论文部分内容阅读
【摘 要】目的：总结主动脉夹层动脉瘤诊治的护理体会。方法：回顾性分析主动脉夹层动脉瘤16例：高血压病例13例，动脉粥样硬化病例3例。结果：13例采用保守内科治疗，3例实施主动脉替换术，经治疗4例死亡，12例稳定后出院。结论：主动脉夹层动脉瘤起病急、发展快、病死率高，一旦破裂抢救异常困难。早期确诊及护理将大大提高本病的存活率。
【关键字】主动脉夹层；血压；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0216-01
主动脉夹层动脉瘤（aortic dissection），简称为主动脉夹层，此病系动脉内血液由器质性损伤的内膜撕裂口流入囊性病变的中膜，形成夹层血肿，并由血压驱动沿主动脉环状或纵轴扩展的一种心血管系统的致命性疾病，此病有起病急、发展快、死亡率极高的特点[1]。此病目前是我国病死率最高的心血管疾病。严重的可并发，肺栓塞及急性肾衰等[2]。但在发病患者中，约25%以上的患者在一天内死亡，约50%以上的患者在1周内死亡，90%的患者在1年内死亡[3]。因此加强对主动脉夹层动脉瘤急性期的观察和护理，能够协助医师早期明确诊断和正确开展治疗赢得宝贵的时间，有助于提高患者的生存率。
1 临床资料
1.1 一般资料
选取2010年3月到2012年3月我科室收治的主动脉夹层动脉瘤患者16例，男12例、女4例。年龄57-79岁，平均年龄65.5岁。高血压病例13例，动脉粥样硬化病例3例。发病时间30min-4d。
1.2 临床表现及确诊
主要表现为血压升高（>140/90mmHg），其中14例患者表现为急性突发性前胸、后背及腹部剧烈疼痛，多呈持续性难以忍受的撕裂样及刀割样疼痛，疼痛发生时患者多有大汗淋漓表现及濒死感。2例患者表现为放射性疼痛，疼痛沿脊柱旁动脉向下延伸，甚至能延伸至大腿。3例出现晕厥，2例肢体麻木感觉异常，1例偏瘫。所有病例均由胸部增强CT扫描后确诊为主动脉夹层动脉瘤。
1.3 预后及康复
16例患者中，有3例患者有动脉瘤破裂死亡的危险，并立即实施主动脉替换术；13例由于病情较为缓和，进而采用保守的内科治疗。经过医务人员的抢救和治疗，4例死亡，12例稳定后出院。
2 治疗
2.1 急救措施
对胸腹急性疼痛患者一旦怀疑主动脉夹层动脉瘤，在初断病情后，立即做紧急处置，提供及时有效的护理及治疗。患者绝对卧床休息，持续吸氧4-6L/min，严密监控心电、血压、呼吸等生命体征，建立双静脉通路，必要时行中心静脉只管穿刺术。限制探视人员，保证环境的舒适安静，除去一切可引起血压增高的因素。
如遇到疼痛性质变化、放射范围扩大或强度加剧则预示病情改变，应及时通知医生处理。瘤体破裂诱因的观察及预测也是一项重要环节，如呼吸道感染引起的剧烈咳嗽、活动过度、情绪波动、便秘等都是瘤体破裂的诱因，所以在急救时应注意整体观察和全面了解，做到早发现早治疗。
2.2 常规治疗[4]
①内科治疗：内科保守治疗的主要目的是控制血压（120/70mmHg水平以内），防止主动脉夹层动脉瘤的发展与破裂，常用药物有血管扩张剂、β2受体阻滞剂及钙离子拮抗剂等三大类。必要时可使用镇静止痛药物（如吗啡等）。
②外科治疗：外科手术一直被认为是治疗主动脉夹层动脉瘤的经典方法，近年来Ⅰ、Ⅱ型主动脉夹层动脉瘤多采用此法，常用的外科治疗方法有人工血管置换术和微创的腔内隔绝术等。
3 护理
3.1 一般护理原则
此病患者随时有动脉瘤破裂造成失血性休克猝死的危险，因此事先准备好相应的抢救设备及药品显得极为重要。患者入院后准备好利于抢救的物件，如除颤仪、吸氧器、呼吸机、心电监护仪以及相应的药品，并且迅速打开静脉通路。另外，此病的第一时间确诊可为诊疗赢得宝贵的时间，因此要尽快配合医生安排相应的辅助检查（增强型CT扫描、MRI等），明确病变的类型及程度。此病患者早期应绝对卧床，所以在诊疗过程中，患者应尽量避免震动，防止动脉瘤的扩展。保持患者大便通畅，指导患者健康的排便习惯，同时保持周围环境的宁静，初期减少患者的探视时间，尽量减少影响患者情绪波动的诱因。
剧烈突发疼痛是此病开始时最典型的症状，而且疼痛的发作与缓解是反映病情的发展与否的标志，应该引起高度重视[5]。疼痛一般可放射至头、颈、腹、背等部位，疼痛突然加重提示动脉瘤有破裂的可能，应立即准备应对失血性休克，疼痛突然减轻提示血肿破入血管腔，而疼痛减轻后又反复出现则表明夹层分离后继续扩张。缓解疼痛的方法有很多，常用盐酸哌替啶和吗啡进行镇痛（吗啡3-5mg稀释后静脉注射，盐酸哌替啶50-100mg肌肉注射），16例患者中有11例患者在注射镇痛剂后感觉疼痛减轻，并血压得到控制，5例患者由于过早活动或紧张等因素导致夹层剥离、疼痛加剧。
3.2 体征监测
主动脉夹层动脉瘤起病急、进展快，护理中需要密切留意患者的生命体征。主流观点认为高血压是主动脉夹层动脉瘤最重要的危险因素，研究发现血压波动比单纯血压增高更容易导致夹层的继续分离[6]，所以监控血压变化是护理中的重中之重。理想血压应控制在110-120/60-70mmHg，注意持续监护心律心率呼吸血压，遵医嘱使用血管扩张药，根据血压调整药物剂量，评价降压效果，一般情况下经过降压治疗，疼痛明显减轻是瘤体停止发展的指征，若发现血压突然大幅度下降，还应考虑瘤体破裂的可能，立即报告医生进行处置。控制心率，由于焦虑、恐慌及血压异常，患者常出现心率过快（超过100次/分），可使动脉瘤进一步发展。可口服卡托普利25-50mg，3次/天，将心率控制在60-70次/分为宜，这样可减弱心室收缩力，减少血液对主动脉壁的冲击力。 3.3 心理护理
主动脉夹层动脉瘤系一种急危重症，由于患者对病情不甚了解，容易产生恐慌、焦虑表现，直接或间接升高血压，影响治疗和预后。并且此病发病多表现为突发剧烈的胸背疼痛，患者入院后，医务人员严肃忙碌的诊疗会加重患者的心理负担。所以，医护人员应对患者给予适当的心理支持，鼓励患者分享内心感受，告诉患者此病有治愈的希望，增加其安全感，使其能积极主动地配合诊疗，安全度过危险期，同时我们可以通过镇静止痛让患者安静，避免精神紧张而导致血压升高致使夹层瘤破裂。
3.4 人文关怀
①术后患者：术后患者待血压平稳、疼痛减轻后要做好基础护理，护理中要做到技术娴熟、沉着冷静并有条不紊。让患者体会到关爱重，视患者的疼痛。
②患者家属：一旦有患者确诊为主动脉夹层动脉瘤，应告知家属此病的严重程度，提醒其注意言行举止，以免起患者的高度猜疑而影响抗病情绪。对于患者的合理要求，给予满足。
③临终患者：对于经过积极抢救而未能挽回的生命，护理工作者在实施急救的同时应充满同情心，耐心倾听取患者的需求与希望，助其完成最后的心愿，让临终患者在充满人性温暖的环境中安然离去。
3.5 出院指导[7，8]
病情稳定的出院患者进行适当的出院指导也是十分必要的，护士需详细地介绍主动脉夹层动脉瘤的病因、诱因及预防方法。对患者说明高血压的危害，高血压长期坚持规范治疗，合理安排生活，注意劳逸结合，保持心情舒畅，充足的睡眠也十分必要，注意饮食，低盐饮食，多食水果、蔬菜及富含粗纤维食物，以保持肠道通畅。建议在出院后一年内每月定期复查胸透影像，以后每年复查一次，注意有任何不适和表现应尽快和医生联系。另外选择适合的锻炼方法对康复也有积极的意义，初期可建议在室内缓慢走动，感觉没有困难后，可以开始外出散步，散步有改善血液循环，增加肌肉和骨骼力量等诸多好处。如果进行过外科手术，术后3周内一定要避免剧烈活动，以利于血管内外膜的恢复。出院4-6周后，根据术后综合情况考虑重返工作岗位问题。
4 讨论
主动脉夹层动脉瘤起病急、发展快、病死率高，一旦破裂抢救异常困难。早期确诊及护理将大大提高本病的存活率。护士在日常工作中要正确认识本病的严重性，观察时需要做到及时、仔细、认真，熟练掌握本病的急救和护理技能，准确执行医嘱，实施有效的护理。另外医护人员要树立生命至上的观念，急诊患者来院时要积极主动配合抢救，不能因为费用问题延误治疗，在抢救过程中各部门更要紧密衔接，确保急救通道的畅通无阻，最终为抢救赢得宝贵的时间，提高抢救的存活率。
参考文献：
[1] Setacci F，Sirignano P，De Donato G，et al. Acute aortic dissection： natural history and classification[J]. J Cardiovasc Surg，2010，51（5）： 641.
[2] 刘淼. 主动脉夹层瘤护理体会[J]. 中国实用医药，2008，3（32）： 142- 143.
【关键字】主动脉夹层；血压；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0216-01
主动脉夹层动脉瘤（aortic dissection），简称为主动脉夹层，此病系动脉内血液由器质性损伤的内膜撕裂口流入囊性病变的中膜，形成夹层血肿，并由血压驱动沿主动脉环状或纵轴扩展的一种心血管系统的致命性疾病，此病有起病急、发展快、死亡率极高的特点[1]。此病目前是我国病死率最高的心血管疾病。严重的可并发，肺栓塞及急性肾衰等[2]。但在发病患者中，约25%以上的患者在一天内死亡，约50%以上的患者在1周内死亡，90%的患者在1年内死亡[3]。因此加强对主动脉夹层动脉瘤急性期的观察和护理，能够协助医师早期明确诊断和正确开展治疗赢得宝贵的时间，有助于提高患者的生存率。
1 临床资料
1.1 一般资料
选取2010年3月到2012年3月我科室收治的主动脉夹层动脉瘤患者16例，男12例、女4例。年龄57-79岁，平均年龄65.5岁。高血压病例13例，动脉粥样硬化病例3例。发病时间30min-4d。
1.2 临床表现及确诊
主要表现为血压升高（>140/90mmHg），其中14例患者表现为急性突发性前胸、后背及腹部剧烈疼痛，多呈持续性难以忍受的撕裂样及刀割样疼痛，疼痛发生时患者多有大汗淋漓表现及濒死感。2例患者表现为放射性疼痛，疼痛沿脊柱旁动脉向下延伸，甚至能延伸至大腿。3例出现晕厥，2例肢体麻木感觉异常，1例偏瘫。所有病例均由胸部增强CT扫描后确诊为主动脉夹层动脉瘤。
1.3 预后及康复
16例患者中，有3例患者有动脉瘤破裂死亡的危险，并立即实施主动脉替换术；13例由于病情较为缓和，进而采用保守的内科治疗。经过医务人员的抢救和治疗，4例死亡，12例稳定后出院。
2 治疗
2.1 急救措施
对胸腹急性疼痛患者一旦怀疑主动脉夹层动脉瘤，在初断病情后，立即做紧急处置，提供及时有效的护理及治疗。患者绝对卧床休息，持续吸氧4-6L/min，严密监控心电、血压、呼吸等生命体征，建立双静脉通路，必要时行中心静脉只管穿刺术。限制探视人员，保证环境的舒适安静，除去一切可引起血压增高的因素。
如遇到疼痛性质变化、放射范围扩大或强度加剧则预示病情改变，应及时通知医生处理。瘤体破裂诱因的观察及预测也是一项重要环节，如呼吸道感染引起的剧烈咳嗽、活动过度、情绪波动、便秘等都是瘤体破裂的诱因，所以在急救时应注意整体观察和全面了解，做到早发现早治疗。
2.2 常规治疗[4]
①内科治疗：内科保守治疗的主要目的是控制血压（120/70mmHg水平以内），防止主动脉夹层动脉瘤的发展与破裂，常用药物有血管扩张剂、β2受体阻滞剂及钙离子拮抗剂等三大类。必要时可使用镇静止痛药物（如吗啡等）。
②外科治疗：外科手术一直被认为是治疗主动脉夹层动脉瘤的经典方法，近年来Ⅰ、Ⅱ型主动脉夹层动脉瘤多采用此法，常用的外科治疗方法有人工血管置换术和微创的腔内隔绝术等。
3 护理
3.1 一般护理原则
此病患者随时有动脉瘤破裂造成失血性休克猝死的危险，因此事先准备好相应的抢救设备及药品显得极为重要。患者入院后准备好利于抢救的物件，如除颤仪、吸氧器、呼吸机、心电监护仪以及相应的药品，并且迅速打开静脉通路。另外，此病的第一时间确诊可为诊疗赢得宝贵的时间，因此要尽快配合医生安排相应的辅助检查（增强型CT扫描、MRI等），明确病变的类型及程度。此病患者早期应绝对卧床，所以在诊疗过程中，患者应尽量避免震动，防止动脉瘤的扩展。保持患者大便通畅，指导患者健康的排便习惯，同时保持周围环境的宁静，初期减少患者的探视时间，尽量减少影响患者情绪波动的诱因。
剧烈突发疼痛是此病开始时最典型的症状，而且疼痛的发作与缓解是反映病情的发展与否的标志，应该引起高度重视[5]。疼痛一般可放射至头、颈、腹、背等部位，疼痛突然加重提示动脉瘤有破裂的可能，应立即准备应对失血性休克，疼痛突然减轻提示血肿破入血管腔，而疼痛减轻后又反复出现则表明夹层分离后继续扩张。缓解疼痛的方法有很多，常用盐酸哌替啶和吗啡进行镇痛（吗啡3-5mg稀释后静脉注射，盐酸哌替啶50-100mg肌肉注射），16例患者中有11例患者在注射镇痛剂后感觉疼痛减轻，并血压得到控制，5例患者由于过早活动或紧张等因素导致夹层剥离、疼痛加剧。
3.2 体征监测
主动脉夹层动脉瘤起病急、进展快，护理中需要密切留意患者的生命体征。主流观点认为高血压是主动脉夹层动脉瘤最重要的危险因素，研究发现血压波动比单纯血压增高更容易导致夹层的继续分离[6]，所以监控血压变化是护理中的重中之重。理想血压应控制在110-120/60-70mmHg，注意持续监护心律心率呼吸血压，遵医嘱使用血管扩张药，根据血压调整药物剂量，评价降压效果，一般情况下经过降压治疗，疼痛明显减轻是瘤体停止发展的指征，若发现血压突然大幅度下降，还应考虑瘤体破裂的可能，立即报告医生进行处置。控制心率，由于焦虑、恐慌及血压异常，患者常出现心率过快（超过100次/分），可使动脉瘤进一步发展。可口服卡托普利25-50mg，3次/天，将心率控制在60-70次/分为宜，这样可减弱心室收缩力，减少血液对主动脉壁的冲击力。 3.3 心理护理
主动脉夹层动脉瘤系一种急危重症，由于患者对病情不甚了解，容易产生恐慌、焦虑表现，直接或间接升高血压，影响治疗和预后。并且此病发病多表现为突发剧烈的胸背疼痛，患者入院后，医务人员严肃忙碌的诊疗会加重患者的心理负担。所以，医护人员应对患者给予适当的心理支持，鼓励患者分享内心感受，告诉患者此病有治愈的希望，增加其安全感，使其能积极主动地配合诊疗，安全度过危险期，同时我们可以通过镇静止痛让患者安静，避免精神紧张而导致血压升高致使夹层瘤破裂。
3.4 人文关怀
①术后患者：术后患者待血压平稳、疼痛减轻后要做好基础护理，护理中要做到技术娴熟、沉着冷静并有条不紊。让患者体会到关爱重，视患者的疼痛。
②患者家属：一旦有患者确诊为主动脉夹层动脉瘤，应告知家属此病的严重程度，提醒其注意言行举止，以免起患者的高度猜疑而影响抗病情绪。对于患者的合理要求，给予满足。
③临终患者：对于经过积极抢救而未能挽回的生命，护理工作者在实施急救的同时应充满同情心，耐心倾听取患者的需求与希望，助其完成最后的心愿，让临终患者在充满人性温暖的环境中安然离去。
3.5 出院指导[7，8]
病情稳定的出院患者进行适当的出院指导也是十分必要的，护士需详细地介绍主动脉夹层动脉瘤的病因、诱因及预防方法。对患者说明高血压的危害，高血压长期坚持规范治疗，合理安排生活，注意劳逸结合，保持心情舒畅，充足的睡眠也十分必要，注意饮食，低盐饮食，多食水果、蔬菜及富含粗纤维食物，以保持肠道通畅。建议在出院后一年内每月定期复查胸透影像，以后每年复查一次，注意有任何不适和表现应尽快和医生联系。另外选择适合的锻炼方法对康复也有积极的意义，初期可建议在室内缓慢走动，感觉没有困难后，可以开始外出散步，散步有改善血液循环，增加肌肉和骨骼力量等诸多好处。如果进行过外科手术，术后3周内一定要避免剧烈活动，以利于血管内外膜的恢复。出院4-6周后，根据术后综合情况考虑重返工作岗位问题。
4 讨论
主动脉夹层动脉瘤起病急、发展快、病死率高，一旦破裂抢救异常困难。早期确诊及护理将大大提高本病的存活率。护士在日常工作中要正确认识本病的严重性，观察时需要做到及时、仔细、认真，熟练掌握本病的急救和护理技能，准确执行医嘱，实施有效的护理。另外医护人员要树立生命至上的观念，急诊患者来院时要积极主动配合抢救，不能因为费用问题延误治疗，在抢救过程中各部门更要紧密衔接，确保急救通道的畅通无阻，最终为抢救赢得宝贵的时间，提高抢救的存活率。
参考文献：
[1] Setacci F，Sirignano P，De Donato G，et al. Acute aortic dissection： natural history and classification[J]. J Cardiovasc Surg，2010，51（5）： 641.
[2] 刘淼. 主动脉夹层瘤护理体会[J]. 中国实用医药，2008，3（32）： 142- 143.