进行操作，台面要覆盖一次性防护垫，减少药液污染；稀释抽取粉剂药物时要插入双针头以排除瓶内压力，防止药物颗粒从针栓处弥散造成污染。抽取药液后在瓶内排气再拔针，减少气溶胶的排出。在执行操作前后严格洗手，规范执行六步洗手法，避免人为的二次污染。
正确使用高频电刀等仪器：手术过程中在使用电切镜、高频电刀等仪器时，应该从小频率逐渐加大至所需的频率，这样可以在使用最恰当频率进行组织切割时，能够有效控制弥漫性气体的产生。配合使用可以吸除焦臭味及烟雾的负压吸引装置。手术时间较长时要开启手术间的排风系统。
加强麻醉过程的管理：在使用精密密闭式麻醉机时，首先应该在麻醉开始前检查各连接口管道是否紧密，防止漏气。正确连接废气排放系统，将麻醉废气及时排放到室外。麻醉过程中也应该加强管理，正确合理用药以降低空气中麻醉气体的浓度。必须使用废气排污及二氧化碳吸附装置，降低有害气体的产生，提高自身安全。 合理设置工作流程：手术室应配备专用的消毒间和病理标本室，并要有良好的通风系统。护理人员在处理患者标本时尽量缩短接触时间，使甲醛挥发气体的危害性降至最低。使用环氧乙烷灭菌的物品，如果灭菌日期很近，可以将物品在高温、通风、干燥的环境中放置半个月后再打开使用，使环氧乙烷残余的气体尽量挥发，从而使其对人体的毒性损害降到最低程度[5]。
定期监测手术间空气质量：手术间宜采用正压通气，应用空气净化装置进行室内的空气净化，改变空气中的尘埃粒子量，控制细菌浓度及微生物气溶胶的含量，实现室内空气质量的改善。同时应协调院管部门定期进行空气监测。
提高医护人员的防护意识：手术室工作人员对危害性气溶胶的防护意识十分薄弱，使得职业暴露和感染率增加。在对SARS的研究中表明，接触气溶胶可引起一线医务人员感染率高达20%以上[6]。管理部门应加强对医护人员的培训，采取不同的宣教形式提高手术室工作人员的防护依从性，使医护人员真正掌握并正确运用所学的知识，把标准预防的概念真正转变为医护人员日常工作中的一种理念，而不是单纯为了遵守制度或应付检查，从根本上促进医护人员职业防护行为依从性的提高[7]。管理者应制定相关的规章制度，同时在工作中加强督导，使医护人员深刻意识到危害性气溶胶对自身的伤害，最大程度的减少职业暴露和职业感染率。
讨 论
护理人员的健康是护理工作高效、高质的保证[8]。重视手术室的工作环境，减少医护人员的职业暴露，提高其防护依从性已经成为当今管理者的重要议题。要重视手术室气溶胶对医护人员的危害性，提高自身防护意识，同时注意合理的饮食营养和休息，增强自身抵抗力，减少职业感染的发生。管理者在人力、物力、财力上加大支持力度，提供足够的便利、使用的防护设备，为手术室工作人员创造一个安全的工作环境。
参考文献
1 李可萍，庄英杰，文翠容，等.护理人员职业暴露与防护措施[J].中华护理杂志，2008，6（43）：571-573.
2 李丽卿，林羽纶，许乐.对手术室气溶胶危害性及防护依从性的调查分析[J].中华护理杂志，2007，10（42）：951-952.
3 蒋红，吕海燕，杨晓莉.护士对化学性职业损害防护的认知和行为调查[J].中华护理杂志，2005，12（40）：947-949.
4 何敏静，周立平，蔡文智，等.组织环境管理对护理人员皮肤黏膜暴露和锐器伤的影响[J].中华护理杂志，2011，7（46）：697-700.
5 应迎娟，吴春燕，王秀萍.血液净化专业的职业暴露及防护策略[J].中华护理杂志，2011，6（46）：584-585.
6 缪晓辉.由小汤山医院医务人员的零感染率谈SARS的个人防护[J].第二军医大学学报，2003，7（24）：702-703.
7 田瑞华，王金凤，王瑞莲，等.妇产科护士血液传播疾病职业暴露的危险因素及管理对策[J].中华护理杂志，2011，5（46）：439-441.
8 张远，赵光红，喻娇花.临床护士高发疾病及相关因素问卷的研制与评价[J].中华护理杂志，2010，7（45）：653-654.
关键词 手术室气溶胶 职业安全防护 标准预防 依从性
手术室工作环境中存在着很多种对人体有害的危害性气溶胶，比如电刀等设备产生的焦味与烟雾、挥发性消毒剂、挥发性麻醉药物与麻醉废气、化疗药物的粉尘等，这些气溶胶危害着医护人员的身心健康，成为当今职业暴露的另一个突出问题。通过分析手术室危害性气溶胶的来源，采取针对性的防护措施，增强护理人员的职业安全防护意识，提高防护依从性。同时提示管理者加强对手术室气溶胶的重视，为护理人员提供实用的防护设备，保障临床护理人员的身心健康，使护理工作能高效、高质的运行。
大多数的医院目前医院感染的管理、监测以及防控等工作主要是针对患者的保护，目的是防止患者发生医院内感染，并未足够重视广大医务人员的职业暴露问题，使医务工作者的职业暴露风险增加[1]。了解职业暴露的种类、产生的原因及其特点，对于减少职业暴露，以及提高自身防护均具有重要的支持作用。
手术室内的常见不良性气溶胶分类有：挥发性消毒剂的使用、电外科操作、麻醉气体弥散、药物类气溶胶等。这些不良性气溶胶会严重影响医务人员的身心健康。下面分析一下手术室常见的危害性气溶胶的主要来源。
来 源
手术室常用仪器：电切镜、高频电刀、血管结扎束、超声刀、电钻、电锯等医疗器械在使用过程中产生的烟雾及刺激性焦味，都是手术室内医务工作者接触最多的危害性气溶胶，它能够通过直接刺激眼结膜和呼吸道黏膜，使人结膜充血、呼吸不畅。
常用的挥发性消毒剂：戊二醛、过氧乙酸、甲醛以及环氧乙烷气体灭菌后产生的残留排放于空气中，都会强烈的刺激接触者的眼睛、皮肤黏膜及呼吸道，甚至可以导致气喘、呼吸困难。其中甲醛的危害性较为严重，长期接触还会引起女性月经紊乱、妊娠综合症、慢性呼吸道疾病等。
手术室麻醉气体：在全麻初始时，对于七氟醚、异氟醚等吸入性麻醉药需要使用手法辅助呼吸，以排空贮气囊内的残余气体，往蒸发罐内进行加药操作时也会有部分药物的挥发，还有患者停用麻醉药后呼出的气溶胶也可以直接导致头晕、恶心呕吐、烦躁等。如果长期暴露于微量麻醉废气污染的环境中，还可能引起生育力下降、胎儿畸形及流产的发生。
手术室其他的有害气溶胶：术中配制化疗药物时，注射器稀释药物、排气、换液、拔针等操作都会使医护人员吸入含有细胞毒性药物的气溶胶或是气雾，这些化疗药都有抑制骨髓造血功能的不良反应，同时还有致癌、致畸以及脏器损害等潜在危险。在骨科关节置换手术中会经常使用能产生强烈的刺激性气味的骨水泥等填充材料，引起呼吸道的刺激症状。
危 害
研究表明，SARS患者产生的气溶胶使周围形成高浓度病毒的环境。因此，当医护人员暴露在患者体液、血液、呼出气体及分泌物产生的气溶胶环境之中时，应当加强自身的防护，降低感染的可能性。
空气污染的损害效应取决于相关气溶胶的化学结构、浓度、以及与人体的接触时间，而且常有叠加污染和混合性污染存在。手术室内的气溶胶污染存在特殊性，首先，手术室由于空间相对狭小，导致室内空气的流动性差，负离子相对缺乏，在手术室相对密闭的环境当中医护人员经常需要长时间的高强度，高压力下工作，精神高度紧张，再加上医护人员因作息不规律导致生物钟紊乱，使机体抵抗力下降，从而在危害性气溶胶环境中的防御能力降低，自身感染的几率随之加大。
医护人员在手术室内接触危害性气溶胶后，常见的不良反应为头晕、头痛、结膜充血、呼吸困难、呛咳、皮肤过敏等，也有少数人会出现恶心呕吐、食欲不振等消化道症状。危害性气溶胶还会对医护人员的心理健康产生影响，调查结果表明，对气溶胶的危害存在心理顾虑的医护人员比例25%以上[2]。认为长期暴露与甲醛等刺激性气溶胶中可致癌、致畸、诱发细胞突变，并且长时间接触还具有累积效应；担心长期吸入低浓度麻醉气体，产生体内蓄积生成慢性氧化物而致畸、致突变。但是由于气溶胶是一种无色无形的物质，所以其带来的危害性容易被忽视，再加上医护人员的防护意识比较薄弱，思想上不够重视，主观上认为有些措施麻烦、费时间、影响操作等。调查显示手术室工作人员的工作环境、工作强度与防护依从性有着显著的相关性[3]。影响其防护依从性的主要因素是由于手术室工作中麻醉、手术及其配合时工作强度大以及紧张和疲劳。工作强度与防护依从性呈负相关。因此有必要强化手术室医护人员的自我防护意识，规范执行标准预防措施。同时，管理层应该加强组织环境的管理，优化人力资源配置，提供便利实用的足够防护设备，并且通过定期公布职业伤害情况以及防护信息，增强医护人员对职业伤害的认识，提高职业安全防护的依从性和上报率，从而减少医院执业伤害的发生，维护医护人员的职业健康[4]。
对 策
规范标准预防，做好个人防护：在接触危害性气溶胶时要戴好口罩、护目镜和手套。接触甲醛等刺激性液体时要戴手套、护目镜，穿专用隔离衣；术中配制化疗药物时要戴口罩、乳胶手套；使用层流台进行操作，台面要覆盖一次性防护垫，减少药液污染；稀释抽取粉剂药物时要插入双针头以排除瓶内压力，防止药物颗粒从针栓处弥散造成污染。抽取药液后在瓶内排气再拔针，减少气溶胶的排出。在执行操作前后严格洗手，规范执行六步洗手法，避免人为的二次污染。
正确使用高频电刀等仪器：手术过程中在使用电切镜、高频电刀等仪器时，应该从小频率逐渐加大至所需的频率，这样可以在使用最恰当频率进行组织切割时，能够有效控制弥漫性气体的产生。配合使用可以吸除焦臭味及烟雾的负压吸引装置。手术时间较长时要开启手术间的排风系统。
加强麻醉过程的管理：在使用精密密闭式麻醉机时，首先应该在麻醉开始前检查各连接口管道是否紧密，防止漏气。正确连接废气排放系统，将麻醉废气及时排放到室外。麻醉过程中也应该加强管理，正确合理用药以降低空气中麻醉气体的浓度。必须使用废气排污及二氧化碳吸附装置，降低有害气体的产生，提高自身安全。 合理设置工作流程：手术室应配备专用的消毒间和病理标本室，并要有良好的通风系统。护理人员在处理患者标本时尽量缩短接触时间，使甲醛挥发气体的危害性降至最低。使用环氧乙烷灭菌的物品，如果灭菌日期很近，可以将物品在高温、通风、干燥的环境中放置半个月后再打开使用，使环氧乙烷残余的气体尽量挥发，从而使其对人体的毒性损害降到最低程度[5]。
定期监测手术间空气质量：手术间宜采用正压通气，应用空气净化装置进行室内的空气净化，改变空气中的尘埃粒子量，控制细菌浓度及微生物气溶胶的含量，实现室内空气质量的改善。同时应协调院管部门定期进行空气监测。
提高医护人员的防护意识：手术室工作人员对危害性气溶胶的防护意识十分薄弱，使得职业暴露和感染率增加。在对SARS的研究中表明，接触气溶胶可引起一线医务人员感染率高达20%以上[6]。管理部门应加强对医护人员的培训，采取不同的宣教形式提高手术室工作人员的防护依从性，使医护人员真正掌握并正确运用所学的知识，把标准预防的概念真正转变为医护人员日常工作中的一种理念，而不是单纯为了遵守制度或应付检查，从根本上促进医护人员职业防护行为依从性的提高[7]。管理者应制定相关的规章制度，同时在工作中加强督导，使医护人员深刻意识到危害性气溶胶对自身的伤害，最大程度的减少职业暴露和职业感染率。
讨 论
护理人员的健康是护理工作高效、高质的保证[8]。重视手术室的工作环境，减少医护人员的职业暴露，提高其防护依从性已经成为当今管理者的重要议题。要重视手术室气溶胶对医护人员的危害性，提高自身防护意识，同时注意合理的饮食营养和休息，增强自身抵抗力，减少职业感染的发生。管理者在人力、物力、财力上加大支持力度，提供足够的便利、使用的防护设备，为手术室工作人员创造一个安全的工作环境。
参考文献
1 李可萍，庄英杰，文翠容，等.护理人员职业暴露与防护措施[J].中华护理杂志，2008，6（43）：571-573.
2 李丽卿，林羽纶，许乐.对手术室气溶胶危害性及防护依从性的调查分析[J].中华护理杂志，2007，10（42）：951-952.
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