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[摘要] 目的 探讨在伴有胃肠道症状的老年缺血性中风患者中应用厚朴生姜半夏甘草人参汤加减改善胃肠蠕动的临床疗效。 方法 选取我院收治的带有胃肠道症状的老年缺血性中风患者47例进行分析，随机分为治疗组与对照组。治疗组采用厚朴生姜半夏甘草人参汤加减口服，对照组采用莫沙比利片口服，疗程20 d，比较两组患者的临床治疗效果。 结果 治疗组总有效率为88.46%，对照组总有效率为52.38%。两组患者治疗后的症状体征评分均低于治疗前，治疗组患者治疗后的症状体征评分低于对照组治疗后，组间比较差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 在老年缺血性中风患者中，与莫沙比利胶囊比较，应用厚朴生姜半夏人参汤加减治疗更能够减轻患者胃部压痛、嗳气、胃胀、便秘等症状，增加进食量，可以更好地改善患者的预后及生活质量。
[关键词] 老年；缺血性中风；厚朴生姜半夏甘草人参汤；莫沙比利；胃肠功能
[中图分类号] R259 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）14-0131-05
[Abstract] Objective To investigate the clinical effects of adding or decreasing Houpo Shengjiang Banxia Gancao Renshen soup on the improvement of gastrointestinal motility of patients with senile ischemic stroke accompanied by gastrointestinal symptoms. Methods 47 patients with senile ischemic stroke accompanied with gastrointestinal symptoms who were admitted in our hospital were selected and analyzed， and they were randomly divided into treatment group and control group. Patients in treatment group were given Houpo Shengjiang Banxia Gancao Renshen soup， which were taken orally， while patients of control group were given mosapride. The course of both groups was 20 days. The clinical treatment effects of patients from both groups were compared. Results The total effective rate of treatment group was 88.46%， while the total effective rate of control group was 52.38%. The grades of symptoms and vital signs of patients from both groups after the treatment were all lower than those before the treatment. After the treatment， the grades of symptoms and vital signs of patients from treatment group were lower than those of the patients from control group and statistical significance was presented in the intergroup comparisons（P<0.05）. Conclusion For the patients with senile ischemic stroke， the adding and decreasing of Houpo Shengjiang Banxia Gancao Renshen soup can better relieve the symptoms of stomach tenderness， belching， gastrectasia and constipation， increase food-intake and improve the prognosis and life quality compared with mosapride capsules.
[Key words] Senile； Ischemic stroke； Houpo Shengjiang Banxia Gancao Renshen soup； Mosapride； Gastrointestinal function
中风为常见的急性脑血管疾病，中风可分为缺血性脑中风（脑血栓形成、脑梗死）和出血性脑中风（脑出血、蛛网膜下腔出血） ，以老年患者居多[1]。有研究指出脑卒中患者无论在急性期还是恢复期均易发生便秘，发生率高达50%以上[2]。大部分老年缺血性中风患者，特别是偏瘫卧床患者均存在不同程度的胃肠功能下降，蠕动减慢，容易引起腹胀、便秘、反流、窒息、肠内营养摄入不足而影响康复，甚至危及生命[3]。
临床在处理老年缺血性中风患者腹胀、便秘等情况时，不乏用大黄、芒硝等峻下之品或入煎剂，或敷脐，或灌肠；或多用莱菔子、神曲、麦芽、鸡内金等消导之物；治疗时重用峻下者伤脾胃，重用消导之物则耗气。老年缺血性中风患者在体质的辩证上虚实夹杂，天癸竭，脾肾等各脏已虚，又多有瘀血痰浊先阻于经络，在用药的选择上需兼顾虚实，厚朴生姜半夏甘草人参汤方属消补兼治之方，本研究选用该方调节老年缺血性中风患者胃肠功能，观察疗效并报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料
病例来源于我院2013年7月～2015年6月收治的老年缺血性中风患者47例，参照中华医学会第四次全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》诊断标准，经颅脑CT或MRI确诊[4]，随机分为治疗组（n=26）与对照组（n=21）。治疗组中男14例，女12例；年龄61～78岁，平均（70.5±2.3）岁；病程3 d～6个月，平均（2.2±0.5）个月；对照组中男12例，女9例；年龄63～79岁，平均（70.6±2.3）岁；病程3 d～6个月，平均（2.3±0.5）个月；两组患者在性别、年龄、病程等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入标准
经头颅CT或头颅MRI检查诊断为脑梗死，年龄在65岁以上者，无消化道疾病手术史。
1.3 排除标准
①不符合上述纳入标准者；②合并消化性溃疡、胃黏膜重度异形增生或诊断疑有恶变者；③合并有严重的心、肝、肾等重要脏器疾病或功能不全者；④1周内使用过促胃肠动力药物或抑制胃肠动力的药物；⑤未按规定用药，致使无法判定疗效者或因资料不全影响疗效判定或中途自行放弃治疗退出者。
1.4 治疗方法
1.4.1 对照组 口服枸橼酸莫沙必利片（上海信谊药厂有限公司，5 mg/粒，24粒/盒，国药准字H20051719），5 mg/次，每日3次，1个疗程为20 d，结束后观察临床疗效。
1.4.2 治疗组 予厚朴生姜半夏甘草人参汤加减，药物组成：厚朴10～15 g，生姜10～25 g，法半夏（先煎）10～15 g，炙甘草3～6 g，生晒参3 g。头晕、血瘀者加葛根10～20 g、川芎5～10 g，以活血通络；便秘、高脂血症患者加怀牛膝10 g、大黄5～15 g，以通腑降脂；胸闷太息、情志不舒者，加柴胡15 g、枳壳10 g，以疏肝理气；恶心欲呕、咽部有痰，可加半夏15 g、厚朴15 g，以化痰散结；胸闷心烦，可加半夏15 g、瓜蒌15 g、薤白10 g，以宽胸理气；嗳腐吞酸、食欲不振者，加焦三仙15 g、砂仁10 g，消食化积；气滞较甚加青皮10 g、陈皮10 g；神疲乏力、体虚气虚自汗者，可加黄芪10 g、防风10 g，以益气健脾；兼表者加苏叶10 g、藿香10 g，解表散寒[5]。以上药物1剂/d，常规水煎2次，混匀至400 mL，分2次早晚服，每次服用200 mL。1个疗程为20 d，疗程结束后观察临床疗效。
1.5 评价指标
1.5.1 疗效标准 采用尼莫地平公式计算。疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。参照《中药新药临床研究指导原则》制定[6]。临床治愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%；显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少<95%但≥70%；有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少<70%但≥30%；无效：中医临床症状、体征无明显改善或加重，证候积分减少<30%。
1.5.2 主要症状、体征评分 ①胃部压痛：0分为无；1分为轻度；2分为中度；3分为明显。②嗳气次数：0分为无；1分为偶有出现；2分为时有出现；3分为频繁出现。③饱胀持续时间：0分为0.5 h；1分为0.5～1 h；2分为1～3 h；3分为>3 h。④饱胀程度：0分为偶有；1分为轻度；2分为中度；3分为明显。⑤大便情况：0分为1次/d，质正常；1分为质改变；2分为（1～2）次/d或（2～3）次/d。⑥食量：0分为如常；1分为感觉不香；2分为减少1/3量；3分为减少1/2量[5]。
1.6 统计学处理
采用SPSS 18.0统计学软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗后临床疗效比较
治疗组总有效率达88.46%，对照组总有效率为52.38%，治疗组显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组治疗后主要症状体征评分比较
两组治疗后各主要症状、体征评分均比本组治疗前显著下降，差异有统计学意义（P<0.01或P<0.05）；治疗组治疗后各主要症状、体征评分均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
3 讨论
3.1 老年缺血性中风患者胃肠蠕动减慢、影响及治疗
目前中风是全球性的公共卫生问题，是导致死亡和残疾的主要原因。我国卒中发病率（120～180）/10万，每年新发病例>200万，每年死亡病例>150万。每年存活的600万～700万脑血管病患者中，80%均留有中风后遗症，给社会和家庭造成严重的负担[7]。除了卒中所致的神经系统症状和后遗症，其中一部分患者死于其他内科并发症。挪威的Rohweder曾在Stroke杂志上发表过一项研究结果，表明复发性卒中和肺部感染与不良预后的相关性最高。
国内有些相关调查研究显示急性脑卒中并发肺部感染的危险因素中较为重要的原因中包含：①年龄：老年人更易发生肺部感染；②长期卧床的坠积因素，长期卧床所致胃食管反流也是并发肺部感染的因素；③卒中后机体的细胞免疫功能降低，卒中后咳嗽反射降低，神经源性肺水肿[8]。
老年缺血性中风患者，尤其是长期卧床的患者，胃肠功能下降，蠕动减慢，容易引起腹胀、便秘、食欲减退，主动进食减少；吞咽功能障碍的患者，虽通过鼻饲肠内营养液等流质食物获得肠内营养，但容易出现腹胀腹泻等消化道症状；胃内容物不易消化，胃潴留，导致反流、误吸窒息等不良预后。因此临床医生在管理老年缺血性中风患者时，除了使用最基本的降糖降压、降脂稳定斑块、抗凝、抗栓等治疗手段，关注并治疗患者的消化道症状也是相当重要的。 治疗上，西药多选用多潘立酮片、莫沙必利片等胃肠动力药物，或双歧杆菌三联活菌胶囊、酪酸梭菌活菌片等调节肠道菌群药物，或二甲硅油片等消除肠胀气等药物。中成药有四磨汤、午时茶颗粒、厚朴排气合剂、苁蓉通便液、理中丸等等。用中药汤剂治疗时，选方则见仁见智。如邓秋分[9]用新加黄龙麻仁汤治疗老年中风后便秘。苟成钢[10]用星蒌承气汤加中药敷神阙穴，结合温针灸治疗脑卒中后便秘。郑桂棒[11]用增液承气汤治疗卒中后腹胀便秘。
关于腹胀的中医论述，郝万山在伤寒讲稿里是这么描述的：“腹胀者，分虚、分实或虚实夹杂。一是虚胀：特征为腹满时减、喜温喜按，得温得按则减轻，治用理中汤类温中散寒。二是实胀：特征为“腹满不减，减不足言”，“按之痛”，治用承气汤类通泻里实。三是厚朴生姜半夏甘草人参汤证证属虚中夹实，腹胀满一般多表现为上午轻，下午重，傍晚尤重，但胀满发作的时候不喜温按。在病机上以脾气虚弱为本，痰湿阻滞、气机不利为标，属虚实夹杂。”老年缺血性中风患者的腹胀便秘进食量下降等症状从病机上讲多为虚实夹杂[12]。在诊疗过程中选择一个适合该类人群使用的方子对提高临床疗效、改善患者的生活质量尤为重要。
3.2 厚朴生姜半夏人参汤方属消补兼施之方
厚朴生姜半夏甘草人参汤方出自《伤寒论》太阳病篇，条文见第六十六条，条文如下：“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”该方由厚朴、生姜、半夏、甘草、人参组成，病机是脾气虚弱，运化失健，气机阻滞。“发汗后，表邪虽解而腹胀满者，汗多伤阳，气滞不行也，是不可以徒补，补之则气愈窒，亦不可以径攻，攻之则阳益伤”[13]。故治疗上消补兼施、补泄并行，脾气恢复，运行功能正常，则腹胀满可消。发汗后说明病人有虚，一有体虚的存在，二是提示致虚之由。故泄后、吐后、术后、产后等虚性体质，都有应用本方的机会[14]。
该方原方剂量：厚朴半斤，生姜半斤，半夏半斤，甘草二两，人参一两。厚朴、生姜、半夏这三者量大，行气消补，以厚朴为君，微苦性温，行气燥湿，宽中消满，善于下气，除胃中滞气。臣以生姜，半夏，生姜味辛温，宣散通阳，行胃中之滞气；半夏辛温，开结豁痰，降胃中逆气；两者与厚朴为伍，辛开苦降，温阳行气，使泄满消胀之力更强；因所治胀满乃脾虚气滞而成，故消中加补，佐以甘平之甘草补气健脾，并调和诸药。然甘草补中之力不足，用少量人参增强其作用。
厚朴生姜半夏甘草人参汤方，方证见：腹胀满，心下痞硬，食欲不振，腹胀以饭后为甚，或呕吐，精神疲惫，肢软无力，苔薄白，脉缓。本方证所见实证腹胀满，是以有形痰湿阻结，气机壅滞为主；虚证表现为便溏、神疲，还有食后腹胀、欲寐、矢气频频但无臭味、肠鸣频作、大便成形，但次数多或排便不畅、平时食凉物易便溏或便意感强等。
古代医家对该方的认识如下。成无己：“发汗后，外以解也。腹胀满知非里实，由脾胃津液不足，气涩不通，壅而为满，与此汤和脾胃而降气”[15]。周凤歧：“遇脾虚作胀者，辄借用之，而脾虚夹积，泄泻不节，投之犹有特效”。《伤寒尚论篇》：“移此治泄后腹胀，果验。”《张氏医通》：“治胃虚呕逆，痞满不食”。清代医家缪遵义论述本方：“立方大意，泄胀满之心，偏多于辅正，方中叙药之次第，即可见也。首用厚朴，苦温以泄中焦之胀满，阳微则饮聚，此用生姜、半夏，辛通开泄，浊阴自散，三味用至半斤，重其权也，继用甘草二两、人参一两，以稍助其止气，是意不在补，不过为厚朴之佐使耳”（《伤寒方集注》）[16]。
现代医家拓宽了该方的治疗范围及病种。日本医家山田光胤将本方的应用概括为：①用于胃的蠕动和胃液分泌极度低下、腹中气与水停滞、心下腹部胀痛，饮食即吐，大便不通之证。②用于发汗、下利、中风、腹部手术之后容易引起的胃下垂、胃扩张、肠胀气、急性胃肠炎、急性吐泻等。③本方可转用于脑溢血或胃切除术后的食物在消化道通行障碍等。（《汉方处方应用的实际》）。日本医家藤平健次先生将厚朴生姜半夏甘草人参汤应用腹虚肠满者、呕逆痞满不食者、伴嗳气吞酸诸症、胃（肠）下垂症、臌胀症、肠梗阻、伴吐泻的感冒、腹部手术后的排便不畅、中风后的腹满等[17]。黄煌在经方100首里提示该方可广泛应用于泄后、吐后、术后、产后等虚性体质。推广到现代临床，妇女产后、患者胃肠道手术后、脑梗死以及急性感染治疗后腹胀纳差的患者都属于该方的可能应用范围。常钢[18]将该方用于治疗胃炎、胃肠神经官能症、胆囊炎等以脾虚气滞为主的疾病；郭宏强等[19]将该方加减治疗肝癌患者尤其介入术后的腹胀。曹生有[20]将该方加减治疗便秘、胆囊炎、前列腺炎；田健[21]将该方联合奥曲肽注射液治疗不完全性肠梗阻。王彦军[22]用该方加味治疗腹部手术后腹胀。程涛[23]将该方用于治疗肝癌晚期腹胀。
3.3 与他方的鉴别
在临床上用该方需与他方鉴别。他方或用于实证，或用于虚证，亦有用于虚实夹杂之证，在治疗时应进行充分的证的观察。
用于实证的方有：大小承气汤、厚朴三物汤、厚朴七物汤、调胃承气汤、大柴胡汤等。大承气汤证腹痛，以肚脐为中心膨满坚实，按之有底力，腹满持续不减，按之不濡，兼伴有大便燥结，腹痛，苔厚脉实有力者，为阳明腹实、燥实内结证；小承气汤为大承气汤轻症，势缓者；厚朴三物汤药物组成同小承气汤，但重用厚朴，腹部胀满疼痛，大便不通，用于里实气滞，积胀俱轻。厚朴七物汤由桂枝汤去白芍，加厚朴三物汤而成，治疗外感表证未解，里实已成，腹满，大便不通，发热，脉浮而数；临证可调配桂枝、大黄、厚朴等各药的剂量以改善方子的寒温属性。调胃承气汤见便秘，腹有燥结，或蒸蒸发热，或头痛，或谵语，舌红苔黄，脉滑数有力。大柴胡汤证剧烈呕吐，心下部拘急，疼痛，痞满，或胸胁苦满。
用于虚证的方有：大建中汤、小建中汤、人参汤、四逆汤、附子粳米汤证等。大建中汤用于中阳衰弱，阴寒内盛，腹中虚寒痛，不可触，或呕不能食，舌苔白滑，脉细紧。小建中汤用于虚弱体质，腹痛，温按则痛减，或心中悸动，虚烦不宁，面色无华，手足烦热，小便自利者。人参汤即理中汤，主治自利不渴，不欲饮食，病后喜唾涎沫。四逆汤见腹胀满虚证，腹满时减，喜温喜按，按之濡软，兼伴有大便不利，口淡不渴，苔白舌淡等。附子粳米汤见雷鸣切痛，水饮在胃而呕。 用于虚实夹杂的方子有枳实消痞丸、半夏泻心汤等；枳实消痞丸主治心下痞满，不欲饮食，倦怠乏力，大便不畅，苔腻而微黄，脉弦。半夏泻心汤温清并用，调和肝脾，寒热平调，以心下痞，满而不痛，或呕吐下利，舌苔微黄而腻为主症。这两者亦治虚实夹杂之腹胀，苔腻微黄，中焦痰湿阻滞，或湿浊化热之象较厚朴生姜半夏甘草人参汤更重一些。临床中风后腹胀的患者有些也有应用机会。本证脾气虚弱为本，痰湿阻滞，气机不利为标，虚实夹杂，腹胀满一症最为重要，它症则不甚突出，治则攻补兼施。
综上所述，在老年缺血性中风患者中，与莫沙比利胶囊比较，应用厚朴生姜半夏人参汤加减进行治疗更能够减轻患者胃部压痛、嗳气、胃胀、便秘等症状，增加进食量，可以更好地改善患者的预后及生活质量。临床用药时，细心辨证，乃用药法度。熟悉掌握仲景制方之理，方于临床用药之时，做到心中有法。
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（收稿日期：2016-01-22）
[关键词] 老年；缺血性中风；厚朴生姜半夏甘草人参汤；莫沙比利；胃肠功能
[中图分类号] R259 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）14-0131-05
[Abstract] Objective To investigate the clinical effects of adding or decreasing Houpo Shengjiang Banxia Gancao Renshen soup on the improvement of gastrointestinal motility of patients with senile ischemic stroke accompanied by gastrointestinal symptoms. Methods 47 patients with senile ischemic stroke accompanied with gastrointestinal symptoms who were admitted in our hospital were selected and analyzed， and they were randomly divided into treatment group and control group. Patients in treatment group were given Houpo Shengjiang Banxia Gancao Renshen soup， which were taken orally， while patients of control group were given mosapride. The course of both groups was 20 days. The clinical treatment effects of patients from both groups were compared. Results The total effective rate of treatment group was 88.46%， while the total effective rate of control group was 52.38%. The grades of symptoms and vital signs of patients from both groups after the treatment were all lower than those before the treatment. After the treatment， the grades of symptoms and vital signs of patients from treatment group were lower than those of the patients from control group and statistical significance was presented in the intergroup comparisons（P<0.05）. Conclusion For the patients with senile ischemic stroke， the adding and decreasing of Houpo Shengjiang Banxia Gancao Renshen soup can better relieve the symptoms of stomach tenderness， belching， gastrectasia and constipation， increase food-intake and improve the prognosis and life quality compared with mosapride capsules.
[Key words] Senile； Ischemic stroke； Houpo Shengjiang Banxia Gancao Renshen soup； Mosapride； Gastrointestinal function
中风为常见的急性脑血管疾病，中风可分为缺血性脑中风（脑血栓形成、脑梗死）和出血性脑中风（脑出血、蛛网膜下腔出血） ，以老年患者居多[1]。有研究指出脑卒中患者无论在急性期还是恢复期均易发生便秘，发生率高达50%以上[2]。大部分老年缺血性中风患者，特别是偏瘫卧床患者均存在不同程度的胃肠功能下降，蠕动减慢，容易引起腹胀、便秘、反流、窒息、肠内营养摄入不足而影响康复，甚至危及生命[3]。
临床在处理老年缺血性中风患者腹胀、便秘等情况时，不乏用大黄、芒硝等峻下之品或入煎剂，或敷脐，或灌肠；或多用莱菔子、神曲、麦芽、鸡内金等消导之物；治疗时重用峻下者伤脾胃，重用消导之物则耗气。老年缺血性中风患者在体质的辩证上虚实夹杂，天癸竭，脾肾等各脏已虚，又多有瘀血痰浊先阻于经络，在用药的选择上需兼顾虚实，厚朴生姜半夏甘草人参汤方属消补兼治之方，本研究选用该方调节老年缺血性中风患者胃肠功能，观察疗效并报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料
病例来源于我院2013年7月～2015年6月收治的老年缺血性中风患者47例，参照中华医学会第四次全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》诊断标准，经颅脑CT或MRI确诊[4]，随机分为治疗组（n=26）与对照组（n=21）。治疗组中男14例，女12例；年龄61～78岁，平均（70.5±2.3）岁；病程3 d～6个月，平均（2.2±0.5）个月；对照组中男12例，女9例；年龄63～79岁，平均（70.6±2.3）岁；病程3 d～6个月，平均（2.3±0.5）个月；两组患者在性别、年龄、病程等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入标准
经头颅CT或头颅MRI检查诊断为脑梗死，年龄在65岁以上者，无消化道疾病手术史。
1.3 排除标准
①不符合上述纳入标准者；②合并消化性溃疡、胃黏膜重度异形增生或诊断疑有恶变者；③合并有严重的心、肝、肾等重要脏器疾病或功能不全者；④1周内使用过促胃肠动力药物或抑制胃肠动力的药物；⑤未按规定用药，致使无法判定疗效者或因资料不全影响疗效判定或中途自行放弃治疗退出者。
1.4 治疗方法
1.4.1 对照组 口服枸橼酸莫沙必利片（上海信谊药厂有限公司，5 mg/粒，24粒/盒，国药准字H20051719），5 mg/次，每日3次，1个疗程为20 d，结束后观察临床疗效。
1.4.2 治疗组 予厚朴生姜半夏甘草人参汤加减，药物组成：厚朴10～15 g，生姜10～25 g，法半夏（先煎）10～15 g，炙甘草3～6 g，生晒参3 g。头晕、血瘀者加葛根10～20 g、川芎5～10 g，以活血通络；便秘、高脂血症患者加怀牛膝10 g、大黄5～15 g，以通腑降脂；胸闷太息、情志不舒者，加柴胡15 g、枳壳10 g，以疏肝理气；恶心欲呕、咽部有痰，可加半夏15 g、厚朴15 g，以化痰散结；胸闷心烦，可加半夏15 g、瓜蒌15 g、薤白10 g，以宽胸理气；嗳腐吞酸、食欲不振者，加焦三仙15 g、砂仁10 g，消食化积；气滞较甚加青皮10 g、陈皮10 g；神疲乏力、体虚气虚自汗者，可加黄芪10 g、防风10 g，以益气健脾；兼表者加苏叶10 g、藿香10 g，解表散寒[5]。以上药物1剂/d，常规水煎2次，混匀至400 mL，分2次早晚服，每次服用200 mL。1个疗程为20 d，疗程结束后观察临床疗效。
1.5 评价指标
1.5.1 疗效标准 采用尼莫地平公式计算。疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。参照《中药新药临床研究指导原则》制定[6]。临床治愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%；显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少<95%但≥70%；有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少<70%但≥30%；无效：中医临床症状、体征无明显改善或加重，证候积分减少<30%。
1.5.2 主要症状、体征评分 ①胃部压痛：0分为无；1分为轻度；2分为中度；3分为明显。②嗳气次数：0分为无；1分为偶有出现；2分为时有出现；3分为频繁出现。③饱胀持续时间：0分为0.5 h；1分为0.5～1 h；2分为1～3 h；3分为>3 h。④饱胀程度：0分为偶有；1分为轻度；2分为中度；3分为明显。⑤大便情况：0分为1次/d，质正常；1分为质改变；2分为（1～2）次/d或（2～3）次/d。⑥食量：0分为如常；1分为感觉不香；2分为减少1/3量；3分为减少1/2量[5]。
1.6 统计学处理
采用SPSS 18.0统计学软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗后临床疗效比较
治疗组总有效率达88.46%，对照组总有效率为52.38%，治疗组显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组治疗后主要症状体征评分比较
两组治疗后各主要症状、体征评分均比本组治疗前显著下降，差异有统计学意义（P<0.01或P<0.05）；治疗组治疗后各主要症状、体征评分均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
3 讨论
3.1 老年缺血性中风患者胃肠蠕动减慢、影响及治疗
目前中风是全球性的公共卫生问题，是导致死亡和残疾的主要原因。我国卒中发病率（120～180）/10万，每年新发病例>200万，每年死亡病例>150万。每年存活的600万～700万脑血管病患者中，80%均留有中风后遗症，给社会和家庭造成严重的负担[7]。除了卒中所致的神经系统症状和后遗症，其中一部分患者死于其他内科并发症。挪威的Rohweder曾在Stroke杂志上发表过一项研究结果，表明复发性卒中和肺部感染与不良预后的相关性最高。
国内有些相关调查研究显示急性脑卒中并发肺部感染的危险因素中较为重要的原因中包含：①年龄：老年人更易发生肺部感染；②长期卧床的坠积因素，长期卧床所致胃食管反流也是并发肺部感染的因素；③卒中后机体的细胞免疫功能降低，卒中后咳嗽反射降低，神经源性肺水肿[8]。
老年缺血性中风患者，尤其是长期卧床的患者，胃肠功能下降，蠕动减慢，容易引起腹胀、便秘、食欲减退，主动进食减少；吞咽功能障碍的患者，虽通过鼻饲肠内营养液等流质食物获得肠内营养，但容易出现腹胀腹泻等消化道症状；胃内容物不易消化，胃潴留，导致反流、误吸窒息等不良预后。因此临床医生在管理老年缺血性中风患者时，除了使用最基本的降糖降压、降脂稳定斑块、抗凝、抗栓等治疗手段，关注并治疗患者的消化道症状也是相当重要的。 治疗上，西药多选用多潘立酮片、莫沙必利片等胃肠动力药物，或双歧杆菌三联活菌胶囊、酪酸梭菌活菌片等调节肠道菌群药物，或二甲硅油片等消除肠胀气等药物。中成药有四磨汤、午时茶颗粒、厚朴排气合剂、苁蓉通便液、理中丸等等。用中药汤剂治疗时，选方则见仁见智。如邓秋分[9]用新加黄龙麻仁汤治疗老年中风后便秘。苟成钢[10]用星蒌承气汤加中药敷神阙穴，结合温针灸治疗脑卒中后便秘。郑桂棒[11]用增液承气汤治疗卒中后腹胀便秘。
关于腹胀的中医论述，郝万山在伤寒讲稿里是这么描述的：“腹胀者，分虚、分实或虚实夹杂。一是虚胀：特征为腹满时减、喜温喜按，得温得按则减轻，治用理中汤类温中散寒。二是实胀：特征为“腹满不减，减不足言”，“按之痛”，治用承气汤类通泻里实。三是厚朴生姜半夏甘草人参汤证证属虚中夹实，腹胀满一般多表现为上午轻，下午重，傍晚尤重，但胀满发作的时候不喜温按。在病机上以脾气虚弱为本，痰湿阻滞、气机不利为标，属虚实夹杂。”老年缺血性中风患者的腹胀便秘进食量下降等症状从病机上讲多为虚实夹杂[12]。在诊疗过程中选择一个适合该类人群使用的方子对提高临床疗效、改善患者的生活质量尤为重要。
3.2 厚朴生姜半夏人参汤方属消补兼施之方
厚朴生姜半夏甘草人参汤方出自《伤寒论》太阳病篇，条文见第六十六条，条文如下：“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”该方由厚朴、生姜、半夏、甘草、人参组成，病机是脾气虚弱，运化失健，气机阻滞。“发汗后，表邪虽解而腹胀满者，汗多伤阳，气滞不行也，是不可以徒补，补之则气愈窒，亦不可以径攻，攻之则阳益伤”[13]。故治疗上消补兼施、补泄并行，脾气恢复，运行功能正常，则腹胀满可消。发汗后说明病人有虚，一有体虚的存在，二是提示致虚之由。故泄后、吐后、术后、产后等虚性体质，都有应用本方的机会[14]。
该方原方剂量：厚朴半斤，生姜半斤，半夏半斤，甘草二两，人参一两。厚朴、生姜、半夏这三者量大，行气消补，以厚朴为君，微苦性温，行气燥湿，宽中消满，善于下气，除胃中滞气。臣以生姜，半夏，生姜味辛温，宣散通阳，行胃中之滞气；半夏辛温，开结豁痰，降胃中逆气；两者与厚朴为伍，辛开苦降，温阳行气，使泄满消胀之力更强；因所治胀满乃脾虚气滞而成，故消中加补，佐以甘平之甘草补气健脾，并调和诸药。然甘草补中之力不足，用少量人参增强其作用。
厚朴生姜半夏甘草人参汤方，方证见：腹胀满，心下痞硬，食欲不振，腹胀以饭后为甚，或呕吐，精神疲惫，肢软无力，苔薄白，脉缓。本方证所见实证腹胀满，是以有形痰湿阻结，气机壅滞为主；虚证表现为便溏、神疲，还有食后腹胀、欲寐、矢气频频但无臭味、肠鸣频作、大便成形，但次数多或排便不畅、平时食凉物易便溏或便意感强等。
古代医家对该方的认识如下。成无己：“发汗后，外以解也。腹胀满知非里实，由脾胃津液不足，气涩不通，壅而为满，与此汤和脾胃而降气”[15]。周凤歧：“遇脾虚作胀者，辄借用之，而脾虚夹积，泄泻不节，投之犹有特效”。《伤寒尚论篇》：“移此治泄后腹胀，果验。”《张氏医通》：“治胃虚呕逆，痞满不食”。清代医家缪遵义论述本方：“立方大意，泄胀满之心，偏多于辅正，方中叙药之次第，即可见也。首用厚朴，苦温以泄中焦之胀满，阳微则饮聚，此用生姜、半夏，辛通开泄，浊阴自散，三味用至半斤，重其权也，继用甘草二两、人参一两，以稍助其止气，是意不在补，不过为厚朴之佐使耳”（《伤寒方集注》）[16]。
现代医家拓宽了该方的治疗范围及病种。日本医家山田光胤将本方的应用概括为：①用于胃的蠕动和胃液分泌极度低下、腹中气与水停滞、心下腹部胀痛，饮食即吐，大便不通之证。②用于发汗、下利、中风、腹部手术之后容易引起的胃下垂、胃扩张、肠胀气、急性胃肠炎、急性吐泻等。③本方可转用于脑溢血或胃切除术后的食物在消化道通行障碍等。（《汉方处方应用的实际》）。日本医家藤平健次先生将厚朴生姜半夏甘草人参汤应用腹虚肠满者、呕逆痞满不食者、伴嗳气吞酸诸症、胃（肠）下垂症、臌胀症、肠梗阻、伴吐泻的感冒、腹部手术后的排便不畅、中风后的腹满等[17]。黄煌在经方100首里提示该方可广泛应用于泄后、吐后、术后、产后等虚性体质。推广到现代临床，妇女产后、患者胃肠道手术后、脑梗死以及急性感染治疗后腹胀纳差的患者都属于该方的可能应用范围。常钢[18]将该方用于治疗胃炎、胃肠神经官能症、胆囊炎等以脾虚气滞为主的疾病；郭宏强等[19]将该方加减治疗肝癌患者尤其介入术后的腹胀。曹生有[20]将该方加减治疗便秘、胆囊炎、前列腺炎；田健[21]将该方联合奥曲肽注射液治疗不完全性肠梗阻。王彦军[22]用该方加味治疗腹部手术后腹胀。程涛[23]将该方用于治疗肝癌晚期腹胀。
3.3 与他方的鉴别
在临床上用该方需与他方鉴别。他方或用于实证，或用于虚证，亦有用于虚实夹杂之证，在治疗时应进行充分的证的观察。
用于实证的方有：大小承气汤、厚朴三物汤、厚朴七物汤、调胃承气汤、大柴胡汤等。大承气汤证腹痛，以肚脐为中心膨满坚实，按之有底力，腹满持续不减，按之不濡，兼伴有大便燥结，腹痛，苔厚脉实有力者，为阳明腹实、燥实内结证；小承气汤为大承气汤轻症，势缓者；厚朴三物汤药物组成同小承气汤，但重用厚朴，腹部胀满疼痛，大便不通，用于里实气滞，积胀俱轻。厚朴七物汤由桂枝汤去白芍，加厚朴三物汤而成，治疗外感表证未解，里实已成，腹满，大便不通，发热，脉浮而数；临证可调配桂枝、大黄、厚朴等各药的剂量以改善方子的寒温属性。调胃承气汤见便秘，腹有燥结，或蒸蒸发热，或头痛，或谵语，舌红苔黄，脉滑数有力。大柴胡汤证剧烈呕吐，心下部拘急，疼痛，痞满，或胸胁苦满。
用于虚证的方有：大建中汤、小建中汤、人参汤、四逆汤、附子粳米汤证等。大建中汤用于中阳衰弱，阴寒内盛，腹中虚寒痛，不可触，或呕不能食，舌苔白滑，脉细紧。小建中汤用于虚弱体质，腹痛，温按则痛减，或心中悸动，虚烦不宁，面色无华，手足烦热，小便自利者。人参汤即理中汤，主治自利不渴，不欲饮食，病后喜唾涎沫。四逆汤见腹胀满虚证，腹满时减，喜温喜按，按之濡软，兼伴有大便不利，口淡不渴，苔白舌淡等。附子粳米汤见雷鸣切痛，水饮在胃而呕。 用于虚实夹杂的方子有枳实消痞丸、半夏泻心汤等；枳实消痞丸主治心下痞满，不欲饮食，倦怠乏力，大便不畅，苔腻而微黄，脉弦。半夏泻心汤温清并用，调和肝脾，寒热平调，以心下痞，满而不痛，或呕吐下利，舌苔微黄而腻为主症。这两者亦治虚实夹杂之腹胀，苔腻微黄，中焦痰湿阻滞，或湿浊化热之象较厚朴生姜半夏甘草人参汤更重一些。临床中风后腹胀的患者有些也有应用机会。本证脾气虚弱为本，痰湿阻滞，气机不利为标，虚实夹杂，腹胀满一症最为重要，它症则不甚突出，治则攻补兼施。
综上所述，在老年缺血性中风患者中，与莫沙比利胶囊比较，应用厚朴生姜半夏人参汤加减进行治疗更能够减轻患者胃部压痛、嗳气、胃胀、便秘等症状，增加进食量，可以更好地改善患者的预后及生活质量。临床用药时，细心辨证，乃用药法度。熟悉掌握仲景制方之理，方于临床用药之时，做到心中有法。
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（收稿日期：2016-01-22）