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作者单位：615000 四川省凉山州第一人民医院长安分院
通讯作者：肖志季
【摘要】 目的 分析鼻咽癌常规放疗中面颈联合射野与颈部射野衔接情况对颈部皮肤反应的影响。方法 选择笔者所在医院2009年7月～2011年7月收治的39例首次根治性放疗的鼻咽癌患者，均予面颈联合野及单颈前野照射，根据衔接及射野交界移动的不同分为四组。第一组13例，在颈5椎体下衔接，照38 Gy/19F后将射野下界上移1 cm；第二组11例，在颈4椎体下衔接，照19次后射野下界上移1 cm；第三组8例，在颈4椎体下衔接，照10次及照19次后均将射野下界上移1 cm；第四组7例，在颈4椎体下衔接，照25次后射野下界才移动。放疗4～6周观察2、3级急性皮肤反应。结果 四组上颈部反应分别为53.8%、45.5%、12.5%和100%，下颈部反应分别为84.6%、18.2%、25%、28.5%。第二组加第三组的平均值和第四组的上颈部反应分别为31.5%和100%，P<0.01。第一组和第二组在下颈部的反应分别为84.6%和18.2%，P<0.01，第二组和第三组上颈部皮肤反应为45.5%和12.5%，P<0.01。结论 移动野交界线和不移动时皮肤反应差异有统计学意义（P<0.01）。移动1次与移动2次差异有统计学意义。面颈野下界过低会造成下颈部皮肤反应显著加重。
【关键词】 鼻咽癌； 面颈联合野衔接； 皮肤反应
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.06.047
鼻咽癌的首选治疗手段是根治性放疗，近年随着体位固定改进及调强放疗的开展和普及，鼻咽癌的5年生存率有较大提高，综合各期的5年生存率由50%提高到70%左右。但是目前内地大多数地市级医院的放疗设备还比较落后，常规放射治疗还是主要的治疗手段。面颈联合野及颈部单前野切线照射都是常规主要射野，相邻野的衔接容易造成野交界的剂量热点及冷点，导致皮肤及气管、食管的损伤，本研究主要就皮肤反应加重的区域进行分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 笔者所在医院2009年7月～2011年7月收治39名鼻咽癌患者，其中男25例，女14例；年龄25～71岁，中位年龄42岁；病理诊断低分化癌27例，低分化鳞癌12例。根据AJCC第7版肿瘤TNM分期，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ期分别为6例、10例、14例及9例。
1.2 方法 所有患者治疗前先进行鼻咽部MRI及CT扫描检查，放疗前先进行5-FU 1000 mg加顺铂100 mg方案诱导化疗1次，所有患者进行头颈肩S型热塑膜固定，含口塞，模拟定位摄片，根据病员MRI及CT情况勾画靶区并制作整体挡铅块。等中心点放在环椎下方前缘，面颈联合野照射38 Gy/19F，下颈锁骨上单前野行半野接野照射（颈部前野是使用下半射野），所有病员根据病情（主要是由颈部肿块的大小）来决定颈部野下界，尽量不在肿块上分野。射野上界与面颈联合野下界在体中线接野，剂量38 Gy/19F后，面颈联合缩野避脊髓加量12 Gy/6F，颈后区用9 MeV电子线照射12 Gy/6F，同时将面颈野下界上收1 cm，同步上移下颈锁骨野上界。鼻咽部予小面颈野或耳前野补量，总剂量达到70～74 Gy，颈部转移淋巴结区予9 MeV电子线补量到66 Gy。根据面颈联合野下界位置不同以及衔接处移动情况分为四组。第一组13例，在颈5椎体下衔接，照38 Gy/19F后将射野下界上移1 cm；第二组11例，在颈4椎体下衔接，照19次后射野下界上移1 cm；第三组8例，在颈4椎体下衔接，照10次及照19次后均将射野下界上移1 cm；第四组7例，在颈4椎体下衔接，照25次后射野下界才移动。本研究只观察放疗5～7周时皮肤反应，鼻咽癌放疗中皮肤反应的修复一般在6周内就能完成。
1.3 统计学处理 采用SPSS 16.0软件分析，采用百分比表示，以P<0.01为差异有统计学意义。
2 结果
所有患者随访率100%，患者治疗4～6周后出现了不同程度的皮肤反应。第二组和第四组的上颈部反应分别为45.5%和100%，表明移动1次野交界线和不移动时皮肤反应差异有统计学意义（P<0.01）。第一组和第二组在下颈部的反应分别为84.6%和18.2%，表明面颈野下界过低可以造成下颈部皮肤反应加重。第二组和第三组上颈部皮肤反应为45.5%和12.5%，表明移动1次与移动2次差异有统计学意义（P<0.01）。见表1。
表1 上颈部胸锁乳突肌前缘及下颈胸锁乳突肌后方皮肤的2到3级皮肤反应情况［n（%）］
组别总例数上颈部皮肤反应例数下颈部皮肤反应例数
第一组137（53.8）11（84.6）#
第二组115（45.5）*△2（18.2）
第三组81（12.5）2（25.0）
第四组77（100.0）2（28.6）
注：与第四组比较，*P<0.01；与第二组比较，#P<0.01；与第三组比较，△P<0.01
3 讨论
各家医院报道鼻咽癌根治性放疗中急性皮肤反应发生率都不同，冯梅、郎锦义等［1］报道582例鼻咽癌根治性IMRT调强放疗后2、3级急性皮肤反应为28%；周彬、石梅等［2］报道133例鼻咽癌IMRT调强放疗后2、3级急性皮肤反应为47.2%。多数文献报道的常规放疗的皮肤反应60%～80%，出现这些差异的原因主要是射野衔接方式的不同。鼻咽癌的放疗接野中，因为散射的存在，颈部接野的地方有一定剂量重叠。陈露斯等［3］研究发现，面颈联合野与下颈锁骨上野衔接处，处于舌骨下缘水平附近组织位于110%等剂量线内，最高剂量可能达220%，容易导致相邻野处出现2级以上放射性皮炎。用单个等中心双半野照射能解决颈部接野的剂量问题，但因头部和颈部的体厚不一致，以及半束照射产生的离轴比增大导致剂量均匀性相差20%以上［4］。也存在颅底剂量欠缺及颞叶脑组织受照射体积增多等问题。Orbach等［5］认为对于诱导化疗后肿瘤消退好的患者，可以降低根治剂量，并不影响疗效，但是需要进一步大样本研究证实。Ozyar等［6］报道放疗剂量≥66 GY能提高局部控制率，但对总生存率无明显提高。笔者所在医院对每例患者均先用5-FU加顺铂诱导化疗再行根治性放疗，剂量为70～74 Gy，面颈联合野下界同颈部前野存在2°～3°的夹角，在体中线接野时入射方向有2 mm的重叠，出射方向则重叠5 mm左右。徐国平等［7］研究认为，面颈联合野与下颈锁骨上单前野0°方向表面重叠2 mm时，最高剂量是参考剂量的124%，大大增加了放射性皮肤损伤的发生率和等级。上颈部胸锁乳突肌前出现2、3级皮肤反应的原因有衔接处的剂量重叠；笔者所在医院所用体膜的电子污染造成皮肤表面剂量提高18%～25%；上颈胸锁乳突肌前的体厚只有6～8 cm，放疗剂量按鼻咽部14～16 cm厚度计算，导致上颈胸锁乳突肌前的剂量大大超过鼻咽部剂量。在颈5椎体下缘接野时，因为散射的原因，出射方向重叠可能达到8 mm，重叠区位于下颈胸锁乳突肌后缘，这是下颈皮肤出现2、3级皮肤反应的重要原因之一，其次是体膜的电子污染提高皮肤表面剂量以及下颈部皮肤易受衣领摩擦等因素影响。照射中及时上移射野交界线是可行的办法。笔者所在医院采用3次向上移动射野的办法，即照射10次，19次，25次后均同步上移动1 cm下界，无一例病员出现3级皮肤反应。陈震章等［8］提出早期鼻咽癌常规放疗时，面颈联合缩野与下颈锁骨上单前野衔接移位方案较常规衔接方案可以明显改善衔接处剂量分布。
参 考 文 献
［1］ 冯梅,郎锦义,范子煊,等.582例鼻咽癌调强放疗5年远期疗效及预后分析［J］.中华放射肿瘤学杂志,2011,20(5):369-373.
［2］ 周彬,石梅,王建华,等.中国西北地区133例鼻咽癌调强放疗的预后分析［J］.中华放射肿瘤学杂志,2011,20(5):374-378.
［3］ 陈露斯,胡学峰.鼻咽癌常规放疗中面颈联合野的剂量分布研究［J］.国际医药卫生导报,2008,14(8):42-45.
［4］ 吴超权,钟鹤立,李先明,等.鼻咽癌放射治疗照射野最佳衔接方法的探讨［J］.中华放射肿瘤学杂志,2002,11(2):88-90.
［5］ Orbach D, Brisse. Radiation and chemotherapy combination for nasopharynged carcinoma in children: radiotherapy dose adaptation after chemotherapy response to minimizl late effects pediatr blood［J］. Cancer,2008,50:849-853.
［6］ Ozyar E, Selek U, Laskar S, et al. Treatment results of 165 pediatric patients with non-metastatic nasopharyngeal carcinoma: a Rare Cancer Network study［J］. Radiotherapy and oncology,2006,81(1):39-46.
［7］ 徐国平,沐金明,裴红蕾.鼻咽癌常规放疗中面颈联合野和下颈野衔接的探讨［J］.临床肿瘤学杂志,2008,13(12):1108-1110.
［8］ 陈震章,黄生富,翟振宇,等.早期鼻咽癌常规放疗相邻野衔接设计的剂量学研究［J］.临床肿瘤学杂志,2010,15(6):534-536.
（收稿日期：2011-12-16）
（本文编辑：王宇）
通讯作者：肖志季
【摘要】 目的 分析鼻咽癌常规放疗中面颈联合射野与颈部射野衔接情况对颈部皮肤反应的影响。方法 选择笔者所在医院2009年7月～2011年7月收治的39例首次根治性放疗的鼻咽癌患者，均予面颈联合野及单颈前野照射，根据衔接及射野交界移动的不同分为四组。第一组13例，在颈5椎体下衔接，照38 Gy/19F后将射野下界上移1 cm；第二组11例，在颈4椎体下衔接，照19次后射野下界上移1 cm；第三组8例，在颈4椎体下衔接，照10次及照19次后均将射野下界上移1 cm；第四组7例，在颈4椎体下衔接，照25次后射野下界才移动。放疗4～6周观察2、3级急性皮肤反应。结果 四组上颈部反应分别为53.8%、45.5%、12.5%和100%，下颈部反应分别为84.6%、18.2%、25%、28.5%。第二组加第三组的平均值和第四组的上颈部反应分别为31.5%和100%，P<0.01。第一组和第二组在下颈部的反应分别为84.6%和18.2%，P<0.01，第二组和第三组上颈部皮肤反应为45.5%和12.5%，P<0.01。结论 移动野交界线和不移动时皮肤反应差异有统计学意义（P<0.01）。移动1次与移动2次差异有统计学意义。面颈野下界过低会造成下颈部皮肤反应显著加重。
【关键词】 鼻咽癌； 面颈联合野衔接； 皮肤反应
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.06.047
鼻咽癌的首选治疗手段是根治性放疗，近年随着体位固定改进及调强放疗的开展和普及，鼻咽癌的5年生存率有较大提高，综合各期的5年生存率由50%提高到70%左右。但是目前内地大多数地市级医院的放疗设备还比较落后，常规放射治疗还是主要的治疗手段。面颈联合野及颈部单前野切线照射都是常规主要射野，相邻野的衔接容易造成野交界的剂量热点及冷点，导致皮肤及气管、食管的损伤，本研究主要就皮肤反应加重的区域进行分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 笔者所在医院2009年7月～2011年7月收治39名鼻咽癌患者，其中男25例，女14例；年龄25～71岁，中位年龄42岁；病理诊断低分化癌27例，低分化鳞癌12例。根据AJCC第7版肿瘤TNM分期，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ期分别为6例、10例、14例及9例。
1.2 方法 所有患者治疗前先进行鼻咽部MRI及CT扫描检查，放疗前先进行5-FU 1000 mg加顺铂100 mg方案诱导化疗1次，所有患者进行头颈肩S型热塑膜固定，含口塞，模拟定位摄片，根据病员MRI及CT情况勾画靶区并制作整体挡铅块。等中心点放在环椎下方前缘，面颈联合野照射38 Gy/19F，下颈锁骨上单前野行半野接野照射（颈部前野是使用下半射野），所有病员根据病情（主要是由颈部肿块的大小）来决定颈部野下界，尽量不在肿块上分野。射野上界与面颈联合野下界在体中线接野，剂量38 Gy/19F后，面颈联合缩野避脊髓加量12 Gy/6F，颈后区用9 MeV电子线照射12 Gy/6F，同时将面颈野下界上收1 cm，同步上移下颈锁骨野上界。鼻咽部予小面颈野或耳前野补量，总剂量达到70～74 Gy，颈部转移淋巴结区予9 MeV电子线补量到66 Gy。根据面颈联合野下界位置不同以及衔接处移动情况分为四组。第一组13例，在颈5椎体下衔接，照38 Gy/19F后将射野下界上移1 cm；第二组11例，在颈4椎体下衔接，照19次后射野下界上移1 cm；第三组8例，在颈4椎体下衔接，照10次及照19次后均将射野下界上移1 cm；第四组7例，在颈4椎体下衔接，照25次后射野下界才移动。本研究只观察放疗5～7周时皮肤反应，鼻咽癌放疗中皮肤反应的修复一般在6周内就能完成。
1.3 统计学处理 采用SPSS 16.0软件分析，采用百分比表示，以P<0.01为差异有统计学意义。
2 结果
所有患者随访率100%，患者治疗4～6周后出现了不同程度的皮肤反应。第二组和第四组的上颈部反应分别为45.5%和100%，表明移动1次野交界线和不移动时皮肤反应差异有统计学意义（P<0.01）。第一组和第二组在下颈部的反应分别为84.6%和18.2%，表明面颈野下界过低可以造成下颈部皮肤反应加重。第二组和第三组上颈部皮肤反应为45.5%和12.5%，表明移动1次与移动2次差异有统计学意义（P<0.01）。见表1。
表1 上颈部胸锁乳突肌前缘及下颈胸锁乳突肌后方皮肤的2到3级皮肤反应情况［n（%）］
组别总例数上颈部皮肤反应例数下颈部皮肤反应例数
第一组137（53.8）11（84.6）#
第二组115（45.5）*△2（18.2）
第三组81（12.5）2（25.0）
第四组77（100.0）2（28.6）
注：与第四组比较，*P<0.01；与第二组比较，#P<0.01；与第三组比较，△P<0.01
3 讨论
各家医院报道鼻咽癌根治性放疗中急性皮肤反应发生率都不同，冯梅、郎锦义等［1］报道582例鼻咽癌根治性IMRT调强放疗后2、3级急性皮肤反应为28%；周彬、石梅等［2］报道133例鼻咽癌IMRT调强放疗后2、3级急性皮肤反应为47.2%。多数文献报道的常规放疗的皮肤反应60%～80%，出现这些差异的原因主要是射野衔接方式的不同。鼻咽癌的放疗接野中，因为散射的存在，颈部接野的地方有一定剂量重叠。陈露斯等［3］研究发现，面颈联合野与下颈锁骨上野衔接处，处于舌骨下缘水平附近组织位于110%等剂量线内，最高剂量可能达220%，容易导致相邻野处出现2级以上放射性皮炎。用单个等中心双半野照射能解决颈部接野的剂量问题，但因头部和颈部的体厚不一致，以及半束照射产生的离轴比增大导致剂量均匀性相差20%以上［4］。也存在颅底剂量欠缺及颞叶脑组织受照射体积增多等问题。Orbach等［5］认为对于诱导化疗后肿瘤消退好的患者，可以降低根治剂量，并不影响疗效，但是需要进一步大样本研究证实。Ozyar等［6］报道放疗剂量≥66 GY能提高局部控制率，但对总生存率无明显提高。笔者所在医院对每例患者均先用5-FU加顺铂诱导化疗再行根治性放疗，剂量为70～74 Gy，面颈联合野下界同颈部前野存在2°～3°的夹角，在体中线接野时入射方向有2 mm的重叠，出射方向则重叠5 mm左右。徐国平等［7］研究认为，面颈联合野与下颈锁骨上单前野0°方向表面重叠2 mm时，最高剂量是参考剂量的124%，大大增加了放射性皮肤损伤的发生率和等级。上颈部胸锁乳突肌前出现2、3级皮肤反应的原因有衔接处的剂量重叠；笔者所在医院所用体膜的电子污染造成皮肤表面剂量提高18%～25%；上颈胸锁乳突肌前的体厚只有6～8 cm，放疗剂量按鼻咽部14～16 cm厚度计算，导致上颈胸锁乳突肌前的剂量大大超过鼻咽部剂量。在颈5椎体下缘接野时，因为散射的原因，出射方向重叠可能达到8 mm，重叠区位于下颈胸锁乳突肌后缘，这是下颈皮肤出现2、3级皮肤反应的重要原因之一，其次是体膜的电子污染提高皮肤表面剂量以及下颈部皮肤易受衣领摩擦等因素影响。照射中及时上移射野交界线是可行的办法。笔者所在医院采用3次向上移动射野的办法，即照射10次，19次，25次后均同步上移动1 cm下界，无一例病员出现3级皮肤反应。陈震章等［8］提出早期鼻咽癌常规放疗时，面颈联合缩野与下颈锁骨上单前野衔接移位方案较常规衔接方案可以明显改善衔接处剂量分布。
参 考 文 献
［1］ 冯梅,郎锦义,范子煊,等.582例鼻咽癌调强放疗5年远期疗效及预后分析［J］.中华放射肿瘤学杂志,2011,20(5):369-373.
［2］ 周彬,石梅,王建华,等.中国西北地区133例鼻咽癌调强放疗的预后分析［J］.中华放射肿瘤学杂志,2011,20(5):374-378.
［3］ 陈露斯,胡学峰.鼻咽癌常规放疗中面颈联合野的剂量分布研究［J］.国际医药卫生导报,2008,14(8):42-45.
［4］ 吴超权,钟鹤立,李先明,等.鼻咽癌放射治疗照射野最佳衔接方法的探讨［J］.中华放射肿瘤学杂志,2002,11(2):88-90.
［5］ Orbach D, Brisse. Radiation and chemotherapy combination for nasopharynged carcinoma in children: radiotherapy dose adaptation after chemotherapy response to minimizl late effects pediatr blood［J］. Cancer,2008,50:849-853.
［6］ Ozyar E, Selek U, Laskar S, et al. Treatment results of 165 pediatric patients with non-metastatic nasopharyngeal carcinoma: a Rare Cancer Network study［J］. Radiotherapy and oncology,2006,81(1):39-46.
［7］ 徐国平,沐金明,裴红蕾.鼻咽癌常规放疗中面颈联合野和下颈野衔接的探讨［J］.临床肿瘤学杂志,2008,13(12):1108-1110.
［8］ 陈震章,黄生富,翟振宇,等.早期鼻咽癌常规放疗相邻野衔接设计的剂量学研究［J］.临床肿瘤学杂志,2010,15(6):534-536.
（收稿日期：2011-12-16）
（本文编辑：王宇）