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【摘 要】 全世界每年因肝病死亡100万，我国每年肝病死亡30万，也占全世界的1/3。充分证明乙肝对我国居民的危害极大。对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗的患者，应常规筛查乙型肝炎病毒表面抗原，若为阳性，即使乙型肝炎病毒DNA阴性和丙氨酸氨基转移酶正常，也应在治疗前1周开始服用拉米夫定或其他核苷（酸）类似物。
【关键词】 乙型肝炎 治疗特殊情况
【中图分类号】 R512.6+2 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）06-0139-01
人类乙肝病毒属嗜肝DNA病毒科，正嗜肝DNA病毒属，该属包括引起人类、东方土拨鼠、地松鼠嗜肝DNA病毒成员。成熟病毒颗粒为42nm的球形颗粒，它由双层衣壳和核心组成，外衣壳为乙肝病毒表面抗原（HBsAg），核心外膜为核心抗原（HBcAg），核心内有HBV-DNA和具有逆转录酶活性的DNA多聚酶。在乙肝病毒感染者外周血中，电镜下可见到三种形态的颗粒：一是直径22nm的小球形颗粒；二是直径22nm、长度50nm～500nm的管形颗粒，这两种颗粒不含病毒核酸，无感染性，称为HBsAg；第三种为完整的直径42nm的病毒颗粒。三种颗粒中以直径22nm的小球形颗粒最多。根据世界不同地区人口数和HBsAg携带率估算，全世界HBsAg携带者有3.5亿，亚太地区有2.8亿，而中国就有1.2亿，占全世界HBsAg携带者的1/3，占亚太地区的1/2。HBsAg流行率地区差异很大，在亚太地区，中国为4.5%～17.9%，新加坡13.6%，菲律宾9.0%～15.0%，韩国12.3%，印度尼西亚5.5%，澳大利亚2.5%，日本1.3%。更为严重的是这些HBsAg携带者一生中将有25%死于各种慢性肝病。
1 应用化疗和免疫抑制剂治疗的乙肝患者
对乙型肝炎病毒表面抗原阴性、抗HBc阳性患者，在给予长期或大剂量免疫抑制剂或细胞毒药物（特别是针对B或T淋巴细胞单克隆抗体）治疗时，应密切监测乙型肝炎病毒DNA和乙型肝炎病毒表面抗原，若出现阳转则应及时加用抗病毒治疗。
在化疗和免疫抑制剂治疗停止后，应根据患者病情决定停药时间：①对于基线乙型肝炎病毒DNA<2 000 IU/ml的患者，在完成化疗或免疫抑制剂治疗后，应当继续治疗6个月；②基线乙型肝炎病毒DNA水平较高（>2000 IU/ml）的患者，应当持续治疗到和免疫功能正常的慢性乙型肝炎患者同样的停药标准；③对于预期疗程≤12个月的患者，可以选用拉米夫定或替比夫定；④对于预期疗程更长的患者，应优先选用恩替卡韦或阿德福韦酯；⑤核苷（酸）类似物停用后可出现复发，甚至病情恶化，应予以高度重视；⑥干扰素有骨髓抑制作用，应当避免选用。
2 乙型肝炎病毒/丙型肝炎合并感染患者的治疗
对此类患者应先确定是哪种病毒占优势，然后决定如何治疗。如患者乙型肝炎病毒DNA≥104拷贝/ml，而丙肝病毒RNA测不到，则应先治疗乙型肝炎病毒感染。对乙型肝炎病毒DNA水平高且可检测到丙肝病毒RNA者，应先用标准剂量聚乙二醇化干扰素和利巴韦林治疗3个月，如乙型肝炎病毒DNA无应答或升高，则加用拉米夫定或恩替卡韦或阿德福韦酯治疗。
3 乙型肝炎病毒和艾滋病合并感染患者的治疗
对于符合慢性乙型肝炎抗病毒治疗标准的患者，应当实施治疗。对一过性或轻微丙氨酸氨基转移酶升高的患者，应当考虑肝活检。对于未进行HAART治疗和近期不需要进行HAART治疗的患者，应选用无抗艾滋病活性的药物进行抗乙型肝炎病毒治疗，如聚乙二醇化干扰素α或阿德福韦酯。对于正在接受有效HARRT治疗的患者，若HARRT方案中无抗乙型肝炎病毒药物，则可选用聚乙二醇化干扰素α或阿德福韦酯治疗。对于拉米夫定耐药患者，应当加用阿德福韦酯治疗。
当需要改变HAART方案时，除非患者已经获得乙型肝炎病毒e抗原血清转换，并完成了足够的巩固治疗时间，否则不应当在无有效药物替代前就中断抗乙型肝炎病毒的有效药物。乙型肝炎导致的原发性肝细胞癌（HCC）初步研究显示，HCC肝切除术时乙型肝炎病毒DNA水平是预测术后复发的独立危险因素之一，且抗病毒治疗可显著延长肝癌患者的生存期，因此，对乙型肝炎病毒DNA阳性的非终末期HCC患者建议应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗。肝移植患者对于拟接受肝移植手术的乙型肝炎病毒相关疾病患者，如乙型肝炎病毒DNA可检测到，最好于肝移植术前1～3个月开始服用拉米夫定，100 mg/日口服；术中无肝期给予乙肝免疫球蛋白HBIG；术后长期使用拉米夫定和小剂量HBIG（第1周800 IU/日，以后800 IU/周直至800 U/月），并根据抗-HBs水平调整HBIG剂量和用药间隔（一般抗-HBs谷值浓度应>150 mIU/ml，术后半年内最好>500 mIU/ml），但理想的疗程有待进一步确定。对于发生拉米夫定耐药者，可选用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷（酸）类似物。另外，对于复发低危者（肝移植术前乙型肝炎病毒DNA阴性，移植后2年乙型肝炎病毒未复发），可考虑采用拉米夫定加阿德福韦酯联合预防。
4 乙型肝炎导致的肝衰竭
由于大部分急性乙型肝炎呈自限性经过，因此不需要常规抗病毒治疗。但对部分重度或迁延、有重症倾向者，应该给予抗病毒治疗。
乙型肝炎病毒感染所致的肝衰竭，包括急性、亚急性、慢加急性和慢性肝衰竭，只要乙型肝炎病毒DNA可检出，均应使用核苷（酸）类似物抗病毒治疗。
5 儿童患者的治疗
对于>12岁（体重≥35 kg）慢性乙型肝炎患儿，其普通干扰素-α治疗的适应证、疗效及安全性与成人相似，剂量为3～6mU/m2，最大剂量<10 mU/m2。在知情同意的基础上，也可按成人的剂量和疗程用拉米夫定治疗，或选用阿德福韦酯。经过规范的普通干扰素α或聚乙二醇化干扰素-α治疗无应答的慢性乙型肝炎患者，若有治疗指征可以选用核苷（酸）类似物再治疗。对于核苷（酸）类似物规范治疗后原发性无应答的患者，即治疗≥6个月时血清乙型肝炎病毒DNA下降幅度<2 log10，应改变治疗方案继续治疗。
參考文献
[1] 刘士敬. 乙型肝炎治疗特殊情况的处理[J]. 中国社区医师， 2011， （04）
[2] 蔡大川. 明明白白治“乙型肝炎”系列二：乙型肝炎广告解析. 肝博士， 2006， （02）
【关键词】 乙型肝炎 治疗特殊情况
【中图分类号】 R512.6+2 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）06-0139-01
人类乙肝病毒属嗜肝DNA病毒科，正嗜肝DNA病毒属，该属包括引起人类、东方土拨鼠、地松鼠嗜肝DNA病毒成员。成熟病毒颗粒为42nm的球形颗粒，它由双层衣壳和核心组成，外衣壳为乙肝病毒表面抗原（HBsAg），核心外膜为核心抗原（HBcAg），核心内有HBV-DNA和具有逆转录酶活性的DNA多聚酶。在乙肝病毒感染者外周血中，电镜下可见到三种形态的颗粒：一是直径22nm的小球形颗粒；二是直径22nm、长度50nm～500nm的管形颗粒，这两种颗粒不含病毒核酸，无感染性，称为HBsAg；第三种为完整的直径42nm的病毒颗粒。三种颗粒中以直径22nm的小球形颗粒最多。根据世界不同地区人口数和HBsAg携带率估算，全世界HBsAg携带者有3.5亿，亚太地区有2.8亿，而中国就有1.2亿，占全世界HBsAg携带者的1/3，占亚太地区的1/2。HBsAg流行率地区差异很大，在亚太地区，中国为4.5%～17.9%，新加坡13.6%，菲律宾9.0%～15.0%，韩国12.3%，印度尼西亚5.5%，澳大利亚2.5%，日本1.3%。更为严重的是这些HBsAg携带者一生中将有25%死于各种慢性肝病。
1 应用化疗和免疫抑制剂治疗的乙肝患者
对乙型肝炎病毒表面抗原阴性、抗HBc阳性患者，在给予长期或大剂量免疫抑制剂或细胞毒药物（特别是针对B或T淋巴细胞单克隆抗体）治疗时，应密切监测乙型肝炎病毒DNA和乙型肝炎病毒表面抗原，若出现阳转则应及时加用抗病毒治疗。
在化疗和免疫抑制剂治疗停止后，应根据患者病情决定停药时间：①对于基线乙型肝炎病毒DNA<2 000 IU/ml的患者，在完成化疗或免疫抑制剂治疗后，应当继续治疗6个月；②基线乙型肝炎病毒DNA水平较高（>2000 IU/ml）的患者，应当持续治疗到和免疫功能正常的慢性乙型肝炎患者同样的停药标准；③对于预期疗程≤12个月的患者，可以选用拉米夫定或替比夫定；④对于预期疗程更长的患者，应优先选用恩替卡韦或阿德福韦酯；⑤核苷（酸）类似物停用后可出现复发，甚至病情恶化，应予以高度重视；⑥干扰素有骨髓抑制作用，应当避免选用。
2 乙型肝炎病毒/丙型肝炎合并感染患者的治疗
对此类患者应先确定是哪种病毒占优势，然后决定如何治疗。如患者乙型肝炎病毒DNA≥104拷贝/ml，而丙肝病毒RNA测不到，则应先治疗乙型肝炎病毒感染。对乙型肝炎病毒DNA水平高且可检测到丙肝病毒RNA者，应先用标准剂量聚乙二醇化干扰素和利巴韦林治疗3个月，如乙型肝炎病毒DNA无应答或升高，则加用拉米夫定或恩替卡韦或阿德福韦酯治疗。
3 乙型肝炎病毒和艾滋病合并感染患者的治疗
对于符合慢性乙型肝炎抗病毒治疗标准的患者，应当实施治疗。对一过性或轻微丙氨酸氨基转移酶升高的患者，应当考虑肝活检。对于未进行HAART治疗和近期不需要进行HAART治疗的患者，应选用无抗艾滋病活性的药物进行抗乙型肝炎病毒治疗，如聚乙二醇化干扰素α或阿德福韦酯。对于正在接受有效HARRT治疗的患者，若HARRT方案中无抗乙型肝炎病毒药物，则可选用聚乙二醇化干扰素α或阿德福韦酯治疗。对于拉米夫定耐药患者，应当加用阿德福韦酯治疗。
当需要改变HAART方案时，除非患者已经获得乙型肝炎病毒e抗原血清转换，并完成了足够的巩固治疗时间，否则不应当在无有效药物替代前就中断抗乙型肝炎病毒的有效药物。乙型肝炎导致的原发性肝细胞癌（HCC）初步研究显示，HCC肝切除术时乙型肝炎病毒DNA水平是预测术后复发的独立危险因素之一，且抗病毒治疗可显著延长肝癌患者的生存期，因此，对乙型肝炎病毒DNA阳性的非终末期HCC患者建议应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗。肝移植患者对于拟接受肝移植手术的乙型肝炎病毒相关疾病患者，如乙型肝炎病毒DNA可检测到，最好于肝移植术前1～3个月开始服用拉米夫定，100 mg/日口服；术中无肝期给予乙肝免疫球蛋白HBIG；术后长期使用拉米夫定和小剂量HBIG（第1周800 IU/日，以后800 IU/周直至800 U/月），并根据抗-HBs水平调整HBIG剂量和用药间隔（一般抗-HBs谷值浓度应>150 mIU/ml，术后半年内最好>500 mIU/ml），但理想的疗程有待进一步确定。对于发生拉米夫定耐药者，可选用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷（酸）类似物。另外，对于复发低危者（肝移植术前乙型肝炎病毒DNA阴性，移植后2年乙型肝炎病毒未复发），可考虑采用拉米夫定加阿德福韦酯联合预防。
4 乙型肝炎导致的肝衰竭
由于大部分急性乙型肝炎呈自限性经过，因此不需要常规抗病毒治疗。但对部分重度或迁延、有重症倾向者，应该给予抗病毒治疗。
乙型肝炎病毒感染所致的肝衰竭，包括急性、亚急性、慢加急性和慢性肝衰竭，只要乙型肝炎病毒DNA可检出，均应使用核苷（酸）类似物抗病毒治疗。
5 儿童患者的治疗
对于>12岁（体重≥35 kg）慢性乙型肝炎患儿，其普通干扰素-α治疗的适应证、疗效及安全性与成人相似，剂量为3～6mU/m2，最大剂量<10 mU/m2。在知情同意的基础上，也可按成人的剂量和疗程用拉米夫定治疗，或选用阿德福韦酯。经过规范的普通干扰素α或聚乙二醇化干扰素-α治疗无应答的慢性乙型肝炎患者，若有治疗指征可以选用核苷（酸）类似物再治疗。对于核苷（酸）类似物规范治疗后原发性无应答的患者，即治疗≥6个月时血清乙型肝炎病毒DNA下降幅度<2 log10，应改变治疗方案继续治疗。
參考文献
[1] 刘士敬. 乙型肝炎治疗特殊情况的处理[J]. 中国社区医师， 2011， （04）
[2] 蔡大川. 明明白白治“乙型肝炎”系列二：乙型肝炎广告解析. 肝博士， 2006， （02）