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摘 要 目的:探讨新生儿呼吸相关性肺炎(VAP)的高危因素和防治方法。方法:回顾分析NICU呼吸机治疗的147例危重新生儿的临床资料。结果:VAP发生率46.93%;VAP与胎龄、出生体重呈负相关,与机械通气(MV)时间呈正相关(P<0.01);病原菌主要是耐药性条件致病菌,以革兰阴性杆菌为主,革兰阳性球菌次之;多次上机者还培养出真菌;继发VAP与否明显影响治愈率(P<0.05)。结论:VAP与胎龄、出生体重、MV时间密切相关。致病菌主要是耐药性条件致病菌,综合防治至关重要。
关键词 新生儿 呼吸机相关性肺炎 高危因素 防治
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.137
资料与方法
2003年3月～2008年5月NICU应用呼吸机治疗147例高危新生儿,男104例,女43例,胎龄30～42周,出生体重1000～4200g。机械通气前原发病:呼吸窘迫综合征73例,胎粪或羊水吸入综合征23例,重度窒息及并发症16例,感染性肺炎22例,频发呼吸暂停9例。肺出血4例。
机械通气方法:呼吸机型,Newborn100。上机指标按照《实用新生儿学》标准[1]。全部经口插管,根据原发病及血气分析调节呼吸机参数,维持SaO2在0.85以上,PaO2>8.0kPa,PaCO2<6.67kPa,采用间歇指令通气过渡至持续呼吸正压通气或直接撤机。气管插管在无菌操作下30秒内完成,上机期间加强呼吸道管理,2～4小时气道湿化、翻身、拍背、吸痰1次,插管1周以上更换气管插管,呼吸机管道每天更换1次。
治疗方法:入院时均给予广谱抗生素,选择哌拉西林、头孢噻胯、头孢曲松、头孢他啶等,各种抗生素的应用在NICU中半年更换1次,以防细菌对抗生素产生耐药。应用多巴胺和多巴酚丁胺改善循环。痰培养阳性者,按药敏结果调整抗生素。全部或部分静脉营养,应用血浆、丙种球蛋白支持治疗,口腔护理,上机1周以上每天制酶菌素溶液口腔冲洗2次。
VAP诊断标准:按照VAP临床诊断标准[2],接受机械通气48小时以后符合以下条件:胸部X线片出现新的或进行性肺浸润影;发热;血白细胞增多;气管支气管出现脓性分泌物。结合病原学检查及气管分泌物培养结果,诊断并发VAP 69例。
呼吸道分泌物采集方法:撤机时无菌操作下留取气管导管末端分泌物作培养。
统计学方法:采用X2检验进行比较。
结 果
VAP发生率:147例机械通气患儿中,发生VAP 69例,发生率46.94%。
VAP的高危因素:①VAP与胎龄的关系:胎龄<32周与32～37周的早产儿、足月儿VAP发生率比较,X2=9.70,P<0.01。②VAP与出生体重的关系:出生时的体重<1500g、1500～2500g、>2500g的患儿VAP发生率比较,X2=13.67,P<0.01。③VAP与MV时间的关系:机械通气(MV)时间<3天、3～7天、>7天的患儿VAP发生率比较,X2=24.76,P<0.01。
病原学检测:105份标本检出病原菌80株,阳性率76.19%,病原菌前5位依次是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、铜绿假单菌、恶臭假单胞菌;革兰阴性杆菌58例(72.50%);革兰阳性球菌17例(21.25%);真菌5例(6.25%)。
药物敏感性:敏感药物前5位依次为泰能、环丙沙星、丁胺卡那、头孢哌酮+舒巴坦、头孢他啶,表皮葡萄球菌依次對万古霉素、环丙沙星敏感,其余大部分抗生素均耐药。
转归:69例VAP治愈41例,治愈率59.42%,放弃18例,死亡10例。未继发VAP者78例,治愈61例,治愈率78.20%,放弃10例,死亡7例。
讨 论
本文资料显示VAP与胎龄、出生体重、MV时间、密切相关。胎龄越小,出生体重越低,VAP的发生率越高,提示免疫功能和肺的成熟度与VAP有较大的关系。机械通气时间越长,VAP的发生率越高,与文献报道一致;另外,有研究显示气管内吸引每天≥8次,也是VAP的危险因素。侵入性治疗时间越长、操作越多呼吸道感染机会越大。
本文VAP病例撤机时气管导管末端分泌物培养耐药性条件致病菌,以革兰阴性杆菌为主,前4位依次是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、铜绿假单菌。另外,在长时间、上机的危重儿中,还培养出白色念珠菌,可能与长期广泛应用高效广谱抗生素使革兰阳性球菌耐药性增高,菌群失调有关。
本文中的革兰阴性杆菌依次对泰能、环丙沙星、丁胺卡那、头孢哌酮+舒巴坦敏感,其余大部分抗生素均耐药,这与我院NICU收治的均为高危新生儿,特别是机械通气者,入院后即常规应用一种广谱抗生素,选择哌拉西林、头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶等。
针对VAP高危因素,我们拟定了综合防治措施:做好围生期的监测和保健,降低早产儿、极低出生体重儿的出生率。积极治疗原发病,控制机械通气时间,把握好上机、撤机指征,尽量缩短机械通气时间,又避免过早撤机病情恶化重复上机。加强NICU管理、气道护理、严格无菌操作;做好NICU消毒隔离,接触患儿前后洗手,控制探视;呼吸机管道、雾化器、氧气湿化瓶的消毒灭菌,每天更换呼吸机管道,根据呼吸道分泌物情况定期气道湿化、翻身拍背吸痰,所有操作动作要轻柔,严格遵循无菌原则。减少不必要的侵入性操作,气道冲洗吸痰因人而异。营养支持治疗,合理应用抗生素,减少不必要的抗生素应用,根据药敏试验结果选用抗生素,还要注意药物对新生儿的不良反应。
参考文献
1 曹毅民,郭在晨.呼吸机相关性肺炎的诊断技术.中华儿科杂志,2002,40(7):426-428.
2 李秋平,黄海燕,封志纯,等.NICU常频机械通气常见并发症临床特点及防治策略.中国实用儿科杂志,2004,19(6):358-360.
3 袁天明,俞惠民.新生儿呼吸机相关性肺炎危险因素的对照研究.中华急诊医学杂志,2004,13(4):257-260.
关键词 新生儿 呼吸机相关性肺炎 高危因素 防治
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.137
资料与方法
2003年3月～2008年5月NICU应用呼吸机治疗147例高危新生儿,男104例,女43例,胎龄30～42周,出生体重1000～4200g。机械通气前原发病:呼吸窘迫综合征73例,胎粪或羊水吸入综合征23例,重度窒息及并发症16例,感染性肺炎22例,频发呼吸暂停9例。肺出血4例。
机械通气方法:呼吸机型,Newborn100。上机指标按照《实用新生儿学》标准[1]。全部经口插管,根据原发病及血气分析调节呼吸机参数,维持SaO2在0.85以上,PaO2>8.0kPa,PaCO2<6.67kPa,采用间歇指令通气过渡至持续呼吸正压通气或直接撤机。气管插管在无菌操作下30秒内完成,上机期间加强呼吸道管理,2～4小时气道湿化、翻身、拍背、吸痰1次,插管1周以上更换气管插管,呼吸机管道每天更换1次。
治疗方法:入院时均给予广谱抗生素,选择哌拉西林、头孢噻胯、头孢曲松、头孢他啶等,各种抗生素的应用在NICU中半年更换1次,以防细菌对抗生素产生耐药。应用多巴胺和多巴酚丁胺改善循环。痰培养阳性者,按药敏结果调整抗生素。全部或部分静脉营养,应用血浆、丙种球蛋白支持治疗,口腔护理,上机1周以上每天制酶菌素溶液口腔冲洗2次。
VAP诊断标准:按照VAP临床诊断标准[2],接受机械通气48小时以后符合以下条件:胸部X线片出现新的或进行性肺浸润影;发热;血白细胞增多;气管支气管出现脓性分泌物。结合病原学检查及气管分泌物培养结果,诊断并发VAP 69例。
呼吸道分泌物采集方法:撤机时无菌操作下留取气管导管末端分泌物作培养。
统计学方法:采用X2检验进行比较。
结 果
VAP发生率:147例机械通气患儿中,发生VAP 69例,发生率46.94%。
VAP的高危因素:①VAP与胎龄的关系:胎龄<32周与32～37周的早产儿、足月儿VAP发生率比较,X2=9.70,P<0.01。②VAP与出生体重的关系:出生时的体重<1500g、1500～2500g、>2500g的患儿VAP发生率比较,X2=13.67,P<0.01。③VAP与MV时间的关系:机械通气(MV)时间<3天、3～7天、>7天的患儿VAP发生率比较,X2=24.76,P<0.01。
病原学检测:105份标本检出病原菌80株,阳性率76.19%,病原菌前5位依次是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、铜绿假单菌、恶臭假单胞菌;革兰阴性杆菌58例(72.50%);革兰阳性球菌17例(21.25%);真菌5例(6.25%)。
药物敏感性:敏感药物前5位依次为泰能、环丙沙星、丁胺卡那、头孢哌酮+舒巴坦、头孢他啶,表皮葡萄球菌依次對万古霉素、环丙沙星敏感,其余大部分抗生素均耐药。
转归:69例VAP治愈41例,治愈率59.42%,放弃18例,死亡10例。未继发VAP者78例,治愈61例,治愈率78.20%,放弃10例,死亡7例。
讨 论
本文资料显示VAP与胎龄、出生体重、MV时间、密切相关。胎龄越小,出生体重越低,VAP的发生率越高,提示免疫功能和肺的成熟度与VAP有较大的关系。机械通气时间越长,VAP的发生率越高,与文献报道一致;另外,有研究显示气管内吸引每天≥8次,也是VAP的危险因素。侵入性治疗时间越长、操作越多呼吸道感染机会越大。
本文VAP病例撤机时气管导管末端分泌物培养耐药性条件致病菌,以革兰阴性杆菌为主,前4位依次是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、铜绿假单菌。另外,在长时间、上机的危重儿中,还培养出白色念珠菌,可能与长期广泛应用高效广谱抗生素使革兰阳性球菌耐药性增高,菌群失调有关。
本文中的革兰阴性杆菌依次对泰能、环丙沙星、丁胺卡那、头孢哌酮+舒巴坦敏感,其余大部分抗生素均耐药,这与我院NICU收治的均为高危新生儿,特别是机械通气者,入院后即常规应用一种广谱抗生素,选择哌拉西林、头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶等。
针对VAP高危因素,我们拟定了综合防治措施:做好围生期的监测和保健,降低早产儿、极低出生体重儿的出生率。积极治疗原发病,控制机械通气时间,把握好上机、撤机指征,尽量缩短机械通气时间,又避免过早撤机病情恶化重复上机。加强NICU管理、气道护理、严格无菌操作;做好NICU消毒隔离,接触患儿前后洗手,控制探视;呼吸机管道、雾化器、氧气湿化瓶的消毒灭菌,每天更换呼吸机管道,根据呼吸道分泌物情况定期气道湿化、翻身拍背吸痰,所有操作动作要轻柔,严格遵循无菌原则。减少不必要的侵入性操作,气道冲洗吸痰因人而异。营养支持治疗,合理应用抗生素,减少不必要的抗生素应用,根据药敏试验结果选用抗生素,还要注意药物对新生儿的不良反应。
参考文献
1 曹毅民,郭在晨.呼吸机相关性肺炎的诊断技术.中华儿科杂志,2002,40(7):426-428.
2 李秋平,黄海燕,封志纯,等.NICU常频机械通气常见并发症临床特点及防治策略.中国实用儿科杂志,2004,19(6):358-360.
3 袁天明,俞惠民.新生儿呼吸机相关性肺炎危险因素的对照研究.中华急诊医学杂志,2004,13(4):257-260.