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【摘要】 目的：观察布比卡因复合芬太尼用于肥胖产妇在腰硬联合阻滞麻醉中的应用。方法：选择60例ASAⅠ～Ⅱ级，择期肥胖产妇剖宫产手术的患者[体重指数（BMI）30 kg/m2 【关键词】 肥胖产妇； 腰硬联合阻滞麻醉； 剖宫产手术； 布比卡因； 芬太尼
肥胖是慢性代谢异常疾病常伴有循环呼吸及内分泌系统疾病，肥胖产妇病理生理复杂，麻醉基础差，剖宫产率高，妊娠并发症多。肥胖产妇给在椎管内麻醉中的管理及操作带来困难其具有特殊性，本文目的对肥胖产妇腰硬联合阻滞麻醉（CSEA）的安全的用药剂量进行比较，寻找出一种对产妇和胎儿安全可靠的麻醉方法做出探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料 肥胖剖宫产手术患者60例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄25～35岁，孕36～41周，排除妊高症。心脏病及肾脏疾病，体重指数（BMI）=产妇体重（kg）/身高2。以30 kg/m2 1.2 麻醉方法 入室后对ECG、SpO2和BP监测，开放外周静脉通路，鼻导管吸氧流量3 L/min，脊麻给药前30 min内预负荷输入生理盐水500 mL注射液，术中输注生理盐水维持。麻醉均取左侧卧位L3～4穿刺，针内针穿刺法行腰硬联合阻滞麻醉（CSEA）。当内针刺破蛛网膜见脑脊液从内针口流出后针口向头分别注入为0.75%布比卡因2 mL加10%葡萄糖注射液1 mL配置成的0.5%布比卡因重比重混合液。A组用药量为1.2 mL（5 mg）复合芬太尼 20 μg，B组1.4 mL（6 mg）复合芬太尼20 μg，C组1.6 mL（7 mg）复合芬太尼20 μg。蛛网膜下腔注药时间控制在30～40 s，将开始注药的时间定为脊麻的起始时间。随后硬膜外向头侧置硬膜外导管3 cm后固定，麻醉操作结束后取仰卧位。术中以控制麻醉平面达T6可进行手术，未达到者经硬膜外导管注入0.596%罗哌卡因使平面达T6水平。三组产妇年龄、体重及孕周比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.3 观察指标 于CSEA和CEA麻醉开始后分别记录麻醉开始后HR、MAP及SpO2的数据，记录感觉阻滞起效时间并每隔1 min测量阻滞平面直至达T6和T2的时间和例数、术中镇痛效果以腹膜牵拉感的例数、腹肌松弛程度为标准分别为优：牵拉腹膜时无肌肉紧张，产妇无不适； 良：牵拉腹膜时腹肌轻度紧张，牵拉反应产妇可以耐受，手术不受影响；差：牵拉腹膜时腹肌紧张，有鼓肠等反应，牵拉反应明显，需静脉辅助用药。凡术中收缩压下降超过基础血值的30%或收缩压低于90 mm Hg，即定义为低血压。需静脉注射麻黄碱10～15 mg，必要时可重复给药。并根据术中心率大于100次/min或低于50次/min视为心律失常。并记录术中恶心呕吐情况及胎儿娩出后1 min和5 min的Apgar评分及硬膜外用药剂量。
1.4 统计学处理 采用SPSS 12.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 首次用药后麻醉阻滞平面达T6时间和例数三组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。C组达T2的时间快于A、B组和例数多于A、B组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
3 讨论
肥胖产妇的剖宫产手术是产妇死亡的高危因素，不良反应多。麻醉管理及操作复杂可控性差，局麻药扩散过广，麻醉平面易过高而广泛阻滞了交感神经和运动神经，使母体的循环及呼吸有剧烈改变，甚至影响到子宫胎盘血流灌注导致胎儿宫内窘迫。
腰硬联合阻滞麻醉即具有腰麻起效迅速、阻滞完善、肌松效果好的特点又有持续硬膜外麻醉补充给药的特点，尤其适用于下腹及盆腔手术[1-2]。但由于肥胖产妇腰椎极度前屈，腹腔内压过高，下腔静脉受压血液回流减少，椎管内静脉怒张，椎管内的间隙变窄，同时还可使蛛网膜下腔脑脊液容量减少，局麻药在蛛网膜下腔的药物浓度相对增高使得对交感神经和运动神经阻滞作用更强和更广，阻滞平面显著升高。过高的麻醉平面可导致心交感神经被阻滞使心率减慢心排血量减少，而广泛的交感神经阻滞使外周血管扩张血容量相对不足，而失去韧带支撑的巨大子宫压迫下腔静脉使血液淤积于下半身双重因素导致心排血量的不足导致血压下降，这就证明了C组用药剂量偏大在蛛网膜下腔的扩散广，导致恶心、呕吐、低血压及心律失常的发生率明显高于A、B两组，同时麻黄碱的用量多于A、B两组的原因。相反A组达到T6平面百分率却明显低于B、C两组，术中有腹膜牵拉感及腹肌紧张的例数也明显高于B、C两组，这就需要A组患者需经硬膜外导管给予局麻药作为补充。只有B组在无明显麻醉并发症出现的同时麻醉镇痛效果是最佳的，所以用了较少的剂量的布比卡因（6 mg）并复合芬太尼20 μg，通过减少局麻药剂量的同时复合的芬太尼注射液与脊髓上受体的结合减少伤害刺激的传入[3-5]。而局麻药剂量的减少又减轻了对交感神经和运动神经阻滞作用，从而减少了手术过程中麻醉并发症的出现。并且通过缓慢注射布比卡因（40 s），使得麻醉平面更易于控制在T6水平减少循环呼吸系统的抑制[6-7]。但由于短时期由于阻滞的部位血管扩张所造成的血容量相对不足而导致的血压下降但通过及时输液，输注胶体溶液、调整体位及注射血管活性药物使血压迅速恢复平稳，对产妇呼吸循环造成的影响有限。 综上所述，肥胖产妇腰硬联合阻滞麻醉蛛网膜下腔注射布比卡因（6 mg）并复合芬太尼20 μg具有起效迅速、阻滞完善、血流动力学影响小、麻醉并发症少用药量小和对胎儿影响少等特点[8]。是肥胖产妇剖宫产手术麻醉的理想局麻药剂量。肥胖产妇伴随着体重的增加可合并呼吸、循环和内分泌各个系统的生理病理改变，术前应对心肺功能需做出全面的评估并给予相应的治疗，使各个系统在代偿的范围内。但为了预防血流动力波动剧烈的缺点，常应在麻醉时减慢注射药物的速度，在麻醉前进行扩容来预防血压的下降[9-10]。
参考文献
[1]郑恒兴，计根林，张英民，等. 腰麻联合硬膜外麻醉在全子宫切除术的应用[J].中华麻醉学杂志，1999，19（2）：122.
[2]严达红，王同春，等.比重布比卡因混合小剂量芬太尼腰硬联合麻醉在剖宫产手术中的应用[J].中国医学创新，2013，10（2）：63-64.
[3]丑维斌，王向冬，郭耀军，等.肥胖产妇剖宫产手术蛛网膜下腔布比卡因运动阻滞的ED50[J].临床麻醉学杂志，2008，9（2）：770.
[4] Reitman E， Devine P C， Laifer-Narin S L， et al. Case scenario： perioperative management of a multigravida at 34-week gestation diagnosed with abnormal placentation[J]. Anesthesiology， 2011， 115（4）： 852-857.
[5] Wang L Z， Zhang Y F， Tang B L， et al. Effects of intrathecal and i.v.small-dose sufentanil on the median effective dose of intrathecal bupivacaine for Caesarean section[J]. Br J Anaesth， 2007， 98（6）： 792-796.
[6]杨文科，翁建东，周东贤.腰-硬联合麻醉不同注射速度对麻醉平面的影响[J].临床麻醉学杂志，2003，19（1）：128-129.
[7] Carvalho B，Durbin M，Drover D R，et al.The ED50 and ED95 of intrathecal isobaric bupivacaine with opioids forcesarean delivery[J]. Anesthesiology，2005，103（3）： 606-612.
[8]费宏祥，沈军梅，张蕊，等.小剂量布比卡因复合芬太尼腰硬联合麻醉对剖宫产产妇血流动力学的影响[J].临床麻醉学杂志，2012，28（7）：692-693.
[9]胡胜，计根林，陈绍洋，等.腰麻联合硬膜外麻醉下应用贺斯预防低血压的临床研究[J].心脏杂志，2000，3（5）：121.
[10]尹加林，王晓亮，张勇，等.腰硬联合麻醉前胶体液或晶体液预充对产妇心输出量的影响[J].临床麻醉学杂志，2012，28（7）：667-668.
（收稿日期：2013-12-23） （本文编辑：黄新珍）
肥胖是慢性代谢异常疾病常伴有循环呼吸及内分泌系统疾病，肥胖产妇病理生理复杂，麻醉基础差，剖宫产率高，妊娠并发症多。肥胖产妇给在椎管内麻醉中的管理及操作带来困难其具有特殊性，本文目的对肥胖产妇腰硬联合阻滞麻醉（CSEA）的安全的用药剂量进行比较，寻找出一种对产妇和胎儿安全可靠的麻醉方法做出探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料 肥胖剖宫产手术患者60例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄25～35岁，孕36～41周，排除妊高症。心脏病及肾脏疾病，体重指数（BMI）=产妇体重（kg）/身高2。以30 kg/m2
1.3 观察指标 于CSEA和CEA麻醉开始后分别记录麻醉开始后HR、MAP及SpO2的数据，记录感觉阻滞起效时间并每隔1 min测量阻滞平面直至达T6和T2的时间和例数、术中镇痛效果以腹膜牵拉感的例数、腹肌松弛程度为标准分别为优：牵拉腹膜时无肌肉紧张，产妇无不适； 良：牵拉腹膜时腹肌轻度紧张，牵拉反应产妇可以耐受，手术不受影响；差：牵拉腹膜时腹肌紧张，有鼓肠等反应，牵拉反应明显，需静脉辅助用药。凡术中收缩压下降超过基础血值的30%或收缩压低于90 mm Hg，即定义为低血压。需静脉注射麻黄碱10～15 mg，必要时可重复给药。并根据术中心率大于100次/min或低于50次/min视为心律失常。并记录术中恶心呕吐情况及胎儿娩出后1 min和5 min的Apgar评分及硬膜外用药剂量。
1.4 统计学处理 采用SPSS 12.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 首次用药后麻醉阻滞平面达T6时间和例数三组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。C组达T2的时间快于A、B组和例数多于A、B组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
3 讨论
肥胖产妇的剖宫产手术是产妇死亡的高危因素，不良反应多。麻醉管理及操作复杂可控性差，局麻药扩散过广，麻醉平面易过高而广泛阻滞了交感神经和运动神经，使母体的循环及呼吸有剧烈改变，甚至影响到子宫胎盘血流灌注导致胎儿宫内窘迫。
腰硬联合阻滞麻醉即具有腰麻起效迅速、阻滞完善、肌松效果好的特点又有持续硬膜外麻醉补充给药的特点，尤其适用于下腹及盆腔手术[1-2]。但由于肥胖产妇腰椎极度前屈，腹腔内压过高，下腔静脉受压血液回流减少，椎管内静脉怒张，椎管内的间隙变窄，同时还可使蛛网膜下腔脑脊液容量减少，局麻药在蛛网膜下腔的药物浓度相对增高使得对交感神经和运动神经阻滞作用更强和更广，阻滞平面显著升高。过高的麻醉平面可导致心交感神经被阻滞使心率减慢心排血量减少，而广泛的交感神经阻滞使外周血管扩张血容量相对不足，而失去韧带支撑的巨大子宫压迫下腔静脉使血液淤积于下半身双重因素导致心排血量的不足导致血压下降，这就证明了C组用药剂量偏大在蛛网膜下腔的扩散广，导致恶心、呕吐、低血压及心律失常的发生率明显高于A、B两组，同时麻黄碱的用量多于A、B两组的原因。相反A组达到T6平面百分率却明显低于B、C两组，术中有腹膜牵拉感及腹肌紧张的例数也明显高于B、C两组，这就需要A组患者需经硬膜外导管给予局麻药作为补充。只有B组在无明显麻醉并发症出现的同时麻醉镇痛效果是最佳的，所以用了较少的剂量的布比卡因（6 mg）并复合芬太尼20 μg，通过减少局麻药剂量的同时复合的芬太尼注射液与脊髓上受体的结合减少伤害刺激的传入[3-5]。而局麻药剂量的减少又减轻了对交感神经和运动神经阻滞作用，从而减少了手术过程中麻醉并发症的出现。并且通过缓慢注射布比卡因（40 s），使得麻醉平面更易于控制在T6水平减少循环呼吸系统的抑制[6-7]。但由于短时期由于阻滞的部位血管扩张所造成的血容量相对不足而导致的血压下降但通过及时输液，输注胶体溶液、调整体位及注射血管活性药物使血压迅速恢复平稳，对产妇呼吸循环造成的影响有限。 综上所述，肥胖产妇腰硬联合阻滞麻醉蛛网膜下腔注射布比卡因（6 mg）并复合芬太尼20 μg具有起效迅速、阻滞完善、血流动力学影响小、麻醉并发症少用药量小和对胎儿影响少等特点[8]。是肥胖产妇剖宫产手术麻醉的理想局麻药剂量。肥胖产妇伴随着体重的增加可合并呼吸、循环和内分泌各个系统的生理病理改变，术前应对心肺功能需做出全面的评估并给予相应的治疗，使各个系统在代偿的范围内。但为了预防血流动力波动剧烈的缺点，常应在麻醉时减慢注射药物的速度，在麻醉前进行扩容来预防血压的下降[9-10]。
参考文献
[1]郑恒兴，计根林，张英民，等. 腰麻联合硬膜外麻醉在全子宫切除术的应用[J].中华麻醉学杂志，1999，19（2）：122.
[2]严达红，王同春，等.比重布比卡因混合小剂量芬太尼腰硬联合麻醉在剖宫产手术中的应用[J].中国医学创新，2013，10（2）：63-64.
[3]丑维斌，王向冬，郭耀军，等.肥胖产妇剖宫产手术蛛网膜下腔布比卡因运动阻滞的ED50[J].临床麻醉学杂志，2008，9（2）：770.
[4] Reitman E， Devine P C， Laifer-Narin S L， et al. Case scenario： perioperative management of a multigravida at 34-week gestation diagnosed with abnormal placentation[J]. Anesthesiology， 2011， 115（4）： 852-857.
[5] Wang L Z， Zhang Y F， Tang B L， et al. Effects of intrathecal and i.v.small-dose sufentanil on the median effective dose of intrathecal bupivacaine for Caesarean section[J]. Br J Anaesth， 2007， 98（6）： 792-796.
[6]杨文科，翁建东，周东贤.腰-硬联合麻醉不同注射速度对麻醉平面的影响[J].临床麻醉学杂志，2003，19（1）：128-129.
[7] Carvalho B，Durbin M，Drover D R，et al.The ED50 and ED95 of intrathecal isobaric bupivacaine with opioids forcesarean delivery[J]. Anesthesiology，2005，103（3）： 606-612.
[8]费宏祥，沈军梅，张蕊，等.小剂量布比卡因复合芬太尼腰硬联合麻醉对剖宫产产妇血流动力学的影响[J].临床麻醉学杂志，2012，28（7）：692-693.
[9]胡胜，计根林，陈绍洋，等.腰麻联合硬膜外麻醉下应用贺斯预防低血压的临床研究[J].心脏杂志，2000，3（5）：121.
[10]尹加林，王晓亮，张勇，等.腰硬联合麻醉前胶体液或晶体液预充对产妇心输出量的影响[J].临床麻醉学杂志，2012，28（7）：667-668.
（收稿日期：2013-12-23） （本文编辑：黄新珍）