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摘 要：自紧密型医联体推行以来，每个地方都有自己的特色，也没有可以照抄照搬的方法和经验，由于地域关系、社会关系、政府主导等多种因素制约，紧密型医联体也只能“摸着石头过河”，探寻自己的出路。濮阳市在紧密型医联体内积极探索“以科带科”的新模式，也取得了一定成效，为紧密型医联体建设打开了工作思路，值得借鉴和学习。
关键词：紧密型医联体;以科带科;人员流动
2017年印發《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，意见表明，在深化医改的关键时期，医疗联合体（医联体）将在落实分级诊疗、提升医疗服务的整体效能方面发挥极其重要的作用。“各地要根据本地区分级诊疗制度建设实际情况，探索分区域、分层次组建多种形式的医联体”。医联体建设是促进医疗卫生工作重心下移和优质资源下沉，提升基层服务能力，更好实施分级诊疗，让百姓更便捷享受到优质的医疗服务。医联体是以1所三级医院为牵头单位，联合若干城市的二级医院、康复医院、护理院以及社服中心，构建“1+X”医联体，纵向整合医疗资源，形成资源共享、分工协作的管理模式。
医联体是实现医药卫生改革“保基本、强基层、建机制”综合目标的重要举措。根据合作紧密度，医联体可分为松散型、半紧密型和紧密型3种形式。当前医联体大多为松散型，且由于松散型医联体涉及产权、人员和利益驱动等问题，难以调动医院参与的积极性。而紧密型医联体对人、财、物统一调配使用，资源使用效率更高，所取得的综合效益比另两种医联体高。
人力资源是一切医疗资源中的最活跃的一项资源要素，优质医疗人力资源的调配和使用需要突破用人机制、科室管理、人员发展、绩效考核等诸多因素的束缚。所以，在推动紧密型医联体建设过程中，下派人员在融入被托管医院的过程中，出现了新问题、新现象，比如不能很好的调动被托管科室的资源，在人员之间工作配合中不默契，个人同志认为绩效分配不公平等。这是医联体建设必须要解决的根本性问题。这里要探索一种新路子，打破原有管理模式和管理体制，建立新的运行机制，让人才动起来、让科室活起来，因此，要充分考虑人才的因素，只有调动人才的积极性，才能激发科室的潜在活力，才能推动科室健康发展。
一、“以科带科”背景
为顺应医疗卫生体制改革形势，加快实现医疗新格局的转变，2018年12月，濮阳县人民政府与濮阳市中医医院签订托管濮阳县中医医院框架协议，在坚持濮阳县中医医院行政隶属关系不变、国有资产归属不变、独立法人地位不变、政府赋予的功能性质不变、职工身份归属不变、债权债务不变、财政投资渠道不变“七个不变”的前提下，保留濮阳县中医医院名称，组建濮阳市中医医院濮阳县医院（以下简称被托管医院）班子成员，并赋予被托管医院管理权限和决策权限，实行被托管医院院长负责制。对于托管后的医院，濮阳市中医医院（以下简称托管医院）采取“全面接手、分步实施、重点突破、精准发力”的工作策略，根据派驻科室和派驻人员的实际情况，坚持“以点带面、步步推进”的改革思路，在市、县中医院肝胆脾胃科两个科室间试行“以科带科”的工作模式，总结托管经验，为促进两个医院深度融合提供借鉴和参考价值。
二、人才流动机制
对于被托管医院院长人选，由托管医院选派人员担任，选派的院长兼任托管医院肝胆脾胃科主任，对于两个医院的肝胆脾胃科负有领导责任。同时，为加强被托管医院肝胆脾胃科的工作，托管医院选派一名业务骨干担任被托管医院肝胆脾胃科主任，从原濮阳县中医院肝胆脾胃科中选拔一名业务骨干担任副主任。
（1）鉴于被托管医院现状，被托管医院普遍存在缺乏人才、诊疗技术落后、医疗护理核心制度落实不到位，工作不严谨、工作邋遢、随意性强，存在严重医疗风险和安全隐患。派驻院长发现后，立即召集肝胆脾胃科科室召开专题会，研究科室存在的问题，提出初步意见和建议。“以科带科”这个词被提出来，而且得到了大家的认可。
（2）关于在两个院区推行“以科带科”的思路，派驻院长再次召集托管医院肝胆脾胃科科室的全体人员参加，让大家逐个发言，提出自己的看法和意见，然后由派驻院长进行总结，引导大家转变观念，支持“以科带科”思路。经过充分的沟通，科室人员形成一致意见。
（3）对于两个院区的科室提出“以科带科”的建议，托管医院经过召开党委会和院长办公室，医院高层支持这种思路，出台了《濮阳市中医医院医联体内推行“以科带科”工作实施方案（暂行）》和《濮阳市中医医院医联体内转诊管理（1+N）实施细则（暂行）》。
三、人才流动形式
人员派驻以托管医院派往被托管医院为主，被托管医院人员也可以到托管医院免费进行轮训、进修等，提高自身业务能力和服务水平。
（1）常驻人员：被托管医院肝胆脾胃科主任要以被托管医院工作为主，工作时间要保持在4天以上，同时兼顾托管医院工作，不能完全脱离原单位原工作岗位。
（2）兼职人员：除常驻被托管医院人员外，托管医院肝胆脾胃科主治医师及以上人员每天轮流到被托管医院工作，主要是下夜班人员牺牲休息时间，他们的工作重心依旧在托管医院。
（3）派驻人员业务：常驻人员以科室管理、新技术新项目开展、病历书写、医疗护理核心制度落实等工作为主，通过指导、培训、开会、讨论、座谈等多种形式，逐步扭转被托管医院科室人员观念，改变其诊疗习惯和诊疗行为，引导其增强法律意识，规范其依法执业行为，加强自我保护，力求尽早实现医疗同质化管理。兼职人员以门诊坐诊、会诊病人等，增加门诊专家坐诊次数，破解被托管医院人员专家门诊不足的问题，让病人看病就医更方便。
（4）派驻人员绩效：不论是常驻人员，还是兼职人员都可以在被托管医院取得一定的绩效，绩效工资发放参照被托管医院的绩效方案执行，对于新开展的项目和技术采取政策扶持的方式，鼓励其开展新业务，带动其发展。
四、科室人才流动成效 本文通过科室临床实际数据和问卷调查的方式，主要与2018年对比2019年实行“以科带科”发生的新变化，从门诊量、住院量、手术例数、业务收入、科室满意度等多个维度进行客观分析，总结经验，分析不足，查找根源，明确方向，见表1和表2。
（1）被托管医院医疗服务量明显增长。与2018年相比，被托管医院门诊量、住院量分别增长137%、67%%，也开始开展一些手术;托管医院略有增长，但增幅缓慢，尤其是门诊量增长幅度较小，考虑与下派专家有一定关系。
（2）被托管医院服务能力水平有一定改善。通过推行“以科带科”，被托管医院增加了手术项目，诊疗疾病的能力和范围不断增加，服务患者的能力进一步增强。
（3）被托管医院药占比逐年下降。被托管医院的药占比连年呈下降趋势，通过托管医院的传帮带，被托管医院的诊疗手段和方法不断增加，打破了原来以药物相对单一治疗手段为主向以技术治疗、特色治疗、药物治疗复合治疗手段为主进行转变，转变了收入结构，增加了科室收入的含金量，提高了科室人员工作积极性。
（4）被托管医院满意度大幅提升，托管医院的满意度也有提高。被托管医院满意度高原因有：一是托管医院带来了新的管理理念、新的管理技术，科室诊疗疾病的能力大大提高，减少了科室的医疗风险，提高了临床医疗安全，同时由于科室服务能力的提高，个人绩效工资水平也增加了;二是托管医院的满意度虽然有所提高，但是并不是很明显，可能是由于托管医院医生利用休息时间到被托管医院工作，工作压力加大，工作负担加重，医疗风险增多，同时被托管医院绩效工资也影响了医生的满意度。
（5）分级诊疗初见成效。2018年以前下转病人都是0人，自从建立托管关系，托管医院下转至被托管医院的病人实现了零的突破，托管医院的医生具有了下转轻症患者、慢病康复期患者等思维意识。
五、讨论
（1）缺乏高效的管理体制。由于两个医院合作时间较短，尽管取得了一定的成效，但也有不少的问题。比如两个医院科室间的深度融合还需要时间，人员之间的相互了解、相互信任、相互尊重也要时间等。被托管医院在执行托管医院或主任的命令时，时常出现梗阻现象，也有推诿扯皮或者工作效率低下的情况。在一定方面也反映出，紧密型医联体在短时间内暴露出来的需要解决的问题。
（2）优质资源不能有效整合利用。尽管托管医院为被托管医院配备有远程会诊系统、远程影像系统、远程心电系统等，但两个医院的运行信息化软件分别属于不同的公司，不能有效兼容、完全融合，在数据分享上存在一定障碍。如果要做到这一点必须投入大量的资金，这是两个医院必须要面临的现实问题。
（3）紧密型医联体内的转诊单向转诊较多，患者依旧集中在托管医院。说明分级诊疗实施细则落实的不好，转诊管理规定執行不到位，也有患者对被托管医院的不信任，或者服务能力不足，或者诊疗环境不满意等。
（4）被托管医院人才短板现象不好解决。人力资源配置与共享问题是制约紧密型医联体持续发展和深度合作的瓶颈问题。受工作环境、工作地位、工资待遇等多方面的原因，导致被托管医院“招人难”“留人难”，吸引高学历人才是难上加难。
六、对策与建议
（1）坚持政府主导，打破体制障碍。在成熟的城市，实行跨区域的城乡一体化管理，打破医疗机构行政区域限制，建立市、县高效的整合管理体制，真正实现人财物的一体化融合。
（2）破除信息“孤岛”，共享共用信息数据。由政府牵头，与信息公司协商，分享数据端口，建立病人基本档案、就医信息等全生命周期的健康档案。
（3）建立人才下沉机制。基层最缺乏人才，如何让人才留在基层、服务基层，可以从职称加分、优先晋升、评优评先等方面给予激励，调动上级医院人才下基层的积极性和主动性。
（4）建立双向转诊机制，首先要保证医务人员的待遇，比如在基层可以治疗的疾病，如何引导病人留在基层，如何鼓励上级医院的医生引导病人到基层就医，需要破除利益障碍，重新建立一种新的利益分配机制，让上级医院、下级医院和患者多方受益，仅仅依靠政府的行政命令作用是不可持续的。
（5）医院之间联动，医保政策要同步跟进，而且要结合医院之间的实际，适当放权，支持医联体之间联动发力、连续发力，不能出现政策“空挡”，否则将影响医院改革的积极性和主动性。
参考文献：
[1]尹红燕，谢瑞瑾，马玉龙，等.安徽省医共体模式的探索和实践[J].中国卫生政策研究，2017，10（7）：28-32.
[2]周绿林，许兴龙，陈羲.基于医保支付方式改革的医疗服务体系优化研究综述[J]中国卫生事业管理，2015，32（8）：596-598.
[3]林伟龙，代涛，朱晓丽.安徽省天长市县域医联体改革实践分析[J].中国卫生经济，2017，36（4）：74-77.
[4]黄培，易利华.3种不同类型医联体模式的实践与思考[J]，中国医院管理，2015，35（2）：16-9.
[5]方鹏骞，李曼琪，李文敏.试论三级公立医院在医疗联合体中的引领作用[J].中国医院管理，2018，38（5）：1-3.
[6]王一琳，方鹏骞.关于医疗联合体与“三医联动”关系的思考[J].中国医院管理，2018，38（5）：4-6.
[7]陈波，叶宏伟，张立.紧密型医疗联合体背景下县级公立医院对乡镇医护人员培训实践效果分析[J].中国基层医药，2015，22（12）：191-191.
[8]汤佳，王长青，王静成，等.某医联体由松散型转为紧密型的SWOT分析[J].中国医院，2019，23（2）：前插2，1-3.
[9]王以坤，李少冬，任泽强，等.分级诊疗制度在紧密型医疗联合体中实施情况分析[J].中国医院管理，2018，38（8）：8-10.
[10]方鹏骞，林振威，陈诗亮，等. 医联体联动模式及其核心医院改革前后综合效益分析--以武汉市为例[J].中国医院，2014，18（7）：14-16.
[11]龚伟伟，赵太宏，朱一俊.不同医联体管理模式下医师能力提升的探究[J].中国卫生质量管理2018，25（2）：120-123.
[12]陈静，夏述旭.紧密型医疗联合体人力资源配置与共享关键问题分析[J].中国医院管理，2018，38（2）：50-52.
关键词：紧密型医联体;以科带科;人员流动
2017年印發《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，意见表明，在深化医改的关键时期，医疗联合体（医联体）将在落实分级诊疗、提升医疗服务的整体效能方面发挥极其重要的作用。“各地要根据本地区分级诊疗制度建设实际情况，探索分区域、分层次组建多种形式的医联体”。医联体建设是促进医疗卫生工作重心下移和优质资源下沉，提升基层服务能力，更好实施分级诊疗，让百姓更便捷享受到优质的医疗服务。医联体是以1所三级医院为牵头单位，联合若干城市的二级医院、康复医院、护理院以及社服中心，构建“1+X”医联体，纵向整合医疗资源，形成资源共享、分工协作的管理模式。
医联体是实现医药卫生改革“保基本、强基层、建机制”综合目标的重要举措。根据合作紧密度，医联体可分为松散型、半紧密型和紧密型3种形式。当前医联体大多为松散型，且由于松散型医联体涉及产权、人员和利益驱动等问题，难以调动医院参与的积极性。而紧密型医联体对人、财、物统一调配使用，资源使用效率更高，所取得的综合效益比另两种医联体高。
人力资源是一切医疗资源中的最活跃的一项资源要素，优质医疗人力资源的调配和使用需要突破用人机制、科室管理、人员发展、绩效考核等诸多因素的束缚。所以，在推动紧密型医联体建设过程中，下派人员在融入被托管医院的过程中，出现了新问题、新现象，比如不能很好的调动被托管科室的资源，在人员之间工作配合中不默契，个人同志认为绩效分配不公平等。这是医联体建设必须要解决的根本性问题。这里要探索一种新路子，打破原有管理模式和管理体制，建立新的运行机制，让人才动起来、让科室活起来，因此，要充分考虑人才的因素，只有调动人才的积极性，才能激发科室的潜在活力，才能推动科室健康发展。
一、“以科带科”背景
为顺应医疗卫生体制改革形势，加快实现医疗新格局的转变，2018年12月，濮阳县人民政府与濮阳市中医医院签订托管濮阳县中医医院框架协议，在坚持濮阳县中医医院行政隶属关系不变、国有资产归属不变、独立法人地位不变、政府赋予的功能性质不变、职工身份归属不变、债权债务不变、财政投资渠道不变“七个不变”的前提下，保留濮阳县中医医院名称，组建濮阳市中医医院濮阳县医院（以下简称被托管医院）班子成员，并赋予被托管医院管理权限和决策权限，实行被托管医院院长负责制。对于托管后的医院，濮阳市中医医院（以下简称托管医院）采取“全面接手、分步实施、重点突破、精准发力”的工作策略，根据派驻科室和派驻人员的实际情况，坚持“以点带面、步步推进”的改革思路，在市、县中医院肝胆脾胃科两个科室间试行“以科带科”的工作模式，总结托管经验，为促进两个医院深度融合提供借鉴和参考价值。
二、人才流动机制
对于被托管医院院长人选，由托管医院选派人员担任，选派的院长兼任托管医院肝胆脾胃科主任，对于两个医院的肝胆脾胃科负有领导责任。同时，为加强被托管医院肝胆脾胃科的工作，托管医院选派一名业务骨干担任被托管医院肝胆脾胃科主任，从原濮阳县中医院肝胆脾胃科中选拔一名业务骨干担任副主任。
（1）鉴于被托管医院现状，被托管医院普遍存在缺乏人才、诊疗技术落后、医疗护理核心制度落实不到位，工作不严谨、工作邋遢、随意性强，存在严重医疗风险和安全隐患。派驻院长发现后，立即召集肝胆脾胃科科室召开专题会，研究科室存在的问题，提出初步意见和建议。“以科带科”这个词被提出来，而且得到了大家的认可。
（2）关于在两个院区推行“以科带科”的思路，派驻院长再次召集托管医院肝胆脾胃科科室的全体人员参加，让大家逐个发言，提出自己的看法和意见，然后由派驻院长进行总结，引导大家转变观念，支持“以科带科”思路。经过充分的沟通，科室人员形成一致意见。
（3）对于两个院区的科室提出“以科带科”的建议，托管医院经过召开党委会和院长办公室，医院高层支持这种思路，出台了《濮阳市中医医院医联体内推行“以科带科”工作实施方案（暂行）》和《濮阳市中医医院医联体内转诊管理（1+N）实施细则（暂行）》。
三、人才流动形式
人员派驻以托管医院派往被托管医院为主，被托管医院人员也可以到托管医院免费进行轮训、进修等，提高自身业务能力和服务水平。
（1）常驻人员：被托管医院肝胆脾胃科主任要以被托管医院工作为主，工作时间要保持在4天以上，同时兼顾托管医院工作，不能完全脱离原单位原工作岗位。
（2）兼职人员：除常驻被托管医院人员外，托管医院肝胆脾胃科主治医师及以上人员每天轮流到被托管医院工作，主要是下夜班人员牺牲休息时间，他们的工作重心依旧在托管医院。
（3）派驻人员业务：常驻人员以科室管理、新技术新项目开展、病历书写、医疗护理核心制度落实等工作为主，通过指导、培训、开会、讨论、座谈等多种形式，逐步扭转被托管医院科室人员观念，改变其诊疗习惯和诊疗行为，引导其增强法律意识，规范其依法执业行为，加强自我保护，力求尽早实现医疗同质化管理。兼职人员以门诊坐诊、会诊病人等，增加门诊专家坐诊次数，破解被托管医院人员专家门诊不足的问题，让病人看病就医更方便。
（4）派驻人员绩效：不论是常驻人员，还是兼职人员都可以在被托管医院取得一定的绩效，绩效工资发放参照被托管医院的绩效方案执行，对于新开展的项目和技术采取政策扶持的方式，鼓励其开展新业务，带动其发展。
四、科室人才流动成效 本文通过科室临床实际数据和问卷调查的方式，主要与2018年对比2019年实行“以科带科”发生的新变化，从门诊量、住院量、手术例数、业务收入、科室满意度等多个维度进行客观分析，总结经验，分析不足，查找根源，明确方向，见表1和表2。
（1）被托管医院医疗服务量明显增长。与2018年相比，被托管医院门诊量、住院量分别增长137%、67%%，也开始开展一些手术;托管医院略有增长，但增幅缓慢，尤其是门诊量增长幅度较小，考虑与下派专家有一定关系。
（2）被托管医院服务能力水平有一定改善。通过推行“以科带科”，被托管医院增加了手术项目，诊疗疾病的能力和范围不断增加，服务患者的能力进一步增强。
（3）被托管医院药占比逐年下降。被托管医院的药占比连年呈下降趋势，通过托管医院的传帮带，被托管医院的诊疗手段和方法不断增加，打破了原来以药物相对单一治疗手段为主向以技术治疗、特色治疗、药物治疗复合治疗手段为主进行转变，转变了收入结构，增加了科室收入的含金量，提高了科室人员工作积极性。
（4）被托管医院满意度大幅提升，托管医院的满意度也有提高。被托管医院满意度高原因有：一是托管医院带来了新的管理理念、新的管理技术，科室诊疗疾病的能力大大提高，减少了科室的医疗风险，提高了临床医疗安全，同时由于科室服务能力的提高，个人绩效工资水平也增加了;二是托管医院的满意度虽然有所提高，但是并不是很明显，可能是由于托管医院医生利用休息时间到被托管医院工作，工作压力加大，工作负担加重，医疗风险增多，同时被托管医院绩效工资也影响了医生的满意度。
（5）分级诊疗初见成效。2018年以前下转病人都是0人，自从建立托管关系，托管医院下转至被托管医院的病人实现了零的突破，托管医院的医生具有了下转轻症患者、慢病康复期患者等思维意识。
五、讨论
（1）缺乏高效的管理体制。由于两个医院合作时间较短，尽管取得了一定的成效，但也有不少的问题。比如两个医院科室间的深度融合还需要时间，人员之间的相互了解、相互信任、相互尊重也要时间等。被托管医院在执行托管医院或主任的命令时，时常出现梗阻现象，也有推诿扯皮或者工作效率低下的情况。在一定方面也反映出，紧密型医联体在短时间内暴露出来的需要解决的问题。
（2）优质资源不能有效整合利用。尽管托管医院为被托管医院配备有远程会诊系统、远程影像系统、远程心电系统等，但两个医院的运行信息化软件分别属于不同的公司，不能有效兼容、完全融合，在数据分享上存在一定障碍。如果要做到这一点必须投入大量的资金，这是两个医院必须要面临的现实问题。
（3）紧密型医联体内的转诊单向转诊较多，患者依旧集中在托管医院。说明分级诊疗实施细则落实的不好，转诊管理规定執行不到位，也有患者对被托管医院的不信任，或者服务能力不足，或者诊疗环境不满意等。
（4）被托管医院人才短板现象不好解决。人力资源配置与共享问题是制约紧密型医联体持续发展和深度合作的瓶颈问题。受工作环境、工作地位、工资待遇等多方面的原因，导致被托管医院“招人难”“留人难”，吸引高学历人才是难上加难。
六、对策与建议
（1）坚持政府主导，打破体制障碍。在成熟的城市，实行跨区域的城乡一体化管理，打破医疗机构行政区域限制，建立市、县高效的整合管理体制，真正实现人财物的一体化融合。
（2）破除信息“孤岛”，共享共用信息数据。由政府牵头，与信息公司协商，分享数据端口，建立病人基本档案、就医信息等全生命周期的健康档案。
（3）建立人才下沉机制。基层最缺乏人才，如何让人才留在基层、服务基层，可以从职称加分、优先晋升、评优评先等方面给予激励，调动上级医院人才下基层的积极性和主动性。
（4）建立双向转诊机制，首先要保证医务人员的待遇，比如在基层可以治疗的疾病，如何引导病人留在基层，如何鼓励上级医院的医生引导病人到基层就医，需要破除利益障碍，重新建立一种新的利益分配机制，让上级医院、下级医院和患者多方受益，仅仅依靠政府的行政命令作用是不可持续的。
（5）医院之间联动，医保政策要同步跟进，而且要结合医院之间的实际，适当放权，支持医联体之间联动发力、连续发力，不能出现政策“空挡”，否则将影响医院改革的积极性和主动性。
参考文献：
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