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【摘要】 目的 探讨腹腔镜结直肠手术的可行性、手术方法及临床应用价值。方法 对2005年1月~2010年11月50例行腹腔镜结直肠癌根治术患者临床资料进行回顾性分析。结果 除3例中转开腹外，其余47例均在腹腔镜下完成手术，手术时间平均145 min，术中出血量平均80 ml，术后2天恢复胃肠功能并下床活动，术后平均住院9 d，无严重并发症发生，无术后死亡病例。随访0.5～2年，无一例肿瘤复发，穿刺部位及造瘘口均无肿瘤种植。结论 腹腔镜下结直肠癌根治手术具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，安全可行。
【关键词】 腹腔镜； 结直肠肿瘤； 切除术； 治疗结果
直肠癌发生率高居消化道肿瘤的首位，手术切除是治疗直肠癌的主要手段。腹腔镜手术作为微创伤手术的出现，对外科是一大发展，也是一大挑战。它具有创伤小、恢复快、并发症少、住院时间短等优点，具有一定的吸引力。笔者所在医院2005年1月~2010年11月共施行腹腔镜结直肠癌根除术50例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 50例患者中，男32例，女18例，年龄25～85岁，平均52岁。肿瘤距肛缘5～15 cm，术前均经病理学证实，其中Dukes A期10例，B期18例，C期20例(C1期13例，C2期7例)，D期2例。病理类型：高分化腺癌11例，中低分化腺癌16例，低分化腺癌15例，未分化癌2例，黏液腺癌4例，印细胞癌1例，腺瘤癌变1例。术前常规行钡灌肠和结肠镜检查了解肿瘤大小及部位，B超及CT检查均提示肺及肝脏无转移。
1.2 手术方法 术前准备同常规开腹手术，气管内插管全麻，放置导尿管，取臀高头低截石位。气腹压力设定为12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，脐部上缘10 cm为观察孔，置入腹腔镜探查肿瘤位置及转移情况后，主操作孔位置和辅助操作孔视病变部位而定，采用4孔或5孔法。充分暴露盆腔以及Douglas窝，女性患者先缝扎子宫两角悬吊腹壁，大致了解肿瘤的位置、大小，距肿瘤上缘约10 cm的肠管用纱布条结扎。解剖肠系膜下动、静脉，清扫根部淋巴结后离断之。于根部以超声刀离断乙状结肠、直肠上段系膜，游离相应肠段，暴漏附着于表面的双侧腹下神经，沿神经表面向下分离，可避免损伤输尿管及髂血管。游离直肠下段时应以超声刀锐性分离盆腔筋膜脏壁两层之间的疏松间隙，彻底切除直肠侧韧带。分离直肠前壁时，沿Denonvilliers筋膜向下剥离，注意保护精囊腺、前列腺（男性）及阴道壁（女性），直至全周，达到全直肠系膜切除的原则。在肠吻合之前，将降结肠脾曲完全游离，使吻合后的肠管无张力。保肛手术中肿块切除与肠段吻合：于肿瘤下缘2～5 cm处用切割缝合器离断直肠，耻骨联合上切口4～5 cm，用切口保护膜保护切口，取出肿瘤及近段结肠，在肿瘤上缘10～15 cm处切断肠管，在近段结肠置入吻合器钉座后还纳腹腔，缝合切口，重建气腹，在腹腔镜直视下经肛门放入直径29～33.5 mm圆形吻合器，对合钉座完成结肠-直肠吻合。经主操作孔放入引流管，置入盆腔吻合口侧后方。行腹会阴直肠切除术者：会阴部按传统的手术方式，扩大左下腹套管孔将乙状结肠近端拖出做人工肛门，盆底腹膜不需缝合，经会阴部至盆腔引流管。术毕用蒸馏水冲洗手术区域，盆腔经氟尿嘧啶液浸泡。
2 结果
除3例中转开腹外，其余47例均在腹腔镜下完成手术，手术时间120～170 min，平均145 min；术中出血量30～110 ml，平均80 ml；术后2天恢复胃肠功能并下床活动；术后住院7~15 d，平均住院9 d，无严重并发症发生，无术后死亡病例。直肠断端下切缘距肿瘤2～3 cm，术后肠管断端病理切片无癌残留。全组术后并发排尿困难2例，保留导尿管10 d后恢复自行排尿。无切口感染，无吻合口瘘。随访0.5～2年，无一例肿瘤复发，穿刺部位及造瘘口均无肿瘤种植。
3 讨论
1991年，美国医生Jacobs等开展第1例腹腔镜结直肠肿瘤手术后［1］，1995年引进我国并开展［2］，十余年来，随着腹腔镜结直肠癌切除术的经验积累和腹腔镜器械设备的完善，腹腔镜在直结肠外科领域的应用范围不断发展和深入，使直结肠外壳在手术技术上有了里程碑式的进步。应用腹腔镜行直结肠癌根治性手术，不仅能达到与开腹手术相同的手术标准，而且多项指标显示腹腔镜下行直结肠癌根治术相对于传统开腹手术有较多优点［3］。
3.1 腹腔镜结直肠手术特点 （1）患者创伤小，出血少，胃肠功能恢复快，缩短了住院时间，为后续治疗争取了更多时间；（2）术后疼痛轻，无需止痛或减少止疼药物的用量；（3）术后美容效果好；（4）术后出血、肠粘连、切口感染等并发症较少，发生率大大降低；（5）腹腔镜可抵达小骨盆并放大局部视野，对盆腔植物神经丛的识别和保护作用更准确；（6）腹腔镜术后免疫抑制小。
3.2 腹腔镜结直肠手术适应证 目前腹腔镜直结肠癌手术适应证尚无定论，笔者认为，不必局限于早期直肠癌，进展期病变通过术前CT、MRI或B超只要排除周围组织或脏器肿瘤转移，同时能耐受全麻及腹腔镜手术者，均可行腹腔镜手术。本组仅3例（6%）转开腹手术，其肿瘤均位于直肠中低位，其中1例侵及周围脏器，1例输尿管损伤，1例肥胖症患者，手术操作困难。为了保证手术的安全性，对于肿瘤过大，肿瘤浸润小肠并形成内瘘，腹腔广泛粘连，手术困难等病例应及时中转开腹。
3.3 腹腔镜结直肠手术特点术中应重视的几个问题 （1）寻找正确的解剖平面进行解剖，手术过程必须始终保持正确的平面。（2）肠系膜下动脉的处理：从循证医学的证据上看，近年来，对直肠癌行高位结扎并没有明显延长术后存活率，因此学者们对高位结扎肠系膜下动脉的做法提出质疑［4］。本组根据肿瘤早晚决定肠系膜下动脉结扎高度。（3）淋巴结的清扫：在临床上，直肠癌的局部淋巴结转移主要集中于3个区域，包括直肠肿瘤周围2 cm区域、直肠上动脉分叉处及肠系膜下动脉根部，低位直肠癌应积极行侧方淋巴结清扫术。（4）术式选择：以肿瘤切除后远端直肠长度等决定。对于分化良好的低度恶性肿瘤，肿瘤占直肠小于1/2周，Dukes A或B期癌，在不牵拉肠管的情况下切除2～3 cm；而对于中高度恶性肿瘤，肿瘤大于1/2周，Dukes C期癌，应切除5 cm。切除后肛提肌上方直肠残留在2 cm以上者，选作Dixon术，并保证吻合口良好，无癌残留，无张力，无扭转。本组行此术式14例，恢复良好，剩余患者选择Miles术。
腹腔镜技术无论从技术操作上还是从肿瘤根治原则上都适用于结直肠外科领域，并具有广阔的应用前景。但是，要完成好腹腔镜下的结直肠手术，具有丰富的肛肠外科基础知识，术中注意预防出血和严格的无瘤技术原则是开展好腹腔镜结直肠外科技术的关键。
参考文献
［1］ 郑民华,蔡景理,陆爱国，等.腹腔镜手术治疗结肠癌安全性的临床研究.外科理论与实践,2003,8(5):361-364.
［2］ 周总光.重视结肠癌腹腔镜外科治疗的基本原则.中国普外基础与临床杂志,2004,11(3):197-198.
［3］ 邱昌福.腹腔镜直肠癌根治术40例.现代中西医结合杂志,2009,18(33):4079-4080.
［4］ 李刚,冯立民,杨世春,等.腹腔镜直肠癌手术的应用体会.腹腔镜外科杂志,2009,14(10):739-741.
（收稿日期：2010-12-16）
（本文编辑：郎威）
【关键词】 腹腔镜； 结直肠肿瘤； 切除术； 治疗结果
直肠癌发生率高居消化道肿瘤的首位，手术切除是治疗直肠癌的主要手段。腹腔镜手术作为微创伤手术的出现，对外科是一大发展，也是一大挑战。它具有创伤小、恢复快、并发症少、住院时间短等优点，具有一定的吸引力。笔者所在医院2005年1月~2010年11月共施行腹腔镜结直肠癌根除术50例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 50例患者中，男32例，女18例，年龄25～85岁，平均52岁。肿瘤距肛缘5～15 cm，术前均经病理学证实，其中Dukes A期10例，B期18例，C期20例(C1期13例，C2期7例)，D期2例。病理类型：高分化腺癌11例，中低分化腺癌16例，低分化腺癌15例，未分化癌2例，黏液腺癌4例，印细胞癌1例，腺瘤癌变1例。术前常规行钡灌肠和结肠镜检查了解肿瘤大小及部位，B超及CT检查均提示肺及肝脏无转移。
1.2 手术方法 术前准备同常规开腹手术，气管内插管全麻，放置导尿管，取臀高头低截石位。气腹压力设定为12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，脐部上缘10 cm为观察孔，置入腹腔镜探查肿瘤位置及转移情况后，主操作孔位置和辅助操作孔视病变部位而定，采用4孔或5孔法。充分暴露盆腔以及Douglas窝，女性患者先缝扎子宫两角悬吊腹壁，大致了解肿瘤的位置、大小，距肿瘤上缘约10 cm的肠管用纱布条结扎。解剖肠系膜下动、静脉，清扫根部淋巴结后离断之。于根部以超声刀离断乙状结肠、直肠上段系膜，游离相应肠段，暴漏附着于表面的双侧腹下神经，沿神经表面向下分离，可避免损伤输尿管及髂血管。游离直肠下段时应以超声刀锐性分离盆腔筋膜脏壁两层之间的疏松间隙，彻底切除直肠侧韧带。分离直肠前壁时，沿Denonvilliers筋膜向下剥离，注意保护精囊腺、前列腺（男性）及阴道壁（女性），直至全周，达到全直肠系膜切除的原则。在肠吻合之前，将降结肠脾曲完全游离，使吻合后的肠管无张力。保肛手术中肿块切除与肠段吻合：于肿瘤下缘2～5 cm处用切割缝合器离断直肠，耻骨联合上切口4～5 cm，用切口保护膜保护切口，取出肿瘤及近段结肠，在肿瘤上缘10～15 cm处切断肠管，在近段结肠置入吻合器钉座后还纳腹腔，缝合切口，重建气腹，在腹腔镜直视下经肛门放入直径29～33.5 mm圆形吻合器，对合钉座完成结肠-直肠吻合。经主操作孔放入引流管，置入盆腔吻合口侧后方。行腹会阴直肠切除术者：会阴部按传统的手术方式，扩大左下腹套管孔将乙状结肠近端拖出做人工肛门，盆底腹膜不需缝合，经会阴部至盆腔引流管。术毕用蒸馏水冲洗手术区域，盆腔经氟尿嘧啶液浸泡。
2 结果
除3例中转开腹外，其余47例均在腹腔镜下完成手术，手术时间120～170 min，平均145 min；术中出血量30～110 ml，平均80 ml；术后2天恢复胃肠功能并下床活动；术后住院7~15 d，平均住院9 d，无严重并发症发生，无术后死亡病例。直肠断端下切缘距肿瘤2～3 cm，术后肠管断端病理切片无癌残留。全组术后并发排尿困难2例，保留导尿管10 d后恢复自行排尿。无切口感染，无吻合口瘘。随访0.5～2年，无一例肿瘤复发，穿刺部位及造瘘口均无肿瘤种植。
3 讨论
1991年，美国医生Jacobs等开展第1例腹腔镜结直肠肿瘤手术后［1］，1995年引进我国并开展［2］，十余年来，随着腹腔镜结直肠癌切除术的经验积累和腹腔镜器械设备的完善，腹腔镜在直结肠外科领域的应用范围不断发展和深入，使直结肠外壳在手术技术上有了里程碑式的进步。应用腹腔镜行直结肠癌根治性手术，不仅能达到与开腹手术相同的手术标准，而且多项指标显示腹腔镜下行直结肠癌根治术相对于传统开腹手术有较多优点［3］。
3.1 腹腔镜结直肠手术特点 （1）患者创伤小，出血少，胃肠功能恢复快，缩短了住院时间，为后续治疗争取了更多时间；（2）术后疼痛轻，无需止痛或减少止疼药物的用量；（3）术后美容效果好；（4）术后出血、肠粘连、切口感染等并发症较少，发生率大大降低；（5）腹腔镜可抵达小骨盆并放大局部视野，对盆腔植物神经丛的识别和保护作用更准确；（6）腹腔镜术后免疫抑制小。
3.2 腹腔镜结直肠手术适应证 目前腹腔镜直结肠癌手术适应证尚无定论，笔者认为，不必局限于早期直肠癌，进展期病变通过术前CT、MRI或B超只要排除周围组织或脏器肿瘤转移，同时能耐受全麻及腹腔镜手术者，均可行腹腔镜手术。本组仅3例（6%）转开腹手术，其肿瘤均位于直肠中低位，其中1例侵及周围脏器，1例输尿管损伤，1例肥胖症患者，手术操作困难。为了保证手术的安全性，对于肿瘤过大，肿瘤浸润小肠并形成内瘘，腹腔广泛粘连，手术困难等病例应及时中转开腹。
3.3 腹腔镜结直肠手术特点术中应重视的几个问题 （1）寻找正确的解剖平面进行解剖，手术过程必须始终保持正确的平面。（2）肠系膜下动脉的处理：从循证医学的证据上看，近年来，对直肠癌行高位结扎并没有明显延长术后存活率，因此学者们对高位结扎肠系膜下动脉的做法提出质疑［4］。本组根据肿瘤早晚决定肠系膜下动脉结扎高度。（3）淋巴结的清扫：在临床上，直肠癌的局部淋巴结转移主要集中于3个区域，包括直肠肿瘤周围2 cm区域、直肠上动脉分叉处及肠系膜下动脉根部，低位直肠癌应积极行侧方淋巴结清扫术。（4）术式选择：以肿瘤切除后远端直肠长度等决定。对于分化良好的低度恶性肿瘤，肿瘤占直肠小于1/2周，Dukes A或B期癌，在不牵拉肠管的情况下切除2～3 cm；而对于中高度恶性肿瘤，肿瘤大于1/2周，Dukes C期癌，应切除5 cm。切除后肛提肌上方直肠残留在2 cm以上者，选作Dixon术，并保证吻合口良好，无癌残留，无张力，无扭转。本组行此术式14例，恢复良好，剩余患者选择Miles术。
腹腔镜技术无论从技术操作上还是从肿瘤根治原则上都适用于结直肠外科领域，并具有广阔的应用前景。但是，要完成好腹腔镜下的结直肠手术，具有丰富的肛肠外科基础知识，术中注意预防出血和严格的无瘤技术原则是开展好腹腔镜结直肠外科技术的关键。
参考文献
［1］ 郑民华,蔡景理,陆爱国，等.腹腔镜手术治疗结肠癌安全性的临床研究.外科理论与实践,2003,8(5):361-364.
［2］ 周总光.重视结肠癌腹腔镜外科治疗的基本原则.中国普外基础与临床杂志,2004,11(3):197-198.
［3］ 邱昌福.腹腔镜直肠癌根治术40例.现代中西医结合杂志,2009,18(33):4079-4080.
［4］ 李刚,冯立民,杨世春,等.腹腔镜直肠癌手术的应用体会.腹腔镜外科杂志,2009,14(10):739-741.
（收稿日期：2010-12-16）
（本文编辑：郎威）