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【摘要】目的：总结新生儿胃穿孔的临床特点和诊治经验，提高患儿的生存率。方法：回顾性分析2010年6月至2019年8月我院收治的14例新生儿胃穿孔患儿的临床资料。结果：14例新生儿胃穿孔患儿，存活9例，2例术后死于严重感染性、多器官功能衰竭，3例因手术探查后家长放弃治疗死亡。结论：新生儿胃穿孔起病突然、进展快、病情危重、死亡率较高，尽早诊断、积极手术干预及合理的术后治疗是改善预后的关键。
【关键词】胃穿孔;手术;新生儿
【中图分类号】R2 【文献标识码】A 【文章編号】2107-2306（2020）04-018-02
[Abstract] Objective： To summarize the clinical characteristics， diagnosis and treatment experience of gastric perforation in neonates， and improve the survival rate of infants. Methods： the clinical data of 14 neonates with gastric perforation from June 2010 to August 2019 were analyzed retrospectively. Results： of the 14 cases with gastric perforation， 9 survived， 2 died of severe infectious and multiple organ failure， and 3 died of parents' abandonment of treatment after exploration. Conclusion： the early diagnosis， active surgical intervention and reasonable postoperative treatment are the key to improve the prognosis.
[Key words] gastric perforation; operation; newborn
新生儿胃穿孔是一种临床较少见的疾病。由于发病急，且病情极为凶险，严重威胁新生儿的生命，国外文献报告统计，新生儿胃穿孔死亡率高达45%-60%[1]。随着医学发展，特别是早期诊断、手术治疗、重症监护及肠外营养支持的发展，新生儿胃穿孔治愈率有所提高。本文总结分析我院治疗的14例新生儿胃穿孔患儿的临床资料及治疗结果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 2010年6月至2019 年8月本院新生儿科共收治14例新生儿胃穿孔病例，男10例，女4例。足月儿5 例，早产儿9例;平均发病年龄4.6 d（1.6.～7.2 d），平均体重（2435 ± 560 g）。 临床表现：14例患儿穿孔发生前无明显临床症状，出生后有正常胎便排出史，部分病例可表现呕吐、拒奶、烦躁哭闹、精神萎靡。其中腹胀14例，呕吐6例，拒奶4例，烦躁哭闹4例。穿孔后因大量气体进入腹腔，出现气促、呼吸困难及发绀。体格检查：反应差，面色苍白，四肢冰冷，末稍青紫，心音弱且心率快，腹部膨隆，腹壁皮肤水肿发亮、腹壁静脉显露，肠鸣音消失。14例术前拍胸腹立位X线片均显示：两膈下大量游离性气体，胃泡影消失。
1.2治疗方法 手术是挽救患儿生命的唯一方法，诊断成立需立即行手术治疗。发现大量气腹时可在剑突下方注射器穿刺排气，减轻对膈肌的压迫。积极做好术前准备，留置胃管、尽快完善相关检查，积极抗感染、抗休克、尽快纠正水电解质紊乱。改善呼吸循环、纠正酸碱失衡。手术方法：在气管插管全麻下取上腹正中切口，吸引器清除腹腔积液、胃内容物，再探查穿孔部位及有无其他胃肠道畸形。无论穿孔大小，均采取缝合修补术。切除穿孔边缘坏死组织至正常胃壁组织，将完整正常胃壁组织全层缝合修补，再做浆肌层包埋缝合，并将大网膜覆盖吻合口并固定，检查无吻合口漏后用温生理盐水反复冲洗腹腔，留置腹腔引流管，关闭腹腔。术后继续禁食，持续胃肠减压、加强抗感染、补液、静脉营养支持治疗。待病情好转胃肠道功能逐渐恢复后，有排大便者，可拔除胃管，少量试喂糖水逐渐过渡到正常喂养。
2 结果
本组14例新生儿胃穿孔，穿孔位于胃大弯处12例，胃小弯处2例;胃前壁穿孔10例，后壁穿孔4例;穿孔范围1cmx1 cm一6 cm×7 cm，胃穿孔合并肠旋转不良1例。3例因手术探查后家长放弃治疗死亡， 2例术后死于严重感染、多器官功能衰竭，存活9例，出院后随访期间未出现严重并发症，生长发育基本正常。
3 讨论
新生儿胃穿孔是外科医生少见新生儿急腹症，其病情进展快，死亡率高，对患儿危害极大，因此及时的诊断与处理对于改善愈后至关重要。自1941年国外学者Herbut首次发现先天性胃壁结构缺失可能会导致胃穿孔以来，国内学者外针对新生儿胃穿孔的病因学开展了多方面研究[2]。新生儿胃穿孔的原因尚不肯定，目前归纳起来有以下几种观点[3.4]：1.先天性胃壁肌层发育缺陷 在胚胎发育过程中来自中胚叶的胃环形肌形成最早，始于食管下端，同时向胃底和大弯部发展，至胚胎第9周，出现斜肌，最后形成纵肌。如果在某一阶段出现发育障碍就会导致胃壁肌层缺损。在胚胎晚期此肌发育较快，因此常于胃底近贲门处形成缺陷。临床上穿孔也多见于胃底近贲门处。2. 胃内压增高 由于血管异常致胃壁发育障碍。此类患儿生后进奶和吞咽气体，使胃迅速膨胀，胃内压增高，持续压迫胃壁，致使其菲薄处发生坏死穿孔;或由于呕吐造成胃内压突然明显增高而出现破裂。3.胃壁局部缺血 出生前或分娩过程中发生窒息、缺氧导致全身血液选择性再分配，使大脑和心脏等重要器官血液供应增加，而胃和肠的血液供应明显减少，胃因供血不足，出现坏死及穿孔。4、消化道溃疡及胃出血，新生儿对感染的抵抗能力差导致胃肠道的菌群过度繁殖产生胃炎，均可引起新生儿胃穿孔。6、不明原因的特发性胃穿孔。本组中有窒息病史5例。胃壁肌层缺损12例，2例穿孔胃壁不薄，血运可。1例合并肠旋转不良远端梗阻的胃穿孔。先天性胃壁肌层是新生儿自发性胃穿孔的主要原因。 新生儿胃穿孔常发生在生后1周内，多数在生后3～5 天。在穿孔发生前无明显临床症状，少数病例有呕吐和拒奶，腹部可见胃形。穿孔发生后，大量气体进入腹腔，压迫膈肌，，患儿出现气促、呼吸困难及发绀。同时由于毒素吸收，全身情况迅速恶化，出现面色苍白、体温不升、心率快、心音弱、四肢花斑等感染性休克表现。腹部高度膨隆，腹式呼吸迅速消失，肺肝界消失，腹部移动性浊音阳性。穿孔12小时左右腹壁可岀现紫红、发亮和水肿，腹壁静脉显露，肌紧张等腹膜炎表现，肠鸣音消失，腹腔穿刺可吸出气体或腹腔积液等。本组病例中初始临床表现为腹胀14例，呕吐6例，拒奶4例，烦躁哭闹4例。x线检查是新生儿胃穿孔有效检查手段，若新生儿出现疑似症状，需立即完善腹部平片检查，以明确诊断。腹部立位x线检查典型的影像学特征是巨大的气腹，腹腔内见液气平、胃泡消失。
新生儿胃穿孔是外科急症，手术是唯一治疗方案，一旦明确诊断需采取急诊手术治疗。积极的术前准备是保证手术能顺利进行并取得满意的效果的重要措施。立即予禁食、胃肠减压。在较短的时间内快速扩容纠正水电解质紊乱及酸碱失衡、纠正休克症状。
因大量气腹对膈肌的压迫，使得患儿出现气促、呼吸困难，紧急腹腔穿刺排出腹腔气体，减轻腹胀、改善呼吸、減少毒素吸收。为了避免气体进入胃泡，禁止面罩通气持续正压通气呼吸支持，机械通气是缓解患儿呼吸困难有效的办法。术中彻底切除穿孔边缘坏死胃壁组织再全层缝合，注意浆肌层加固和网膜覆盖，减少吻合口瘘的发生，注意探查胃后壁及穿孔部位。用温盐水充分冲洗腹腔，减少毒素吸收，留置腹腔引流管。本组病例严格按上述方式完成修补，无吻合口瘘发生。文献报道合新生儿胃穿孔常并肠旋转不良[5]，本组有1 例合并先天性肠旋转不良，同期进行手术治疗。术后至新生儿重症监护室密切监护。注意保暖，加强抗感染 ，做好呼吸管理，保留气管插管呼吸机辅助呼吸。根据胃肠道功能恢复情况缓慢开奶至正常。 本组14 例患儿，死亡5 例，死亡率33.7%，低于文献报道。与积极术前准备，及时手术、以及术后新生儿重症监护治疗密切相关。
综上所述，尽管新生儿胃穿孔的病因学与发病机制仍未完全明确，先天性胃壁肌层缺损是新生儿穿孔的主要病因，早诊断、积极术前准备、早手术和全面的术后监护治疗是提高治愈率的关键，
参考文献
1. Kshirsagar AY，Vasisth GO，Ahire MD，et a1.Acute sponta—neous gastric perforation in neonates：a report of three cases[J].Afr JPaediatr Surg， 2011， 8（1） ： 79— 81. DOI： 10. 4103/ 0189—6725.78935.
2. Ohshiro K，Yamataka A，Kobayashi H，et a1.Idiopathic gas—tric perforation in neonates and abnormal distribution of intestinalpacemaker cells[J].J Pediatr Surg，2000，35（5）：673—676.DOI：10.1053/jpsu.2000.5940.
3. 12 J Terui K，1wai J，Yamada S，et a1.Efidogy of neonatal gastricperforation：a review of20 years’experience[J].PediatrSurgInt，2012，28（1）：9-14.
4. Lin CM，Lee HC，Kao HA，et a1.NeonmM gastric perforation：report0f 15 cases and review of the literature lJ J.Pediatr Neonmd，2008，49（3）：65.70.
5.胡博，叶祖萍，戴春娟，等.先天性胃壁肌层缺损诊疗分析.
临床儿科杂志，2011，29：583-584.
通信作者：胡小华，Email：zshuxh@126.com
【关键词】胃穿孔;手术;新生儿
【中图分类号】R2 【文献标识码】A 【文章編号】2107-2306（2020）04-018-02
[Abstract] Objective： To summarize the clinical characteristics， diagnosis and treatment experience of gastric perforation in neonates， and improve the survival rate of infants. Methods： the clinical data of 14 neonates with gastric perforation from June 2010 to August 2019 were analyzed retrospectively. Results： of the 14 cases with gastric perforation， 9 survived， 2 died of severe infectious and multiple organ failure， and 3 died of parents' abandonment of treatment after exploration. Conclusion： the early diagnosis， active surgical intervention and reasonable postoperative treatment are the key to improve the prognosis.
[Key words] gastric perforation; operation; newborn
新生儿胃穿孔是一种临床较少见的疾病。由于发病急，且病情极为凶险，严重威胁新生儿的生命，国外文献报告统计，新生儿胃穿孔死亡率高达45%-60%[1]。随着医学发展，特别是早期诊断、手术治疗、重症监护及肠外营养支持的发展，新生儿胃穿孔治愈率有所提高。本文总结分析我院治疗的14例新生儿胃穿孔患儿的临床资料及治疗结果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 2010年6月至2019 年8月本院新生儿科共收治14例新生儿胃穿孔病例，男10例，女4例。足月儿5 例，早产儿9例;平均发病年龄4.6 d（1.6.～7.2 d），平均体重（2435 ± 560 g）。 临床表现：14例患儿穿孔发生前无明显临床症状，出生后有正常胎便排出史，部分病例可表现呕吐、拒奶、烦躁哭闹、精神萎靡。其中腹胀14例，呕吐6例，拒奶4例，烦躁哭闹4例。穿孔后因大量气体进入腹腔，出现气促、呼吸困难及发绀。体格检查：反应差，面色苍白，四肢冰冷，末稍青紫，心音弱且心率快，腹部膨隆，腹壁皮肤水肿发亮、腹壁静脉显露，肠鸣音消失。14例术前拍胸腹立位X线片均显示：两膈下大量游离性气体，胃泡影消失。
1.2治疗方法 手术是挽救患儿生命的唯一方法，诊断成立需立即行手术治疗。发现大量气腹时可在剑突下方注射器穿刺排气，减轻对膈肌的压迫。积极做好术前准备，留置胃管、尽快完善相关检查，积极抗感染、抗休克、尽快纠正水电解质紊乱。改善呼吸循环、纠正酸碱失衡。手术方法：在气管插管全麻下取上腹正中切口，吸引器清除腹腔积液、胃内容物，再探查穿孔部位及有无其他胃肠道畸形。无论穿孔大小，均采取缝合修补术。切除穿孔边缘坏死组织至正常胃壁组织，将完整正常胃壁组织全层缝合修补，再做浆肌层包埋缝合，并将大网膜覆盖吻合口并固定，检查无吻合口漏后用温生理盐水反复冲洗腹腔，留置腹腔引流管，关闭腹腔。术后继续禁食，持续胃肠减压、加强抗感染、补液、静脉营养支持治疗。待病情好转胃肠道功能逐渐恢复后，有排大便者，可拔除胃管，少量试喂糖水逐渐过渡到正常喂养。
2 结果
本组14例新生儿胃穿孔，穿孔位于胃大弯处12例，胃小弯处2例;胃前壁穿孔10例，后壁穿孔4例;穿孔范围1cmx1 cm一6 cm×7 cm，胃穿孔合并肠旋转不良1例。3例因手术探查后家长放弃治疗死亡， 2例术后死于严重感染、多器官功能衰竭，存活9例，出院后随访期间未出现严重并发症，生长发育基本正常。
3 讨论
新生儿胃穿孔是外科医生少见新生儿急腹症，其病情进展快，死亡率高，对患儿危害极大，因此及时的诊断与处理对于改善愈后至关重要。自1941年国外学者Herbut首次发现先天性胃壁结构缺失可能会导致胃穿孔以来，国内学者外针对新生儿胃穿孔的病因学开展了多方面研究[2]。新生儿胃穿孔的原因尚不肯定，目前归纳起来有以下几种观点[3.4]：1.先天性胃壁肌层发育缺陷 在胚胎发育过程中来自中胚叶的胃环形肌形成最早，始于食管下端，同时向胃底和大弯部发展，至胚胎第9周，出现斜肌，最后形成纵肌。如果在某一阶段出现发育障碍就会导致胃壁肌层缺损。在胚胎晚期此肌发育较快，因此常于胃底近贲门处形成缺陷。临床上穿孔也多见于胃底近贲门处。2. 胃内压增高 由于血管异常致胃壁发育障碍。此类患儿生后进奶和吞咽气体，使胃迅速膨胀，胃内压增高，持续压迫胃壁，致使其菲薄处发生坏死穿孔;或由于呕吐造成胃内压突然明显增高而出现破裂。3.胃壁局部缺血 出生前或分娩过程中发生窒息、缺氧导致全身血液选择性再分配，使大脑和心脏等重要器官血液供应增加，而胃和肠的血液供应明显减少，胃因供血不足，出现坏死及穿孔。4、消化道溃疡及胃出血，新生儿对感染的抵抗能力差导致胃肠道的菌群过度繁殖产生胃炎，均可引起新生儿胃穿孔。6、不明原因的特发性胃穿孔。本组中有窒息病史5例。胃壁肌层缺损12例，2例穿孔胃壁不薄，血运可。1例合并肠旋转不良远端梗阻的胃穿孔。先天性胃壁肌层是新生儿自发性胃穿孔的主要原因。 新生儿胃穿孔常发生在生后1周内，多数在生后3～5 天。在穿孔发生前无明显临床症状，少数病例有呕吐和拒奶，腹部可见胃形。穿孔发生后，大量气体进入腹腔，压迫膈肌，，患儿出现气促、呼吸困难及发绀。同时由于毒素吸收，全身情况迅速恶化，出现面色苍白、体温不升、心率快、心音弱、四肢花斑等感染性休克表现。腹部高度膨隆，腹式呼吸迅速消失，肺肝界消失，腹部移动性浊音阳性。穿孔12小时左右腹壁可岀现紫红、发亮和水肿，腹壁静脉显露，肌紧张等腹膜炎表现，肠鸣音消失，腹腔穿刺可吸出气体或腹腔积液等。本组病例中初始临床表现为腹胀14例，呕吐6例，拒奶4例，烦躁哭闹4例。x线检查是新生儿胃穿孔有效检查手段，若新生儿出现疑似症状，需立即完善腹部平片检查，以明确诊断。腹部立位x线检查典型的影像学特征是巨大的气腹，腹腔内见液气平、胃泡消失。
新生儿胃穿孔是外科急症，手术是唯一治疗方案，一旦明确诊断需采取急诊手术治疗。积极的术前准备是保证手术能顺利进行并取得满意的效果的重要措施。立即予禁食、胃肠减压。在较短的时间内快速扩容纠正水电解质紊乱及酸碱失衡、纠正休克症状。
因大量气腹对膈肌的压迫，使得患儿出现气促、呼吸困难，紧急腹腔穿刺排出腹腔气体，减轻腹胀、改善呼吸、減少毒素吸收。为了避免气体进入胃泡，禁止面罩通气持续正压通气呼吸支持，机械通气是缓解患儿呼吸困难有效的办法。术中彻底切除穿孔边缘坏死胃壁组织再全层缝合，注意浆肌层加固和网膜覆盖，减少吻合口瘘的发生，注意探查胃后壁及穿孔部位。用温盐水充分冲洗腹腔，减少毒素吸收，留置腹腔引流管。本组病例严格按上述方式完成修补，无吻合口瘘发生。文献报道合新生儿胃穿孔常并肠旋转不良[5]，本组有1 例合并先天性肠旋转不良，同期进行手术治疗。术后至新生儿重症监护室密切监护。注意保暖，加强抗感染 ，做好呼吸管理，保留气管插管呼吸机辅助呼吸。根据胃肠道功能恢复情况缓慢开奶至正常。 本组14 例患儿，死亡5 例，死亡率33.7%，低于文献报道。与积极术前准备，及时手术、以及术后新生儿重症监护治疗密切相关。
综上所述，尽管新生儿胃穿孔的病因学与发病机制仍未完全明确，先天性胃壁肌层缺损是新生儿穿孔的主要病因，早诊断、积极术前准备、早手术和全面的术后监护治疗是提高治愈率的关键，
参考文献
1. Kshirsagar AY，Vasisth GO，Ahire MD，et a1.Acute sponta—neous gastric perforation in neonates：a report of three cases[J].Afr JPaediatr Surg， 2011， 8（1） ： 79— 81. DOI： 10. 4103/ 0189—6725.78935.
2. Ohshiro K，Yamataka A，Kobayashi H，et a1.Idiopathic gas—tric perforation in neonates and abnormal distribution of intestinalpacemaker cells[J].J Pediatr Surg，2000，35（5）：673—676.DOI：10.1053/jpsu.2000.5940.
3. 12 J Terui K，1wai J，Yamada S，et a1.Efidogy of neonatal gastricperforation：a review of20 years’experience[J].PediatrSurgInt，2012，28（1）：9-14.
4. Lin CM，Lee HC，Kao HA，et a1.NeonmM gastric perforation：report0f 15 cases and review of the literature lJ J.Pediatr Neonmd，2008，49（3）：65.70.
5.胡博，叶祖萍，戴春娟，等.先天性胃壁肌层缺损诊疗分析.
临床儿科杂志，2011，29：583-584.
通信作者：胡小华，Email：zshuxh@126.com