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1.海南省军区白坡干休所 2.解放军第187医院肿瘤外科 海南 海口 570206
摘要：目的 探讨心理干预对肝癌介入治疗患者睡眠及疼痛的效果。方法 将187医院2010年3月-2013年3月收治的76例首次介入治疗的肝癌患者随机分为心理干预组和对照组，对照组进行常规治疗和护理，心理干预组根据患者的心理状况，给予个性化的心理干预，于入院时、术前1d和术后3d评估两组患者焦虑、睡眠，以及入院时、手术后8h和24h患者疼痛指数的情况。结果 两组患者在入院时焦虑、睡眠 无显著性差异（P>0.05），经过心理干预后，干预组术前1d和术后3d焦虑（SAS）评分、 睡眠显著低于对照组（P<0.01）。入院时两组患者疼痛指数评分（VAS）无显著差异（P>0.05），术后8h、24h干预组疼痛指数评分显著低于对照组（P<0.01）。结论 围手术期对肝癌介入治疗患者进行个性化的心理干预，能显著改善患者的焦虑程度和睡眠质量，并能有效减轻术后的疼痛感，提高患者的生存质量，值得运用和推广。
关键词：肝癌；介入治疗；心理干预；疼痛
中图分类号：R256.4 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）6-208-02
肝动脉介入治疗是目前对无法手术切除肝癌患者的最有效、最普遍使用的一种治疗方法[[1]]。由于介入治疗经动脉插管注人造影剂、大剂量抗癌药物及栓塞剂，术中及术后会造成疼痛，引起患者睡眠障碍等不良后果。同时，罹患癌症导致的绝望情绪和肝动脉介入治疗术对患者是一强烈应激源，常导致患者产生以焦虑和抑郁为主的心理应激反应 [[2]]。国内外研究发现，恶性肿瘤的发生、发展与社会心理因素有着不可忽视的联系，病人并发焦虑、抑郁症的比例较高 ，它严重影响病人的治疗与预后，使病人的生活质量下降[[3]]。本研究旨在探讨心理干预对肝癌介入治疗患者的作用和效果，以减少介入治疗的不良反应和并发症。
1.对象与方法
1.1 研究对象 选取187医院肿瘤科 2010年3月～2013年3月收治的76例，其中男 46例，女3O例，年龄43岁～75岁，中位年龄55岁。
1.1.1 纳入标准：根据2 001年《中国抗癌协会肝癌专业委员会修订的肝癌临床诊断标准》，选择多灶型、癌肿直径4～1 0cm的肝癌晚期患者76例，主要表现为肝区疼痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦、肝功能异常等。
1.1.2 排除标准：（1）肝功能严重障碍、凝血机能减退、大量腹水或重度肝硬化；（2）门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞，侧支血管形成少；（3）合并肝脓肿等感染； （4）癌肿占全肝70以上； （5）白细胞<3×10 6/L； （6）全身广泛转移； （7）全身情况衰竭。
1.2方法
1.2.1分组情况：76例患者中， 33例行肝动脉栓塞化疗（ TACE），43例行肝动脉大剂量化学抗癌药物（TAD）治疗。将上述病人随机分为心理干预组和对照组，其中干预组：14例患者行 TACE， 24例行 TAI；对照组：19例行 TACE， 19例行TAI，每组介入治疗各 38人。两组患者在性别、年龄、文化程度、职业、家庭背景、经济情况、婚姻状况、用药、病情等方面进行比较，其差异无统计学意义（P>O.05）。
1.2.2心理干预
1.2.2.1术前干预 两组患者术前均存在不同程度的焦虑、抑郁、恐惧心理，主要的原因是担心疼痛、手术效果、术后的康复、医师技术、术中出血、费用等。对照组按常规进行治疗、护理、健康宣教。心理干预组除了上诉的常规治疗护理外，通过术前对患者进行心理状态评估，根据患者不同的心理状态和个性特征，采取患者自愿的原则进行。
心理干预组由专职的心理医师应用会谈、倾听、心理暗示、放松训练等心理学干预技术对患者进行干预。认知干预：（1） 引导患者正确对待手术，增强与手术相关的知识宣教，主动向患者介绍手术的主要程序、必要性、麻醉方法和目的，使其从心理上得到安慰和鼓励，同时增强对手术和麻醉医师的信任及手术成功的信心。（2）向患者介绍187医院在介入诊疗方面的雄厚技术力量和先进仪器设备及手术医生水平。（3）向患者介绍187医院肿瘤外科以往治疗成功的病例，或安排疗效好的术后患者用自身的真实感受去帮助患者消除术前的恐惧心理。（4）指导患者学习放松技术：协助患者取舒适卧位，想象自己处于令人轻松的情境中，临床心理医师用轻柔、愉快的声调引导患者渐进性的放松全身肌肉，每日1次，每次2O-30 min，一般6-8次即可学会放松。帮助患者自我调整，如心悸、烦躁时做深吸气，或听音乐，使患者心情恢复平静并在术前掌握放松训练的技巧。
1.2.2.2 术中处理 术中随时观察两组患者情绪反应，尤其在术中遇到插管困难、注药不顺利或手术时间延长时，要安慰鼓励患者，解释此情况系个体差异所致，医生会设法解决。康复组患者运用术前训练的分心法和自我放松法，调控和稳定情绪。
1.2.2.3术后处理 术后药物与正性心理暗示相结合，减轻患者焦虑和恐惧的心理培养良好的正性情绪，以配合治疗和护理。进一步指导患者应用放松训练对抗焦虑。对患者进行健康教育，邀请家属参加，使他们了解人介入治疗的原理及产生疼痛的原因，使患者和家属掌握术后功能锻炼与自护的相关知识，有足够的信心和心理准备进行有效的功能锻炼和并发症的防护，促进早日康复。
1.3 观察指标与工具[[4]]
术前1d和术后3d评估两组患者焦虑和睡眠质量。焦虑状态采用国际通用的焦虑自评量表（SAS），共20各条目，分四级评分，患者得分越高，其焦虑状态越重。睡眠质量采用匹兹堡睡眠质量量表，满分为21分，得分越高，睡眠越差。
手术后8h、24h评估疼痛指数的情况。疼痛的评分采用由固定的医护人员在病房采用视觉模拟评分（VAS）对两组患者术后疼痛情况进行评分。VAS评分标准从无痛到剧烈疼痛分为10级，无为0分，剧烈疼痛为10分，采用统一的VAS评分卡由患者指出自己的疼痛评分。 1.4统计学分析
数据采用SPSS17.0软件包进行统计学处理，统计方法为独立样本的t检验。
2结果
2.1两组患者焦虑状态的比较（见表1） 结果显示，入院时两组患者焦虑状态无显著差异（P>0.05）在围手术期对患者进行心理干预，干预组患者的焦虑低于对照组（P<0.01），结果具有统计学意义。
2.2两组患者睡眠质量的比较（见表2）结果显示，入院时两组患者睡眠质量无显著差异（P>0.05），心理干预后干预组睡眠质量在手术前1d（P<0.01）及手术后3d高于对照组（P<0.05），结果具有统计学意义。
2.3两组患者入院前、术后8h、24h评估疼痛指数的比较（见表3） 结果显示，入院时两组患者疼痛评分无显著差异（P>0.05），心理干预后干预组疼痛评分在术后8h（P<0.01）及手术后24h低于对照组（P<0.01），结果具有统计学意义。
3.讨论
肝动脉介入治疗是目前肝癌非手术治疗的首选疗法，能缩小肿瘤，改善生存质量，延长生命时间。它具有安全、操作简单、创伤小、术后恢复快、住院时间短等优点，目前在临床上已被广泛应用。但首次行肝动脉介入治疗对患者而言依然是一个巨大的心理性应激源，引起一系列非特异心理反应，严重干扰患者的心理内稳态。随着医学的发展，癌症治疗的改进，癌症患者带瘤生存时间显著延长，癌症患者的生存质量越来越受到人们的关注 。现代肿瘤学科已经达成共识，癌症患者的生存质量（quality of life）比生存率、病死率更能反应患者的治疗效果和康复状况，恶性肿瘤治疗的目的不仅是延长生命，更重要的是改善患者的生活质量[[5]]。而心理健康和疼痛是生存质量的重要组成部分。患者的心理状态影响着疾病的进展、转归与预后，同时也影响介入治疗效果、加重介入不良反应和并发症。接受介入治疗的患者病情多属晚期，临床表现重而复杂，他们主要心理反应是焦虑和恐惧。介入治疗前常表现为失眠、紧张、食欲不振、注意力难以集中，常有与实际不相符的不适症状加重的主诉；介人治疗中多表现为心跳加快、血压升高、呼吸频率加快；介入治疗后则表现为对身体出现的不适过度敏感，出现疼痛、恶心和呕吐等。本研究通过心理干预，使患者在介入治疗前1d和手术后3d干预组的焦虑值显著低于对照组，睡眠质量显著优于对照组。认知行为治疗的理论认为，人对刺激的反应取决于人对刺激的认知评价。本研究证明，经过心理干预，干预组的患者获得了对介入治疗的正确评价，宣泄恐惧情绪，建立对治疗的信心，与对照组相比因焦虑导致身体的紧张唤起程度更低，拥有更好的睡眠质量，这与Faymonville[[6]]的研究结果类似。
有研究表明，紧张、焦虑和抑郁与痛阈之间有着密切的关系[[7]]。疼痛含有相当的主观心理成分，术前焦虑程度可直接影响痛觉敏感性，病人对医生的信任程度和疼痛的耐受性。焦虑情绪愈严重，机体的痛阈愈低，心理高度恐惧的病人，对疼痛的敏感性增高。本研究运用围手术期心理支持疗法（PPST）[[8]]在术前帮助患者将焦虑、抑郁状态得到改善，术中给予正性心理暗示和术后持续的心理干预使患者在整个围术期保持良好的情绪，能改善患者焦虑的心理状态从而降低术后疼痛程度，并显著影响疼痛强度和持续时间。此外，医护人员应充分认识疼痛的性质，全面掌握疼痛的多维理论，在临床中主动、客观地评估疼痛，根据患者疼痛的特点，选择最恰当的控制疼痛的措施。通过比较发现，干预组在围术期进行适当有效地心理干预，使患者术后8h和24h疼痛的评分均低于对照组。同时使患者配合医护人员完成手术，在术后康复训练中克服焦虑、恐惧的心理，促进患者早日康复，提高肝癌介入患者术后的生活质量。
参考文献
[1]刘鲁明主编.肝癌中西医综合治疗.北京：人民卫生出版社，2002：163
[2]姜乾金主编.医学心理学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2002：208-211
[3] Mssie MJ，Holland JC.Depression and the cancer patient[J].J. Clin Psychiatry，1990，51：12
[4]中国行为医学科学编辑委员会编.行为医学量表手册.北京：中华医学电子音像出版社，2005：212-292
[5]孙梅.妇科恶性肿瘤患者生存质量研究进展.中国误诊学杂志，2011，11（4）：780-781
[6] Faymonville ME et a1.Reg Anesth，1995（20）：145
[7]张雅坤，周玲君，郭振华.认知行为疗法在疼痛治疗中的运用现况及展望.中国疼痛医学杂志，2003，9（3）：163-6
[8]姜乾金.医学心理学.北京：人民卫生出版社，2010：226
摘要：目的 探讨心理干预对肝癌介入治疗患者睡眠及疼痛的效果。方法 将187医院2010年3月-2013年3月收治的76例首次介入治疗的肝癌患者随机分为心理干预组和对照组，对照组进行常规治疗和护理，心理干预组根据患者的心理状况，给予个性化的心理干预，于入院时、术前1d和术后3d评估两组患者焦虑、睡眠，以及入院时、手术后8h和24h患者疼痛指数的情况。结果 两组患者在入院时焦虑、睡眠 无显著性差异（P>0.05），经过心理干预后，干预组术前1d和术后3d焦虑（SAS）评分、 睡眠显著低于对照组（P<0.01）。入院时两组患者疼痛指数评分（VAS）无显著差异（P>0.05），术后8h、24h干预组疼痛指数评分显著低于对照组（P<0.01）。结论 围手术期对肝癌介入治疗患者进行个性化的心理干预，能显著改善患者的焦虑程度和睡眠质量，并能有效减轻术后的疼痛感，提高患者的生存质量，值得运用和推广。
关键词：肝癌；介入治疗；心理干预；疼痛
中图分类号：R256.4 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）6-208-02
肝动脉介入治疗是目前对无法手术切除肝癌患者的最有效、最普遍使用的一种治疗方法[[1]]。由于介入治疗经动脉插管注人造影剂、大剂量抗癌药物及栓塞剂，术中及术后会造成疼痛，引起患者睡眠障碍等不良后果。同时，罹患癌症导致的绝望情绪和肝动脉介入治疗术对患者是一强烈应激源，常导致患者产生以焦虑和抑郁为主的心理应激反应 [[2]]。国内外研究发现，恶性肿瘤的发生、发展与社会心理因素有着不可忽视的联系，病人并发焦虑、抑郁症的比例较高 ，它严重影响病人的治疗与预后，使病人的生活质量下降[[3]]。本研究旨在探讨心理干预对肝癌介入治疗患者的作用和效果，以减少介入治疗的不良反应和并发症。
1.对象与方法
1.1 研究对象 选取187医院肿瘤科 2010年3月～2013年3月收治的76例，其中男 46例，女3O例，年龄43岁～75岁，中位年龄55岁。
1.1.1 纳入标准：根据2 001年《中国抗癌协会肝癌专业委员会修订的肝癌临床诊断标准》，选择多灶型、癌肿直径4～1 0cm的肝癌晚期患者76例，主要表现为肝区疼痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦、肝功能异常等。
1.1.2 排除标准：（1）肝功能严重障碍、凝血机能减退、大量腹水或重度肝硬化；（2）门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞，侧支血管形成少；（3）合并肝脓肿等感染； （4）癌肿占全肝70以上； （5）白细胞<3×10 6/L； （6）全身广泛转移； （7）全身情况衰竭。
1.2方法
1.2.1分组情况：76例患者中， 33例行肝动脉栓塞化疗（ TACE），43例行肝动脉大剂量化学抗癌药物（TAD）治疗。将上述病人随机分为心理干预组和对照组，其中干预组：14例患者行 TACE， 24例行 TAI；对照组：19例行 TACE， 19例行TAI，每组介入治疗各 38人。两组患者在性别、年龄、文化程度、职业、家庭背景、经济情况、婚姻状况、用药、病情等方面进行比较，其差异无统计学意义（P>O.05）。
1.2.2心理干预
1.2.2.1术前干预 两组患者术前均存在不同程度的焦虑、抑郁、恐惧心理，主要的原因是担心疼痛、手术效果、术后的康复、医师技术、术中出血、费用等。对照组按常规进行治疗、护理、健康宣教。心理干预组除了上诉的常规治疗护理外，通过术前对患者进行心理状态评估，根据患者不同的心理状态和个性特征，采取患者自愿的原则进行。
心理干预组由专职的心理医师应用会谈、倾听、心理暗示、放松训练等心理学干预技术对患者进行干预。认知干预：（1） 引导患者正确对待手术，增强与手术相关的知识宣教，主动向患者介绍手术的主要程序、必要性、麻醉方法和目的，使其从心理上得到安慰和鼓励，同时增强对手术和麻醉医师的信任及手术成功的信心。（2）向患者介绍187医院在介入诊疗方面的雄厚技术力量和先进仪器设备及手术医生水平。（3）向患者介绍187医院肿瘤外科以往治疗成功的病例，或安排疗效好的术后患者用自身的真实感受去帮助患者消除术前的恐惧心理。（4）指导患者学习放松技术：协助患者取舒适卧位，想象自己处于令人轻松的情境中，临床心理医师用轻柔、愉快的声调引导患者渐进性的放松全身肌肉，每日1次，每次2O-30 min，一般6-8次即可学会放松。帮助患者自我调整，如心悸、烦躁时做深吸气，或听音乐，使患者心情恢复平静并在术前掌握放松训练的技巧。
1.2.2.2 术中处理 术中随时观察两组患者情绪反应，尤其在术中遇到插管困难、注药不顺利或手术时间延长时，要安慰鼓励患者，解释此情况系个体差异所致，医生会设法解决。康复组患者运用术前训练的分心法和自我放松法，调控和稳定情绪。
1.2.2.3术后处理 术后药物与正性心理暗示相结合，减轻患者焦虑和恐惧的心理培养良好的正性情绪，以配合治疗和护理。进一步指导患者应用放松训练对抗焦虑。对患者进行健康教育，邀请家属参加，使他们了解人介入治疗的原理及产生疼痛的原因，使患者和家属掌握术后功能锻炼与自护的相关知识，有足够的信心和心理准备进行有效的功能锻炼和并发症的防护，促进早日康复。
1.3 观察指标与工具[[4]]
术前1d和术后3d评估两组患者焦虑和睡眠质量。焦虑状态采用国际通用的焦虑自评量表（SAS），共20各条目，分四级评分，患者得分越高，其焦虑状态越重。睡眠质量采用匹兹堡睡眠质量量表，满分为21分，得分越高，睡眠越差。
手术后8h、24h评估疼痛指数的情况。疼痛的评分采用由固定的医护人员在病房采用视觉模拟评分（VAS）对两组患者术后疼痛情况进行评分。VAS评分标准从无痛到剧烈疼痛分为10级，无为0分，剧烈疼痛为10分，采用统一的VAS评分卡由患者指出自己的疼痛评分。 1.4统计学分析
数据采用SPSS17.0软件包进行统计学处理，统计方法为独立样本的t检验。
2结果
2.1两组患者焦虑状态的比较（见表1） 结果显示，入院时两组患者焦虑状态无显著差异（P>0.05）在围手术期对患者进行心理干预，干预组患者的焦虑低于对照组（P<0.01），结果具有统计学意义。
2.2两组患者睡眠质量的比较（见表2）结果显示，入院时两组患者睡眠质量无显著差异（P>0.05），心理干预后干预组睡眠质量在手术前1d（P<0.01）及手术后3d高于对照组（P<0.05），结果具有统计学意义。
2.3两组患者入院前、术后8h、24h评估疼痛指数的比较（见表3） 结果显示，入院时两组患者疼痛评分无显著差异（P>0.05），心理干预后干预组疼痛评分在术后8h（P<0.01）及手术后24h低于对照组（P<0.01），结果具有统计学意义。
3.讨论
肝动脉介入治疗是目前肝癌非手术治疗的首选疗法，能缩小肿瘤，改善生存质量，延长生命时间。它具有安全、操作简单、创伤小、术后恢复快、住院时间短等优点，目前在临床上已被广泛应用。但首次行肝动脉介入治疗对患者而言依然是一个巨大的心理性应激源，引起一系列非特异心理反应，严重干扰患者的心理内稳态。随着医学的发展，癌症治疗的改进，癌症患者带瘤生存时间显著延长，癌症患者的生存质量越来越受到人们的关注 。现代肿瘤学科已经达成共识，癌症患者的生存质量（quality of life）比生存率、病死率更能反应患者的治疗效果和康复状况，恶性肿瘤治疗的目的不仅是延长生命，更重要的是改善患者的生活质量[[5]]。而心理健康和疼痛是生存质量的重要组成部分。患者的心理状态影响着疾病的进展、转归与预后，同时也影响介入治疗效果、加重介入不良反应和并发症。接受介入治疗的患者病情多属晚期，临床表现重而复杂，他们主要心理反应是焦虑和恐惧。介入治疗前常表现为失眠、紧张、食欲不振、注意力难以集中，常有与实际不相符的不适症状加重的主诉；介人治疗中多表现为心跳加快、血压升高、呼吸频率加快；介入治疗后则表现为对身体出现的不适过度敏感，出现疼痛、恶心和呕吐等。本研究通过心理干预，使患者在介入治疗前1d和手术后3d干预组的焦虑值显著低于对照组，睡眠质量显著优于对照组。认知行为治疗的理论认为，人对刺激的反应取决于人对刺激的认知评价。本研究证明，经过心理干预，干预组的患者获得了对介入治疗的正确评价，宣泄恐惧情绪，建立对治疗的信心，与对照组相比因焦虑导致身体的紧张唤起程度更低，拥有更好的睡眠质量，这与Faymonville[[6]]的研究结果类似。
有研究表明，紧张、焦虑和抑郁与痛阈之间有着密切的关系[[7]]。疼痛含有相当的主观心理成分，术前焦虑程度可直接影响痛觉敏感性，病人对医生的信任程度和疼痛的耐受性。焦虑情绪愈严重，机体的痛阈愈低，心理高度恐惧的病人，对疼痛的敏感性增高。本研究运用围手术期心理支持疗法（PPST）[[8]]在术前帮助患者将焦虑、抑郁状态得到改善，术中给予正性心理暗示和术后持续的心理干预使患者在整个围术期保持良好的情绪，能改善患者焦虑的心理状态从而降低术后疼痛程度，并显著影响疼痛强度和持续时间。此外，医护人员应充分认识疼痛的性质，全面掌握疼痛的多维理论，在临床中主动、客观地评估疼痛，根据患者疼痛的特点，选择最恰当的控制疼痛的措施。通过比较发现，干预组在围术期进行适当有效地心理干预，使患者术后8h和24h疼痛的评分均低于对照组。同时使患者配合医护人员完成手术，在术后康复训练中克服焦虑、恐惧的心理，促进患者早日康复，提高肝癌介入患者术后的生活质量。
参考文献
[1]刘鲁明主编.肝癌中西医综合治疗.北京：人民卫生出版社，2002：163
[2]姜乾金主编.医学心理学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2002：208-211
[3] Mssie MJ，Holland JC.Depression and the cancer patient[J].J. Clin Psychiatry，1990，51：12
[4]中国行为医学科学编辑委员会编.行为医学量表手册.北京：中华医学电子音像出版社，2005：212-292
[5]孙梅.妇科恶性肿瘤患者生存质量研究进展.中国误诊学杂志，2011，11（4）：780-781
[6] Faymonville ME et a1.Reg Anesth，1995（20）：145
[7]张雅坤，周玲君，郭振华.认知行为疗法在疼痛治疗中的运用现况及展望.中国疼痛医学杂志，2003，9（3）：163-6
[8]姜乾金.医学心理学.北京：人民卫生出版社，2010：226