【摘 要】
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病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归,进行检查、诊断、治疗等临床诊疗活动过程中的记录,是规范化的医疗文书,也是医疗、教学和科研等的基础 [1].病历书写是临床医学
【机 构】
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南方医科大学附属佛山妇幼保健院 广东佛山 528000
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病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归,进行检查、诊断、治疗等临床诊疗活动过程中的记录,是规范化的医疗文书,也是医疗、教学和科研等的基础 [1].病历书写是临床医学实习生在实习阶段应该熟练掌握的基本技能之一,也是培养培养医学生临床思维的重要途径 [2].病历书写的能力和水平不仅直接关系着病案的质量,更是实习生临床综合素质和能力的体现.由于儿科小儿在解剖、病理、生理、生化等方面有不同于成人的特点,以及儿科病史采集和查体方面的局限性和特殊性,相比其它科室实习生在儿科病历书写方面更容易出现问题.在当今社会,病案不但为医疗、教学、科研提供详实的资料,更是发生医疗纠纷时法律可以直接采信的证据 [3].因此加强实习生儿科病历书写能力的教学,提高他们的病历书写水平和医疗安全意识具有重要意义.我们在儿科实习生的临床带教过程中,对他们的病历书写非常重视,及时发现问题并给予详细指导,不断提高其病历书写能力,从而促进其更好的掌握儿科学知识,完成本学科的实习任务.
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