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【摘要】目的 总结妊娠合并糖尿病酮症酸中毒患者的护理方法。方法 对19例妊娠合并糖尿病酮症酸中毒患者采取综合护理和胰岛素治疗，严密监测血糖和血钾。结果 经治疗后，本组19例患者酮体转阴，酸中毒纠正，血糖和电解质控制良好，母婴均安全，无临床死亡。结论 加强对妊娠合并糖尿病酮症酸中毒患者的临床护理，对降低及避免围产期母婴并发症的发生，提高母婴生存质量起着重要的作用。
【关键词】妊娠；糖尿病酮症酸中毒；急救；护理
糖尿病酮症酸中毒（DKA）是由于胰岛素相对或绝对不足引起的以高血糖、高酮血症和酸中毒为主要改变的临床综合征，是妊娠糖尿病常见的急性并发症，对母婴危害大，若抢救护理不及时，将危及母儿的生命。我院2008年1月～2012年12月对19例DKA患者进行急救监测与护理，效果显著，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院2008年1月～2012年12月妊娠糖尿病酸中毒19例，年龄最24～36岁，平均年龄（28.5±1.5）岁；初产妇14例，经产妇5例。所选患者中除1例患者孕前已诊断为糖尿病外，其余18例患者均在妊娠期诊断为糖尿病；孕期最小为28周，最大为36周。发病时，血糖水平（11.2～32.8）mmol/L，平均血糖水平为（18.7±3.9）mmol/L。临床症状和体征：19例患者均尿糖尿酮体显示强阳性，有多饮、多尿、乏力等症状，呼吸加快，呼气中有烂苹果味、恶心呕吐、意识障碍、昏迷等症状。
1.2 急救与护理
1.2.1 DKA抢救：①控制血糖：当血糖﹥13.9mmol/L时，立即给予正规胰岛素（RI）10U 1次性静脉注射（剂量按0.2～0.4U/kg）。接着用小剂量胰岛素持续静滴维持，生理盐水500ml+ RI6U，按每小时6U速度持续静滴0.1U/（kg·h）。当血糖﹤13.9mmol/L时，改为胰岛素加入5%葡萄糖注射液中静脉滴注（每4g葡萄糖中加入1U胰岛素），直到酮体消失，改胰岛素皮下注射[1]。②补液： 开辟双通道或三通道快速补足血容量，根据患者情况，1～2小时内补充生理盐水1000～2000mL，2小时后到6小时内补充生理盐水1000～2000mL。第1个24小时内补充液体总量为4000～6000mL，严重脱水患者可补充1000～8000ML[2]。③补钾： 开始静滴胰岛素即静脉补钾，血钾低或正常且有尿者立即补钾，24h补钾4～6g；血钾高于正常患者，可暂不补钾；无尿者暂缓补钾，待患者有尿后再补钾。酮症酸中毒纠正后，仍口服补钾1周左右。④补碱： 轻中度患者经补液及胰岛素治疗酸中毒可纠正，不必补碱；严重酸中毒动脉血pH≤7.1或CO2-CP<10mmo1/L者予以补碱。
1.2.2 密切监测血糖和血钾：①血糖监测：每2小时监测血糖1次，并监测尿酮体；根据血糖下降情况调整胰岛素用量。血糖下降幅度超过滴注前水平的30%，或平均每小时下降达3.9～5.6mmol/L，可继续按原浓度滴注。若血糖下降幅度小于滴注前水平的30%，说明可能伴有抗胰岛素因素，此时可将RI剂量加倍，即每小时10～12U。平稳过渡到餐前皮下注射治疗。在决定停止静脉滴注前1小时，皮下给予RI8U注射以防血糖反跳。同时做好健康教育，使孕妇了解糖尿病知识，指导孕妇饮食和体育运动，学会自我监测血糖、尿糖，学会胰岛素注射技术，使血糖得到理想控制，避免出现并发症[3-4]。②血钾监测：血糖升高引起渗透性利尿、呕吐等，可引起血钾水平的降低，但由于酸中毒细胞内外转移、肝糖原分解释放钾及周围循环不良而致尿少，故血钾可暂不降低。胰岛素治疗后4～6h，血钾常明显下降，有时可达严重程度，除病人已有肾功能不全、无尿或高血钾（6mmol/L）应暂缓补钾外，一般在开始静滴胰岛素且患者有尿后（尿量>2Oml/h，最好（5Oml/h），即予以静脉补钾，补钾速度根据血钾水平调整，若血钾<3.0mmol/L，以40mmol/h的速度输注，若正常以20mmol/h的速度输注，若血钾>6.0 mmol/L，停止输注，一般24 h补钾量为6～8g。在补钾过程中应密切监测血钾和心电图变化，每输注液体1L，测血钾1次[5]。若胰岛素的用量>0.1U/（kg·h），血钾监测的间隔时间应更短。在患者恢复进食后仍需继续口服补钾5～7d。
1.2.3 胰岛素治疗护理：静滴胰岛素0.1U/（kg·h），遵医嘱算好输液滴速，由输液泵滴入。血糖下降速度为每小时3.9～6.1mmol/L。针吸胰岛素剂量要准确。用1ml注射器抽吸，注意剂量换算。1ml内含4OU，也有含8OU的，必须分清，不要把U误认为ml。餐前30min注射胰岛素，严格要求按时就餐，防止低血糖反应发生[6]。
1.2.4 密切监护胎儿：由于糖尿病孕妇子宫胎盘供血不足，胎盘绒毛缺血缺氧，可引起胎儿宫内缺血缺氧。另外，由于肺泡表面活性物质合成不足，新生儿易发生呼吸窘迫综合征[7]。因此，DKA出现胎儿窘迫，如果未足月并不需要立即终止妊娠。当酸中毒不能被及时纠正或灭酮纠酸后胎儿窘迫持续存在时应尽早结束妊娠，以防胎死宫内。为防止因提前终止妊娠胎儿肺不成熟而发生新生儿呼吸窘迫综合征（RDS），可在终止妊娠前行羊膜腔穿刺了解胎儿肺成熟的情况并注射地塞米松10mg促进胎儿肺成熟，不主张全身应用地塞米松，以防止DKA患者病情加重。DKA 纠正后，胎儿已成熟或孕周﹥36周者，宜尽早结束分娩，宫颈成熟不佳者，可考虑剖宫产结束分娩[8]。
1.2.5 重视基础护理：保持口腔清洁，协助漱口，用1.25碳酸氢钠清洗口腔；保持皮肤清洁干燥，协助洗头、沐浴，定时翻身，按摩受压处，防褥疮[9]。注意导尿管护理，尿道口碘伏消毒2次/d，尿袋更换1次/d。
1.2.6 加强心理护理：因胎死宫内，疾病突然发生，患者及家属缺乏心理准备，表现为恐惧，紧张和悲伤。加上各项检查、仪器及导管使其难以接受，医务人员在操作时应做到轻、快、稳的同时，要有高度的同情心，关心其疾苦，耐心细致讲解酮症酸中毒发生的原因，各种治疗护理的目的，疾病的转归。鼓励其树立信心，战胜疾病，并告诫其下次妊娠要定期产检。
1.2.7 出院指导：出院后要定期复查尿糖、血糖，妊娠期糖尿病，分娩后多可恢复，但仍有33.3%的病人于产后5～1O年转为糖尿病[2]，故应定期随访。
2 结果
本组19例经积极补液、应用胰岛素、纠正电解质失衡、纠正酸中毒等治疗后，全部患者酮体转阴，血糖和电解质控制良好，无临床死亡。
3 讨论
妊娠期糖尿病较易发生酮症酸中毒，及时检查并治疗糖尿病是保证母婴安全，防止酮症酸中毒发生的关键。因此，早期识别酮症酸中毒，严密监测病情，准确使用胰岛素，加强基础护理和心理护理是糖尿病酮症酸中毒抢救成功的关键。
参考文献
1 王晓霞，曲静.小剂量胰岛素治疗妊娠期间糖尿病酮症酸中毒疗效观察[J].中华中西医学杂志，2009，7（7）：56-57
2 袁荣，王晨虹.娠合并糖尿病酮症酸中毒病例救治分析[J].中国医刊，2008，43（3）：60.
3 张艳红.社会干预模式在2 型糖尿病患者中的应用及效果观察. 齐鲁护理杂志，2012，18（19）：63-64.
4 张俊华.综合性个性化护理干预对糖尿病患者治疗效果的影响.齐鲁护理杂志，2012，18（21）：33-34.
5 邱敏芬，童盛华.妊娠糖尿病合并酮症酸中毒患者的监测护理.护士进修杂志，2010，25（19）：1774-1775
6 周春柳，朱建英.妊娠合并糖尿病患者的临床护理.护理实践与研究，2010，7（10C）：48-49
7 郝素青，杜长青，晁雅玲，等. 规范化治疗对妊娠糖尿病妊娠结局的影响[J].齐齐哈尔医学院学报，2011，32（13）：2137-2138.
8 Magon N，Seshiah V. Gestational diabetes mellitus： Noninsulin management[J].Indian J Endocrinol Metab，2011，15（4）：284-293.
9 李媛.人性化護理干预在糖尿病患者中的应用. 齐鲁护理杂志，2012，18（22）：70-71
【关键词】妊娠；糖尿病酮症酸中毒；急救；护理
糖尿病酮症酸中毒（DKA）是由于胰岛素相对或绝对不足引起的以高血糖、高酮血症和酸中毒为主要改变的临床综合征，是妊娠糖尿病常见的急性并发症，对母婴危害大，若抢救护理不及时，将危及母儿的生命。我院2008年1月～2012年12月对19例DKA患者进行急救监测与护理，效果显著，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院2008年1月～2012年12月妊娠糖尿病酸中毒19例，年龄最24～36岁，平均年龄（28.5±1.5）岁；初产妇14例，经产妇5例。所选患者中除1例患者孕前已诊断为糖尿病外，其余18例患者均在妊娠期诊断为糖尿病；孕期最小为28周，最大为36周。发病时，血糖水平（11.2～32.8）mmol/L，平均血糖水平为（18.7±3.9）mmol/L。临床症状和体征：19例患者均尿糖尿酮体显示强阳性，有多饮、多尿、乏力等症状，呼吸加快，呼气中有烂苹果味、恶心呕吐、意识障碍、昏迷等症状。
1.2 急救与护理
1.2.1 DKA抢救：①控制血糖：当血糖﹥13.9mmol/L时，立即给予正规胰岛素（RI）10U 1次性静脉注射（剂量按0.2～0.4U/kg）。接着用小剂量胰岛素持续静滴维持，生理盐水500ml+ RI6U，按每小时6U速度持续静滴0.1U/（kg·h）。当血糖﹤13.9mmol/L时，改为胰岛素加入5%葡萄糖注射液中静脉滴注（每4g葡萄糖中加入1U胰岛素），直到酮体消失，改胰岛素皮下注射[1]。②补液： 开辟双通道或三通道快速补足血容量，根据患者情况，1～2小时内补充生理盐水1000～2000mL，2小时后到6小时内补充生理盐水1000～2000mL。第1个24小时内补充液体总量为4000～6000mL，严重脱水患者可补充1000～8000ML[2]。③补钾： 开始静滴胰岛素即静脉补钾，血钾低或正常且有尿者立即补钾，24h补钾4～6g；血钾高于正常患者，可暂不补钾；无尿者暂缓补钾，待患者有尿后再补钾。酮症酸中毒纠正后，仍口服补钾1周左右。④补碱： 轻中度患者经补液及胰岛素治疗酸中毒可纠正，不必补碱；严重酸中毒动脉血pH≤7.1或CO2-CP<10mmo1/L者予以补碱。
1.2.2 密切监测血糖和血钾：①血糖监测：每2小时监测血糖1次，并监测尿酮体；根据血糖下降情况调整胰岛素用量。血糖下降幅度超过滴注前水平的30%，或平均每小时下降达3.9～5.6mmol/L，可继续按原浓度滴注。若血糖下降幅度小于滴注前水平的30%，说明可能伴有抗胰岛素因素，此时可将RI剂量加倍，即每小时10～12U。平稳过渡到餐前皮下注射治疗。在决定停止静脉滴注前1小时，皮下给予RI8U注射以防血糖反跳。同时做好健康教育，使孕妇了解糖尿病知识，指导孕妇饮食和体育运动，学会自我监测血糖、尿糖，学会胰岛素注射技术，使血糖得到理想控制，避免出现并发症[3-4]。②血钾监测：血糖升高引起渗透性利尿、呕吐等，可引起血钾水平的降低，但由于酸中毒细胞内外转移、肝糖原分解释放钾及周围循环不良而致尿少，故血钾可暂不降低。胰岛素治疗后4～6h，血钾常明显下降，有时可达严重程度，除病人已有肾功能不全、无尿或高血钾（6mmol/L）应暂缓补钾外，一般在开始静滴胰岛素且患者有尿后（尿量>2Oml/h，最好（5Oml/h），即予以静脉补钾，补钾速度根据血钾水平调整，若血钾<3.0mmol/L，以40mmol/h的速度输注，若正常以20mmol/h的速度输注，若血钾>6.0 mmol/L，停止输注，一般24 h补钾量为6～8g。在补钾过程中应密切监测血钾和心电图变化，每输注液体1L，测血钾1次[5]。若胰岛素的用量>0.1U/（kg·h），血钾监测的间隔时间应更短。在患者恢复进食后仍需继续口服补钾5～7d。
1.2.3 胰岛素治疗护理：静滴胰岛素0.1U/（kg·h），遵医嘱算好输液滴速，由输液泵滴入。血糖下降速度为每小时3.9～6.1mmol/L。针吸胰岛素剂量要准确。用1ml注射器抽吸，注意剂量换算。1ml内含4OU，也有含8OU的，必须分清，不要把U误认为ml。餐前30min注射胰岛素，严格要求按时就餐，防止低血糖反应发生[6]。
1.2.4 密切监护胎儿：由于糖尿病孕妇子宫胎盘供血不足，胎盘绒毛缺血缺氧，可引起胎儿宫内缺血缺氧。另外，由于肺泡表面活性物质合成不足，新生儿易发生呼吸窘迫综合征[7]。因此，DKA出现胎儿窘迫，如果未足月并不需要立即终止妊娠。当酸中毒不能被及时纠正或灭酮纠酸后胎儿窘迫持续存在时应尽早结束妊娠，以防胎死宫内。为防止因提前终止妊娠胎儿肺不成熟而发生新生儿呼吸窘迫综合征（RDS），可在终止妊娠前行羊膜腔穿刺了解胎儿肺成熟的情况并注射地塞米松10mg促进胎儿肺成熟，不主张全身应用地塞米松，以防止DKA患者病情加重。DKA 纠正后，胎儿已成熟或孕周﹥36周者，宜尽早结束分娩，宫颈成熟不佳者，可考虑剖宫产结束分娩[8]。
1.2.5 重视基础护理：保持口腔清洁，协助漱口，用1.25碳酸氢钠清洗口腔；保持皮肤清洁干燥，协助洗头、沐浴，定时翻身，按摩受压处，防褥疮[9]。注意导尿管护理，尿道口碘伏消毒2次/d，尿袋更换1次/d。
1.2.6 加强心理护理：因胎死宫内，疾病突然发生，患者及家属缺乏心理准备，表现为恐惧，紧张和悲伤。加上各项检查、仪器及导管使其难以接受，医务人员在操作时应做到轻、快、稳的同时，要有高度的同情心，关心其疾苦，耐心细致讲解酮症酸中毒发生的原因，各种治疗护理的目的，疾病的转归。鼓励其树立信心，战胜疾病，并告诫其下次妊娠要定期产检。
1.2.7 出院指导：出院后要定期复查尿糖、血糖，妊娠期糖尿病，分娩后多可恢复，但仍有33.3%的病人于产后5～1O年转为糖尿病[2]，故应定期随访。
2 结果
本组19例经积极补液、应用胰岛素、纠正电解质失衡、纠正酸中毒等治疗后，全部患者酮体转阴，血糖和电解质控制良好，无临床死亡。
3 讨论
妊娠期糖尿病较易发生酮症酸中毒，及时检查并治疗糖尿病是保证母婴安全，防止酮症酸中毒发生的关键。因此，早期识别酮症酸中毒，严密监测病情，准确使用胰岛素，加强基础护理和心理护理是糖尿病酮症酸中毒抢救成功的关键。
参考文献
1 王晓霞，曲静.小剂量胰岛素治疗妊娠期间糖尿病酮症酸中毒疗效观察[J].中华中西医学杂志，2009，7（7）：56-57
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7 郝素青，杜长青，晁雅玲，等. 规范化治疗对妊娠糖尿病妊娠结局的影响[J].齐齐哈尔医学院学报，2011，32（13）：2137-2138.
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9 李媛.人性化護理干预在糖尿病患者中的应用. 齐鲁护理杂志，2012，18（22）：70-71