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摘要：目的：探讨后腹腔镜下治疗有同侧手术史的病例。方法：采用经腹膜后途径二次肾上腺区腹腔镜手术治疗4例复发患者。结论：对于既往有手术史的患者，合适的病例再次行后腹腔镜手术安全可行，采用个性化的治疗方案，做好术前术中术后的护理，保证手术效果及患者安全。
关键词：腹膜后途径；二次；手术配合
腹腔镜手术在泌尿外科的应用逐步普及以及腹腔镜技术的提高，不少患者术后因病情需要需行二次手术。既往有手术史的患者再次接受腹腔镜手术在普外科、妇科中均见报道[1][2]。但对于后腹腔镜下治疗有同侧手术史的病例报道较少[3]。由于第一次腹腔镜手术致手术区域粘连、解剖结构改变等因素，二次腹腔镜手术相对困难。因此，术中配合更显重要。2011年1月～2014年1月，我们对4例需要再次手术者施行同侧后腹腔镜下手术均获成功，效果良好，现报告如下。
1资料与方法
1.1 临床资料 本组4例，男1例，女3例，年龄36～58岁，平均41.6岁。本次手术距上次手术时间0.5-4.3年，平均2.5年。1例左肾上腺嗜铬细胞瘤行后腹腔镜手术术后4.3年，再次出现阵发性高血压，CT提示左肾上腺区1.5cm占位，考虑嗜铬细胞瘤复发；2例肾上腺醛固酮腺瘤患者因高血压、低血钾就诊，分别于0.5年、1.5年前当地医院行腹腔镜下肾上腺切除术，术后症状无明显缓解，我院CT提示肾上腺区可见1.5cm、1.0cm腺瘤；1例为3年前因高血压行后腹腔镜下右肾上腺切除术，术后病理：右肾上腺结节样增生，我院CT提示：右肾上腺2.5cm占位。病例人选标准：无腹腔手术史，距上次手术半年以上，无瘢痕体质，良性病变，无其他不能耐受手术的合并疾病。
1.2 手术方法 气管插管静脉复合麻醉。患者取健侧卧位，抬高腰桥。第1个操作孔在髂嵴上方2cm，可避开上次手术切口或孔道，直视下正确找到分离层次进入后腹膜腔，手指扩张满意后置入自制水囊扩张。第2个操作孔在第12肋下2 cm与骶棘肌外侧交界处或腋后线与12肋交点下，第三个操作孔在12肋下与腋前线交点。二次肾上腺手术时先于肾中下极处找到肾脏，再沿肾脏包膜层面向上游离至肾上极内侧寻找肾上腺。能否充分游离肾脏是二次手术成败的关键。术后手术部位放置引流管。
2 结果
手术均获成功，无中转开腹。4例患者均行肾上腺全切术，无肾上腺残留。1例腹膜损伤，无腹腔内脏器损伤，术后第3天胃肠道恢复，逐渐进食。3例无腹膜损伤患者术后第一天给予进食。术后3-5d拔除引流管。手术时间75-183 min，平均10l min；术中出血量50-300 ml，平均136 ml。；术后住院4-10d，平均6.8 d。4例随访4-42个月，患者恢复良好，肿瘤未见复发，未见重大并发症。
3 护理配合
3.1 术前准备
3.1.1 术前访视 常规术前访视患者，了解病情及各项化验检查结果，和患者交谈，介绍麻醉、手术注意事项、腔镜手术的优点等。患者因为其二次手术，我们更应该耐心细致地与其交谈，解除患者焦虑恐惧心理，使其以最佳心理状态接受手术。
3.1.2 物品准备 术前确保相关设备性能良好。准备腹腔镜系统、常规腹腔镜手术器械。特殊器械：超声刀、分离钳、吸引器、钛夹钳及大小钛夹若干、自制水囊，另备标本袋、摆体位的各种衬垫等。
3.1.3 体位护理 气管插管后取健侧卧位，升高腰桥。患侧下肢稍向前伸直，健侧下肢取髋膝屈曲近90°位，两膝间垫软枕，防止压伤，并用约束带固定。骨盆前后用骨盆固定器固定，中间垫枕防止患者躯干倾斜，双上肢平伸于托手架上并用海绵垫垫好固定。手术中患者体位的固定对手术顺利进行起着很大的作用，手术体位的摆放既要使患者感觉舒适，不壓伤肢体，又要不影响患者呼吸循环功能，同时使术野暴露良好。患者体位固定妥当后，全面牢靠粘贴负极板于患者的肌肉丰厚处。
3.2术中护理 术中密切观察手术进展情况，随时添加台上所需各种用物，定时按摩患者肢体，以确保手术安全、顺利进行。由于二次手术，组织粘连严重，手术难度大，手术时间长，我们更应配合麻醉医生，密切观察患者生命体征的变化，随时做好输血、中转开放等可能。
4 体会
自1992年国内首次报道腹腔镜在泌尿外科的应用以来[4]，腹腔镜手术在泌尿外科逐步普及。少数患者术后因病情需要需行二次手术，同时由于二次手术，组织粘连严重，手术难度大，手术时间长，因此术中配合及设备的良好运转成为手术成功与否的重要因素。笔者认为需要着重做好以下几点：1 适时做好心理护理。患者对手术缺乏了解，对手术有顾虑，因此，在术前访视时要向患者介绍手术方法、体位、手术的先进性、安全性及成功率，解除患者顾虑，使其积极配合手术；2 确保体位的舒适。由于手术时间较首次手术时间长，避免手臂受压，头部放头圈使头颅固定，髂部、膝部、踝部垫软垫，以减少对骨突出部位的压迫，患侧腿伸直，健侧腿弯曲，以利于术野的暴露。3 二次手术组织粘连严重，有效建立后腹膜腔隙是手术成功的关键。本中心一般采用水囊扩张法来扩大腹膜后间隙。自制水囊既经济又实用，所以水囊制作至关重要。既不能太紧以免影响入水，又不能太松导致水囊脱落于腹膜腔内；4 观察病情。术中配合麻醉医生，密切观察患者生命体征，保证静脉通道通畅；5 熟练的手术配合。器械护士需熟悉器械的名称、性能及手术步骤，做到准确、快速地传递器械，认真、主动地配合手术；巡回护士要熟练掌握仪器性能、使用步骤、连接方式。
随着后腹腔镜手术技巧和经验的积累，其适应证也在不断扩大，对既往有手术史的患者，对于合适的病例再次行后腹腔镜手术可行，本组病例少，尚须积累更多病例证实其安全性和可行性。
参考文献：
[1]Hu M，Zhao G，Xu D，et al.Laparoscopic repeat resection ofrecurrent hepatocellular carcinoma.World J surg，2011，35（3）：648—655.
[2]Lecuru F，Leonard F，Philippe Jais J，et a1. Laparoscopy in patients with prior surgery：results of the blind approach. JSLS，200l，5（1）：13—16.
[3]Shadpour P，Haghighi R，Maghsoudi R，et a1.Laparoscopic redopyeloplasty after failed open surgery[J].Urol J，2011，8（1）：31—37.
[4]魏革，刘苏君.手术室护理学.人民军医出版社，2001：102.
[5]那彦群，郭应禄.腹腔镜手术在泌尿外科的应用（附二例报告）.中华泌尿外科杂志，1992，13：302—304.
关键词：腹膜后途径；二次；手术配合
腹腔镜手术在泌尿外科的应用逐步普及以及腹腔镜技术的提高，不少患者术后因病情需要需行二次手术。既往有手术史的患者再次接受腹腔镜手术在普外科、妇科中均见报道[1][2]。但对于后腹腔镜下治疗有同侧手术史的病例报道较少[3]。由于第一次腹腔镜手术致手术区域粘连、解剖结构改变等因素，二次腹腔镜手术相对困难。因此，术中配合更显重要。2011年1月～2014年1月，我们对4例需要再次手术者施行同侧后腹腔镜下手术均获成功，效果良好，现报告如下。
1资料与方法
1.1 临床资料 本组4例，男1例，女3例，年龄36～58岁，平均41.6岁。本次手术距上次手术时间0.5-4.3年，平均2.5年。1例左肾上腺嗜铬细胞瘤行后腹腔镜手术术后4.3年，再次出现阵发性高血压，CT提示左肾上腺区1.5cm占位，考虑嗜铬细胞瘤复发；2例肾上腺醛固酮腺瘤患者因高血压、低血钾就诊，分别于0.5年、1.5年前当地医院行腹腔镜下肾上腺切除术，术后症状无明显缓解，我院CT提示肾上腺区可见1.5cm、1.0cm腺瘤；1例为3年前因高血压行后腹腔镜下右肾上腺切除术，术后病理：右肾上腺结节样增生，我院CT提示：右肾上腺2.5cm占位。病例人选标准：无腹腔手术史，距上次手术半年以上，无瘢痕体质，良性病变，无其他不能耐受手术的合并疾病。
1.2 手术方法 气管插管静脉复合麻醉。患者取健侧卧位，抬高腰桥。第1个操作孔在髂嵴上方2cm，可避开上次手术切口或孔道，直视下正确找到分离层次进入后腹膜腔，手指扩张满意后置入自制水囊扩张。第2个操作孔在第12肋下2 cm与骶棘肌外侧交界处或腋后线与12肋交点下，第三个操作孔在12肋下与腋前线交点。二次肾上腺手术时先于肾中下极处找到肾脏，再沿肾脏包膜层面向上游离至肾上极内侧寻找肾上腺。能否充分游离肾脏是二次手术成败的关键。术后手术部位放置引流管。
2 结果
手术均获成功，无中转开腹。4例患者均行肾上腺全切术，无肾上腺残留。1例腹膜损伤，无腹腔内脏器损伤，术后第3天胃肠道恢复，逐渐进食。3例无腹膜损伤患者术后第一天给予进食。术后3-5d拔除引流管。手术时间75-183 min，平均10l min；术中出血量50-300 ml，平均136 ml。；术后住院4-10d，平均6.8 d。4例随访4-42个月，患者恢复良好，肿瘤未见复发，未见重大并发症。
3 护理配合
3.1 术前准备
3.1.1 术前访视 常规术前访视患者，了解病情及各项化验检查结果，和患者交谈，介绍麻醉、手术注意事项、腔镜手术的优点等。患者因为其二次手术，我们更应该耐心细致地与其交谈，解除患者焦虑恐惧心理，使其以最佳心理状态接受手术。
3.1.2 物品准备 术前确保相关设备性能良好。准备腹腔镜系统、常规腹腔镜手术器械。特殊器械：超声刀、分离钳、吸引器、钛夹钳及大小钛夹若干、自制水囊，另备标本袋、摆体位的各种衬垫等。
3.1.3 体位护理 气管插管后取健侧卧位，升高腰桥。患侧下肢稍向前伸直，健侧下肢取髋膝屈曲近90°位，两膝间垫软枕，防止压伤，并用约束带固定。骨盆前后用骨盆固定器固定，中间垫枕防止患者躯干倾斜，双上肢平伸于托手架上并用海绵垫垫好固定。手术中患者体位的固定对手术顺利进行起着很大的作用，手术体位的摆放既要使患者感觉舒适，不壓伤肢体，又要不影响患者呼吸循环功能，同时使术野暴露良好。患者体位固定妥当后，全面牢靠粘贴负极板于患者的肌肉丰厚处。
3.2术中护理 术中密切观察手术进展情况，随时添加台上所需各种用物，定时按摩患者肢体，以确保手术安全、顺利进行。由于二次手术，组织粘连严重，手术难度大，手术时间长，我们更应配合麻醉医生，密切观察患者生命体征的变化，随时做好输血、中转开放等可能。
4 体会
自1992年国内首次报道腹腔镜在泌尿外科的应用以来[4]，腹腔镜手术在泌尿外科逐步普及。少数患者术后因病情需要需行二次手术，同时由于二次手术，组织粘连严重，手术难度大，手术时间长，因此术中配合及设备的良好运转成为手术成功与否的重要因素。笔者认为需要着重做好以下几点：1 适时做好心理护理。患者对手术缺乏了解，对手术有顾虑，因此，在术前访视时要向患者介绍手术方法、体位、手术的先进性、安全性及成功率，解除患者顾虑，使其积极配合手术；2 确保体位的舒适。由于手术时间较首次手术时间长，避免手臂受压，头部放头圈使头颅固定，髂部、膝部、踝部垫软垫，以减少对骨突出部位的压迫，患侧腿伸直，健侧腿弯曲，以利于术野的暴露。3 二次手术组织粘连严重，有效建立后腹膜腔隙是手术成功的关键。本中心一般采用水囊扩张法来扩大腹膜后间隙。自制水囊既经济又实用，所以水囊制作至关重要。既不能太紧以免影响入水，又不能太松导致水囊脱落于腹膜腔内；4 观察病情。术中配合麻醉医生，密切观察患者生命体征，保证静脉通道通畅；5 熟练的手术配合。器械护士需熟悉器械的名称、性能及手术步骤，做到准确、快速地传递器械，认真、主动地配合手术；巡回护士要熟练掌握仪器性能、使用步骤、连接方式。
随着后腹腔镜手术技巧和经验的积累，其适应证也在不断扩大，对既往有手术史的患者，对于合适的病例再次行后腹腔镜手术可行，本组病例少，尚须积累更多病例证实其安全性和可行性。
参考文献：
[1]Hu M，Zhao G，Xu D，et al.Laparoscopic repeat resection ofrecurrent hepatocellular carcinoma.World J surg，2011，35（3）：648—655.
[2]Lecuru F，Leonard F，Philippe Jais J，et a1. Laparoscopy in patients with prior surgery：results of the blind approach. JSLS，200l，5（1）：13—16.
[3]Shadpour P，Haghighi R，Maghsoudi R，et a1.Laparoscopic redopyeloplasty after failed open surgery[J].Urol J，2011，8（1）：31—37.
[4]魏革，刘苏君.手术室护理学.人民军医出版社，2001：102.
[5]那彦群，郭应禄.腹腔镜手术在泌尿外科的应用（附二例报告）.中华泌尿外科杂志，1992，13：302—304.