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摘要： 目的：探讨肝硬化腹水患者的诊断和治疗方法。方法：回顾性分析36例肝硬化腹水患者的临床诊断和治疗过程。结果：36例患者经临床治疗后，显效16例，占44.44%；有效17例，占47.22%；无效3例，占8.33%，总有效率91.67%，肝功能改善明显。结论：大量放腹水联合白蛋白、右旋糖酐治疗肝硬化难治性腹水，可以明显提高临床疗效，改善患者生活质量，值得临床广泛推广。
关键词：肝硬化腹水；诊断；治疗
【中图分类号】R575.2【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763（2014）09-0005-01 大多数肝硬化患者晚期都会出现腹水，而5%～10%的肝硬化腹水患者会发展成为肝硬化难治性腹水[1]。利尿剂对肝硬化难治性腹水的治疗效果不是很理想，长期大量腹水可会影响循环、呼吸、消化等系统的正常功能，很容易导致肝肾综合征、自发性腹膜炎等严重并发症，预后相对较差[2]。肝硬化难治性腹水的治疗，是临床工作中长期面对并需要解决的难题[3]。本文结合临床实践，对36例肝硬化腹水患者的临床诊断和治疗过程进行了回顾性分析，现总结整理如下，以供临床参考。
1 臨床资料
1.1 一般资料：本组36例肝硬化腹水患者中，男23例，女13例，年龄最大者76岁，年龄最小者29岁，平均年龄为49岁。根据患者的临床症状和体征，并结合相应的辅助检查，根据2000年西安全国传染病与寄生虫病学术会议修订的病毒性肝炎防治方案中的诊断标准[1]，36例患者均确诊为肝硬化腹水。
1.2 治疗方法：要求所有患者保证绝对卧床，一旦出现消化道出血，立即给予止血、降低门静脉高压等对症治疗，并且要求患者进行限盐、限水，纠正电解质紊乱，以及护肝治疗，同时给予利尿剂，40～80 mg安体舒通，口服，一天三次，20～40mg呋塞咪，静脉注射，一天两次。进行腹腔穿刺，放4000～6000ml腹水，腹水排放时间控制在2～3h内，放腹水的同时，给予10g白蛋白、40～200ml右旋糖酐，静脉滴注。腹水排放完毕后，告知患者向对侧卧位，注意对患者的血压、尿量、神志等体征进行观察，并做好相关记录。腹水消退的患者出院时，告知仍需使用小剂量的利尿剂进行维持治疗，3周为1疗程，记录24h尿量，测量腹围，一天一次，每周定期B超复查腹水量，每周检测肝、肾功能，以及血电解质等指标。
2 结果
2.1 临床疗效判定标准：显效：4h尿量大于或者等于1000ml，B超检测结果显示腹水消失或者仍有少量腹水；有效：24h尿量在600～1000ml之间，B超检测结果显示腹水量减少50%以上；无效：24h尿量小于或者等于600ml，B超检测结果显示腹水量没有减少，甚至腹水量增多。总有效率=显效率+有效率。
2.2 结果：36例患者经过大量放腹水联合白蛋白、右旋糖酐治疗后，显效16例，占44.44%；有效17例，占47.22%；无效3例，占8.33%，总有效率91.67%。详细结果见表1。
表1 40例肝硬化难治性腹水患者治疗的临床疗效
临床疗效例数所占比率显效1644.44%有效1747.22%无效38.33%合计36100.00%3 讨论
3.1 肝硬化时，由于门静脉的高压和低蛋白血症，以及象内毒素、一氧化氮、血管活性肠肽等舒血管物质的增加，导致外周动脉阻力的大幅降低，以及外周动脉血管的扩张，从而导致有效血浆容量的不足，继而激活肾素-血管紧张素一醛固酮系统，引发钠、水潴留，加重肝硬化腹水的程度，形成肝硬化难治性腹水[4]。单纯使用利尿剂对肝硬化难治性腹水的治疗效果并不理想，所以，除了给予利尿剂外，还应积极寻找利尿剂反应不良的因素，并做好相应地纠正，尽早补充有效血容量，稳定患者的生命体征。
3.2 利尿药的使用原则和注意事项 在应有利尿药时，首先观察腹水是否伴有水肿，伴有水肿者即给利尿药，并联合用药，螺内酯联袢利尿药效果最好；不伴有水肿者，先按卧床休息、增加营养、控制水钠摄入措施治疗数日，不见好转方加用螺内酯治疗。每日腹水的排出量为lO0～lO00mL，伴有水肿者每日腹水排出量约930mL左右，而不伴水肿者，每日腹水排出量约200～300mL，利尿量与腹水排出量是不相等的，如果大量强利尿药的利尿量超过腹水的排出量，将导致细胞外液大量丢失，循环血容量下降，肾血流不足，肾小球滤过率减少，进一步加重钠、水潴留，电解质紊乱或因血容量减少而引起氮质血症。
3.3 腹腔穿刺大量放腹水的注意事项和并发症腹腔穿刺大量放腹水的概念是间断排放腹水，每次4000～6000mL或排净。主要用于大量腹水或顽固性腹水患者。（1）腹腔穿刺大量放腹水加胶体液输入：每次放腹水3000～6000mL，1～3日1次，一般每周2次，具体要酌情而定。直至腹水消失，每次腹腔穿刺大量放腹水后立即予人血白蛋白，按每排放1L腹水，给予6～8g白蛋白的比例缓慢静脉输入，也可输新鲜血浆，按每升鲜血浆含白蛋白35～55g折合剂量给予。（2）腹腔穿刺大量放腹水，加胶体液输入，加利尿药：在腹腔穿刺大量放腹水加白蛋白的输入后，予以呋塞米20—40mg。该法利尿作用增加但易引起电解质紊乱，要严密观察。（3）腹腔穿刺大量放腹水最常见的并发症是有效循环血量减少所致的肾衰竭和肝性脑病，无水肿的腹水患者大量放腹水易引起低钠血症，出血很少见，一旦发生常常是致命的。因此，治疗中一定要严密观察水、电解质和肾功能的变化，对严重凝血功能障碍、血小板很少的病人，腹腔穿刺大量放腹水一定要慎重。另外，腹腔穿刺大量放腹水一定要联用胶体液，否则并发症增加。在腹水减少后，停止腹腔穿刺大量放腹水，继以维持量利尿药治疗，防止腹水和再积聚。
3.4 治疗晚期肝硬化难治性腹水的根本方法是肝移植，通过白蛋白、右旋糖酐补液扩容，能够有效补充机体的循环血容量，改善患者的肾灌注不足，促进钠、水代谢，使利尿剂的作用得到更大作用的发挥，而大量放腹水法可较大程度地降低腹内压，从而增加肾血流量，使肾小球的滤过功能增加，抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌，有助于对腹水的消除。
因此，对肝硬化腹水的治疗，多采用综合分析，对其进行全面评估。与传统利尿剂的治疗方法相比，大量放腹水联合白蛋白、右旋糖酐治疗肝硬化难治性腹水，可以明显提高临床疗效，而且经济实惠，值得临床广泛推广。
参考文献
[1] 曾欣，林勇，谢渭芬.肝硬化腹水的处理[J].中华消化杂志，2011，25（12）：757-758.
[2] 姚希贤.肝硬化顽固性腹水的研究现状与进展[J].现代消化及介入诊疗，2008，10（2）：87-88.
[3] 祝峻峰，蒋卫民.肝硬化难治性腹水的诊治进展[J].中医药临床杂志，2008，20（6）：637-640.
[4] 辛建锋.肝硬化难治腹水28例[J].第四军医大学学报，2009，28（17）：1582-1583.
关键词：肝硬化腹水；诊断；治疗
【中图分类号】R575.2【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763（2014）09-0005-01 大多数肝硬化患者晚期都会出现腹水，而5%～10%的肝硬化腹水患者会发展成为肝硬化难治性腹水[1]。利尿剂对肝硬化难治性腹水的治疗效果不是很理想，长期大量腹水可会影响循环、呼吸、消化等系统的正常功能，很容易导致肝肾综合征、自发性腹膜炎等严重并发症，预后相对较差[2]。肝硬化难治性腹水的治疗，是临床工作中长期面对并需要解决的难题[3]。本文结合临床实践，对36例肝硬化腹水患者的临床诊断和治疗过程进行了回顾性分析，现总结整理如下，以供临床参考。
1 臨床资料
1.1 一般资料：本组36例肝硬化腹水患者中，男23例，女13例，年龄最大者76岁，年龄最小者29岁，平均年龄为49岁。根据患者的临床症状和体征，并结合相应的辅助检查，根据2000年西安全国传染病与寄生虫病学术会议修订的病毒性肝炎防治方案中的诊断标准[1]，36例患者均确诊为肝硬化腹水。
1.2 治疗方法：要求所有患者保证绝对卧床，一旦出现消化道出血，立即给予止血、降低门静脉高压等对症治疗，并且要求患者进行限盐、限水，纠正电解质紊乱，以及护肝治疗，同时给予利尿剂，40～80 mg安体舒通，口服，一天三次，20～40mg呋塞咪，静脉注射，一天两次。进行腹腔穿刺，放4000～6000ml腹水，腹水排放时间控制在2～3h内，放腹水的同时，给予10g白蛋白、40～200ml右旋糖酐，静脉滴注。腹水排放完毕后，告知患者向对侧卧位，注意对患者的血压、尿量、神志等体征进行观察，并做好相关记录。腹水消退的患者出院时，告知仍需使用小剂量的利尿剂进行维持治疗，3周为1疗程，记录24h尿量，测量腹围，一天一次，每周定期B超复查腹水量，每周检测肝、肾功能，以及血电解质等指标。
2 结果
2.1 临床疗效判定标准：显效：4h尿量大于或者等于1000ml，B超检测结果显示腹水消失或者仍有少量腹水；有效：24h尿量在600～1000ml之间，B超检测结果显示腹水量减少50%以上；无效：24h尿量小于或者等于600ml，B超检测结果显示腹水量没有减少，甚至腹水量增多。总有效率=显效率+有效率。
2.2 结果：36例患者经过大量放腹水联合白蛋白、右旋糖酐治疗后，显效16例，占44.44%；有效17例，占47.22%；无效3例，占8.33%，总有效率91.67%。详细结果见表1。
表1 40例肝硬化难治性腹水患者治疗的临床疗效
临床疗效例数所占比率显效1644.44%有效1747.22%无效38.33%合计36100.00%3 讨论
3.1 肝硬化时，由于门静脉的高压和低蛋白血症，以及象内毒素、一氧化氮、血管活性肠肽等舒血管物质的增加，导致外周动脉阻力的大幅降低，以及外周动脉血管的扩张，从而导致有效血浆容量的不足，继而激活肾素-血管紧张素一醛固酮系统，引发钠、水潴留，加重肝硬化腹水的程度，形成肝硬化难治性腹水[4]。单纯使用利尿剂对肝硬化难治性腹水的治疗效果并不理想，所以，除了给予利尿剂外，还应积极寻找利尿剂反应不良的因素，并做好相应地纠正，尽早补充有效血容量，稳定患者的生命体征。
3.2 利尿药的使用原则和注意事项 在应有利尿药时，首先观察腹水是否伴有水肿，伴有水肿者即给利尿药，并联合用药，螺内酯联袢利尿药效果最好；不伴有水肿者，先按卧床休息、增加营养、控制水钠摄入措施治疗数日，不见好转方加用螺内酯治疗。每日腹水的排出量为lO0～lO00mL，伴有水肿者每日腹水排出量约930mL左右，而不伴水肿者，每日腹水排出量约200～300mL，利尿量与腹水排出量是不相等的，如果大量强利尿药的利尿量超过腹水的排出量，将导致细胞外液大量丢失，循环血容量下降，肾血流不足，肾小球滤过率减少，进一步加重钠、水潴留，电解质紊乱或因血容量减少而引起氮质血症。
3.3 腹腔穿刺大量放腹水的注意事项和并发症腹腔穿刺大量放腹水的概念是间断排放腹水，每次4000～6000mL或排净。主要用于大量腹水或顽固性腹水患者。（1）腹腔穿刺大量放腹水加胶体液输入：每次放腹水3000～6000mL，1～3日1次，一般每周2次，具体要酌情而定。直至腹水消失，每次腹腔穿刺大量放腹水后立即予人血白蛋白，按每排放1L腹水，给予6～8g白蛋白的比例缓慢静脉输入，也可输新鲜血浆，按每升鲜血浆含白蛋白35～55g折合剂量给予。（2）腹腔穿刺大量放腹水，加胶体液输入，加利尿药：在腹腔穿刺大量放腹水加白蛋白的输入后，予以呋塞米20—40mg。该法利尿作用增加但易引起电解质紊乱，要严密观察。（3）腹腔穿刺大量放腹水最常见的并发症是有效循环血量减少所致的肾衰竭和肝性脑病，无水肿的腹水患者大量放腹水易引起低钠血症，出血很少见，一旦发生常常是致命的。因此，治疗中一定要严密观察水、电解质和肾功能的变化，对严重凝血功能障碍、血小板很少的病人，腹腔穿刺大量放腹水一定要慎重。另外，腹腔穿刺大量放腹水一定要联用胶体液，否则并发症增加。在腹水减少后，停止腹腔穿刺大量放腹水，继以维持量利尿药治疗，防止腹水和再积聚。
3.4 治疗晚期肝硬化难治性腹水的根本方法是肝移植，通过白蛋白、右旋糖酐补液扩容，能够有效补充机体的循环血容量，改善患者的肾灌注不足，促进钠、水代谢，使利尿剂的作用得到更大作用的发挥，而大量放腹水法可较大程度地降低腹内压，从而增加肾血流量，使肾小球的滤过功能增加，抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌，有助于对腹水的消除。
因此，对肝硬化腹水的治疗，多采用综合分析，对其进行全面评估。与传统利尿剂的治疗方法相比，大量放腹水联合白蛋白、右旋糖酐治疗肝硬化难治性腹水，可以明显提高临床疗效，而且经济实惠，值得临床广泛推广。
参考文献
[1] 曾欣，林勇，谢渭芬.肝硬化腹水的处理[J].中华消化杂志，2011，25（12）：757-758.
[2] 姚希贤.肝硬化顽固性腹水的研究现状与进展[J].现代消化及介入诊疗，2008，10（2）：87-88.
[3] 祝峻峰，蒋卫民.肝硬化难治性腹水的诊治进展[J].中医药临床杂志，2008，20（6）：637-640.
[4] 辛建锋.肝硬化难治腹水28例[J].第四军医大学学报，2009，28（17）：1582-1583.